Писец... т.е. парацентез при остром приступе глаукомы.

[opto_dive]

Сообщение от Ophthalmist

...не нужно сантиметр иглы вставлять в камеру, достаточно 1 миллиметра...

Серьезно? Там доли миллиметра между радужкой и роговицей.
С какой стороны будете делать вход иглы на картинке ниже или на второй? И заметьте, это не такая картинка как в цитате книги выше.
Я думаю, что вероятность входа иглы без осложнений в глазу с острым приступом и отечной роговицей без проблем близка к нулю. Потому что отек роговицы будет при очень высоком давлении и/или длительном процессе, разграничить давность очень проблемно. И если пациент пару недель назад и т.д. бывал у врача, что там ему назначалось (не важно что) - лезть с иглой может только камикадзе.

Это вариант там где нет лазера на 100км, вот Вы приехали в приполярную экспедицию, а там забрел из тайги геолог... и еще полгода к врачу не пойдет. Да, под письменное информированное согласие. А слова про манипуляции и пользу - это для вскрытия ячменей (и то опасно).
Хотя помниться героев всегда чтили.

[Ophthalmist]

Павел, а вот для этого уже дана голова на плечах. Если камера 2-3 ст. измельчения (как на цветном фото выше и мельче) - туда действительно опасно лезть иглой. А приступы бывают разные, и большое количество случаев с камерой, подходящей для парацентеза.

По технике - рекомендуют входить иглой как на 6 или 12 ч. (по какой-то причине считают шанс травмировать хрусталик меньшим), так и на 9 или 3 ч. (удобнее).
Даже если на манипуляцию в камере нет места (периферический иридокорнеальный контакт не позволяет ввести иглу сбоку) - поможет старая добрая центральная компрессия роговицы, это даст время и простор для манипуляции, отодвинув временно всю диафрагму назад и углубив на время камеру.

Я думаю, что вероятность входа иглы без осложнений в глазу с острым приступом и отечной роговицей без проблем близка к нулю.

Ну видите, Вы думаете одно, люди пишут другое. Бывает.
А по поводу картинки - первая приведена вообще из операционной, она немножко не в тему) Парацентез иглой при мелких камерах - часто единственный выход во время операций, ничего, работает лучше, чем с ножами. И чего чего, а пояться вставления радужки в отверстие от иглы 26G или 30G или гифемы из-за единичного задевания радужки - я бы не стал. Сильно много туч, коллеги

[ainakoz]

Всем привет! Не ну а почему только парацентез? Давайте в витреальную полость инсулиновую иглу вставим, тоже давление снизится, особенно если торчать её оставить. ))))

Опорожнение передней камеры может привести к ещё большему блоку засчёт смещения иридохрусталиковой диафрагмы вперед. Плюс усиление воспаления которое всегда присутствует и играет немаловажную роль в патогенезе острого приступа.

Предлагаю не прибегать к перфоративным вмешательствам в орган зрения в поликлинике. Давайте оставим это хирургам. Азопт с пилокарпином в глаз + диакарб внутрь и ФЭК на следующий день по экстренности - вполне себе рабочая методика. И никаких лазеров не надо.

[Ophthalmist]

Ну да. И всё это в провинциальном кабинете. Шик Зачем умозрительно предполагать, если всё описано до нас? Это я про смещение комплекса вперёд и усугубление блока.

[ainakoz]

А почему умозрительно? Вы просто возьмите в операционной на ФЭК острый приступ в ходу и выполните первый парацентез. И посмотрите что из этого получится. Я пробовал. Нихрена хорошего. все вперёд влипает и все. Проходили мы это уже.

[Ophthalmist]

Если камера мелкая - этот метод не пройдёт. Если есть место в камере для иглы - пускай хоть три раза сдвигается - ничего страшного не произойдёт. Второе важное условие - послушность пациента. Если с ним будут проблемы - конечно ничего в глаз совать не надо. И приступы разные бывают, бывают приступы других (вторичных) офтальмогипертензий - там тоже метод полезен. Лучше иглой 30g.

[opto_dive]

А бывает реальная первичная закрытоугольная глаукома без мелкой камеры?
А при приступах вторичной глаукомы - надо оперировать, если сбросить ВГД, он еще месяц не будет делать. Комплаенс - к срочной операции снизим. И хирурги посмотрят ВГД нормальное тоже могут сказать (не всегда), что делать не надо ("глаз же все равно не видит").
Или эти обсуждения для молодых врачей, которые в книге прочитают - можно делать и сделают? К чему - да, иглой снизить ВГД можно. В лучшем случае без осложнений и с теоретической выгодой в меньшей потери нерв.волокн (что еще доказать надо, т.е. резкие перепады - тоже губительны для слабого ДЗН).
Глаукома - очень редко экстренное заболевание и мягко говоря не нуждается в героизме. Просто тактика должна быть правильной при обследовании и наблюдении.
А делать вид, что вчера все было хорошо, а сегодня у Вас острый приступ и Вам сделаю парацентез... так и рождаются слухи: "сделали, потом глаз ослеп".

