Мальчик 14 лет, две недели лихорадит

[Pykaso]

Уважаемые коллеги, прошу совета. Мальчик 14 лет, фебрильно лихорадит с 18.03, ежедневные подьемы температуры ближе к вечеру. Беспокоит небольшая вялость, слабость при повышении температуры, но в периоды снижения самочувствие неплохое. Также есть жалобы на незначительную головную боль в височной области, светобоязни, рвоты нет. Головная боль к вечеру беспокоит уже в течении года. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Обращает внимание выраженные проявления акне вульгарис с вторичным инфицированием, лечился у дерматолога, принимал в течении месяца юнидокс солютаб, обострение сыпи продолжается в течении месяца. Обратил внимание на несколько увеличенные подмышечные лимфоузлы, хотя и безболезненные, эластичные, не спаяны. По данным узи в подмышечной области лимфоузлы пониженной эхогенности справа размером 21х11, 17х10 и 15х9мм, слева-33х14,16х11,18х12мм. В надключичной области увеличенные л.узлы 19х11, слева 17х8 мм. Остальные группы лимфоузлов пальпаторно не увеличены.Провели обследование: рентген легких, придаточных пазух-без патологии. Осмотрен лор-врачом-здоров. Невролог пишит ВСД и назначает КТ головного мозга, также без патологии. В общем анализе крови лейкоцитоз от 19тыс до 26 тыс, п/я=4%, с/я=75%, лимфоциты=17%, Соэ=25мм/час, причем лейкоцитоз увеличился в течении недели, все это время мальчик получал цефтриаксон в/м. Прокальцитонин=0,02нг/мл. Общий анализ мочи и посев мочи без патологии. В б/х анализе крови СРБ 34мг/л, КФК увеличен до 564 ед/л(норма до 225 ед/л), КФК-МБ=13,8 ед/л(норма), Алт,Аст, ЛДГ-в норме, РФ-отрицат. УЗИ органов брюшной полости, почек: застойные явления в желчном пузыре и умеренно выраженные изменения синусов обеих почек. Размеры печени и селезенки в норме. Анализ крови на вич, гепатиты, сифилис отрицат;, вирусы герпеса 1,2 типов, СМV и EBV - носительство. ЭКГ: Синусовая тахикардия ЧСС=94/мин, вертикальное направление ЭОС. Посев крови на стерильность роста не дал. В плане обследования ЭХО-КГ.
Вот пока такие результаты. Не могу понять что с ребенком. Аутоиммунный процесс? Что подскажите в плане обследования или дифф.диагноза.

[SergDoc]

будет лучше, если вы доложите пациента по форме, менее сумбурно

анамнез, первые симптомы, динамика симптомов, дата поступления в стационар, физикальный осмотр при поступлении подробно, последовательность сдачи анализов и назначенной терапии, эффект от терапии, физикальный осмотр сейчас подробно и тд

кто вы в этой истории?

есть ли в анамнезе ангины/рожи? есть ли в семье аутоиммунная патология?

диарея? сыпи? другие симптомы?

ЗЫ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] определяется как лихорадка выше 38,3 более 3 недель. пока ребенок до нее недотягивает, и это может быть банальный мононуклеоз

[dr.Ira]

Сообщение от Pykaso

Что подскажите в плане обследования или дифф.диагноза.

Мазок крови. И побыстрее.

[Pykaso]

брали мазок крови на малярию, а ещё что? может у него субсепсис фисслера-фанкони?

[dr.Ira]

Сообщение от Pykaso

брали мазок крови на малярию, а ещё что?

При чем тут малярия? По Вашему описанию надо исключать malignancy.

[Pykaso]

понятно. сегодняшний анализ крови Лейкоциты=26,4тыс, эозин=1%, п/я=4%, с/я=82%, лимфоциты=10%, моноциты=3%. Соэ=28мм/час.
попозже сделаю печатную выписку.

[dr.Ira]

А гемоглобин?