[Ophthalmist]

Да я вот сам задумался - бывают ли. Это у азиатов и в России чаще мелкие камеры при приступах. А в Африке даже открытоугольная глаукома болит (приступы при вгд 40-50). Парадоксально, кстати. Тем не менее, с иглой 29-30g это осуществимо при ЗУГ приступе, это описано в литературе, и не мало. Если руки растут нормально, если пациент не тревожный, и если ситуация требует - то это возможно, просто плюс один метод в копилку альтернатив любого офтальмолога. Я ж не настаиваю. Понятно, что доверять это кому попало (косолапому, новичку, нерасторопному, и т.п.) - не надо.

[k600pp]

Сообщение от ainakoz

Предлагаю не прибегать к перфоративным вмешательствам в орган зрения в поликлинике. Давайте оставим это хирургам. Азопт с пилокарпином в глаз + диакарб внутрь и ФЭК на следующий день по экстренности - вполне себе рабочая методика. И никаких лазеров не надо.

У вас в 100% получается ФЭМом решить вопрос? Сколько я не сталкивался с острым приступом ЗУГ на фоне набухния хрусталика и смещеня иридо-хруст диафрагмы вперед, ни разу не получалось закончить ФЭМом. Обычно на стадии капсулорексиса осозновал, что связок уже нет, все держится на честном слове, и все заканчивалось ИЭК.

[Ophthalmist]

Странно.. сталкивался с несколькими острыми приступами из-за набухших хрусталиков - со связками проблем не было.. да и с чего бы?

[k600pp]

Да я вот тоже не пойму с чего бы. На моей практике из 6 только 1 фэм, остальные иэк, при чем у 2 даже петлей заходить не пришлось, при надавливании на нижнюю губу петлей, после разреза, они сами выходили. Не понятно как они там держались. При чем на щелевке до операции такого явного подвывиха не видно.

[opto_dive]

k600pp, какое давление преимущественно было перед операцией (в среднем), какое лечение было медикаментозное, какой вид анестезии и кто предварительно направлял таких пациентов к Вам? Вы сами с этими пациентами беседовали перед операцией или как часто это бывает, видели пациентов впервые уже на операционном столе...

[k600pp]

Сообщение от opto_dive

k600pp, какое давление преимущественно было перед операцией (в среднем), какое лечение было медикаментозное, какой вид анестезии и кто предварительно направлял таких пациентов к Вам? Вы сами с этими пациентами беседовали перед операцией или как часто это бывает, видели пациентов впервые уже на операционном столе...

Не меньше 40 точно (по Маклакову), конкретно по цифрам не вспомню. У разных пациентов лечение было разное. Не всегда те препараты которые были нужны, были в отделении и не все пациенты могли купить препараты которых не было. Некоторые приходили со своими, назначенными врачами поликлиник препаратами. Но вообщем лечение сводилось к гипотензивной терапии (ингибиторами карбоангидразы + бета блокаторами)+ пилокарпин (если видел что зрачок начал реагировать на сужение менял на фотил форте) + диакарб. На следующий день хирургия. Один поступил на дежурство в субботу, на лечении оставили до понедельника по рекомендации зав отделением. Анестезия местная (субтеноново лидокаин)+ в/в баралгин. Пациентам с выраженным болевым синдромом (был 1) выполнял до операции крылонебную блокаду.
Либо самотеком в стационар, либо врач в поликлинике по месту жительства. Беседовал с пациентами сам.

[opto_dive]

Если больше 40 по Маклакову после такой терапии то оперировать надо сперва глаукому. Вполне допускаю вариант пробной иридотомии (лазером), желательно реально периферической. А не как порой бывает смотришь - а там в проекции хрусталика.

Делать ФЭК после закапывания М-холиномиметиков (острый приступ факогенной глаукомы не исправит, имхо) не самый разумный ход. Если время есть - делаем ЛИЭ, гониопластику, терапия препаратами. Если нет - любой вариант операции, вплоть до сочетания с частичной задней закрытой витрэктомией предварительно. Исход - по ситуации.

[k600pp]

Не знаю об одном и том же мы говорим состоянии глаза или нет, но я не представляю (хотя старшие коллеги пробовали, и пришли к выводу что в данном случае не эффективно), как в данном случае может помочь колобома периферическая. По кругу корень радужки прижат к эндотелию, в центре щелевидная камера. Роговица в некоторых случаях была отечной. Даже наличие колобомы, не устраняет главной причины высокого ВГД. Кстати по этой же причине не эффективны и другие антиглаукоматозные операции. М- холиномиметики, при относительно широком зрачке, а также при не затянувшимся приступе глаукомы, иногда значительно снижают ВГД, открыв путь оттока хотя бы в одном секторе.
С частичной витрэктомией тоже пробовали, у нас результаты не однозначные были.