[Pykaso]

гемоглобин=123г/л, Тромбоциты=347тыс, эрит-ты=3,71

[eduardshraibman]

Сообщение от Pykaso

...... В надключичной области увеличенные л.узлы 19х11, слева 17х8 мм. Остальные группы лимфоузлов пальпаторно не увеличены..... Что подскажите в плане обследования или дифф.диагноза.

в моем понимании увеличение надключичных л/у- надо исключать онкологию(гематолог? онколог?)

[eduardshraibman]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
The majority of patients presenting with peripheral lymphadenopathy have easily identifiable causes that are benign or self-limited. Among primary care patients presenting with lymphadenopathy, the prevalence of malignancy has been estimated to be as low as 1.1 percent. The critical challenge for the primary care physician is to identify which cases are secondary to malignancies or other serious conditions. Key risk factors for malignancy include older age, firm, fixed nodal character, duration of greater than two weeks, and supraclavicular location....

[Pykaso]

Спасибо большое!!! в понедельник, во вторник направлю к онкологу в балашиху, хотели это сделать ещё в четверг, но ребенок подхватил кишечную инфекцию. С кем консультировался из местных спецов ставят генерализованную вирусно-бактериальную инфекцию.

[dr.Ira]

Сообщение от Pykaso

С кем консультировался из местных спецов ставят генерализованную вирусно-бактериальную инфекцию.

О господи!!!!
Вы бы у них поинтересовались, как этот "диагноз" шифруется в МКБ 10, и с чего вдруг у ранее здорового 14-летнего ребенка развилась генерализованная инфекция?
Удачи Вам, коллега!

[Pykaso]

Выписной эпикриз
Пациент 19.05.2000 года рождения. Находится в педиатрическом отделении с 20.03.2015

Диагноз: Лихорадка неясного генеза. Угревая болезнь. Неспецифический язвенный колит? Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу.
Жалобы на подъем температуры до 39.0 с 18.03.15. Из анамнеза известно, что мальчик наблюдается у невролога, кардиолога с диагнозом ВСД по гипотоническому типу. Вертебро-базиллярная недостаточность. С июля 2014 года отмечают повышение температуры до 37.2 к вечеру, периодически головную боль в висках. Также лечится у дерматолога с диагнозом акне вульгарис средней степени. В течении месяца перед поступлением в отделение принимал юнидокс солютаб.
При поступлении: Температура =36,8 град. ЧСС=100уд/мин., АД=105/65 мм.рт.ст. состояние средней тяжести. Самочувствие хорошее. Жалобы на небольшую слабость и головную боль в височной области. Кожные покровы обычной окраски с выраженными распространенными проявлениями угревой сыпи на лице и спине, сыпь представлена папулами, пустулами, отмечается геморрагическое и гнойное отделяемое. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, немного болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Периферические лимфоузлы единичные, обычных размеров(0,5 -1,0 см) эластичные, б/болезненные. В подмышечной области определяются увеличенные л.узлы до 2,5 см, эластичные, безболезненные. Стул оформленный. Диурез не нарушен. Моча светлая.

В ОТДЕЛЕНИИ ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
дата Hb эритр тромбц лейк эоз пал сегм лимф мон СОЭ
21.03 133 4,54 367 19,7 3 0 77 16 4 30
26.03 121 4,13 354 19,4 1 4 75 17 3
27.03 137 5,29 357 26,3 1 4 75 17 3 25
30.03 123 3,71 347 26,4 1 4 82 10 3 28
31.03 136 4,7 300 22,8 0 7 84 8 1 13
01.04 115 4,7 364 23 0 7 86 6 1 35
03.04 109 3,78 217 14,5 3 4 72 18 5 24
06.04 90 3,62 622 19,8 1 1 72 23 3 14

• БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ(21.03): АСТ= 29,6 Е/л, АЛТ=5,2 Е/л, мочевина = 4,1 ммоль/л; креатинин= 83,1 ммоль/л; Общий белок=78 г/л, общий билирубин=6,15 мкмоль/л. Калий=4,31ммоль/л. натрий=141,5 ммоль/л., Железо=9,0 мкмоль/л, СРБ=34,62 мг/л.
• (26.03.15): КФК=564 ед/л, КФК-МБ=13,8 ед/л, ЛДГ=221 ед/л, СРБ=27,98 мг/л, РФ, АСЛ-О – отрицат.
• (31.03.15): АЛТ=17,4 ед/л, АСТ=36,6 ед/л, ЛДГ=147 ед/л, ЩФ=211 ед/л, мочевина = 4,68 ммоль/л; креатинин= 64,7 ммоль/л; Общий белок=71,4 г/л, общий билирубин=8,8 мкмоль/л. КФК=427 ед/л, КФК-МБ=23,1 ед/л, ЛДГ=147 ед/л, ГГТ= 19,9 ед/л, Мочевая кислота=119 мкмоль/л, Кальций=2,19 ммоль/л, натрий=146,7 ммоль/л, Калий=4,37 ммоль/л, СРБ, РФ, АСЛ-О – отрицат.
• (06.04): Мочевина=4,2ммоль/л., Креатинин=59,5 мкмоль/л,, АСТ=15,8 ед/л, АЛТ=13,5 ед/л КФК=22 ед/л., Глюкоза=4,2 ммоль/л
• ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ(21,03.15): прозр., относительная плотн.-1030, реакция-кислая, белок- abs, глюкоза- abs, лейкоциты-4-5 в п/р,эрит-ты=0-1 в п.зр,. эпителий плоский-0-1 в п/зр.
• (02.04.15): прозр., относительная плотн.-1015, реакция-кислая, белок- 0,06г/л, глюкоза- abs, лейкоциты-7-8 в п/р, эрит-ты= 3-5 в п.зр, эпителий плоский-0-1 в п/зр. цилиндры гиалиновые=3-4 в п.зр.
• Тест на прокальцитонин (24.03)=0,02 нг/мл: (02.04)=0,1нг/мл.
• IgG, IgM к Вирусу простого герпеса человека 1,2 типа – не обнаружены. Цитомегаловирусная инфекция: IgG =1/200, IgM – не обнаружены.; Вирус Эпштейна-Барр: IgG к раннему АГ – не обнаружены., IgM к капсидному антигену- не обнаружены, IgG к капсидному антигену – обнаружены.
• Ат/АГ –ВИЧ1,2, HBS-ag, анти-HCV сумм.- не обнаружены.
• РПГА с сальмонеллезным, иерсиниозным диагностикумом – отрицательная.
• Посев крови на стерильность: посев роста не дал.
• Посев мочи на стерильность: посев роста не дал.
• Мазок из зева на флору: Str.pneumoniae, чувствительный к азитромицину, амоксициллину, линкомицину.
• Мазок из содержимого пустул: St.aureus, чувствительный к ванкомицину, линезолиду, рифампицину, нитрофурантоину, устойчивый к бензилпенициллину, оксациллину, гентамицину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, эритромицину.
• ЭКГ(01.04.15): Ритм синусовый.. ЧСС=70/мин. нормальное направление ЭОС.
• ЭХО-КГ(02.04): Полости сердца не расширены, сократимость миокарда высокая. Перикард, крупные сосуды без особенностей. Работа клапанного аппарата без особенностей.
• УЗИ щитовидной железы: без патологии.
• УЗИ органов брюшной полости(23.03.15): реактивные изменения поджелудочной железы. Умеренно выраженные изменения синусов обеих почек. Застойные явления в желчном пузыре.
• (01.04.15): свободной жидкости в брюшной полости нет.
• УЗИ подмышечных лимфоузлов: в подмышечной области с обеих сторон определяются увеличенные, пониженной эхогенности л/узлы: справа: 21х11мм, 17х10мм, 15х9мм: слева- 33х14мм, 16х11, 18х12. В надключичных областях с обеих сторон увеличенные, пониженной эхогенности л/узлы: справа 19 х11мм, слева 17 х 18мм.
• СКТ головного мозга, органов брюшной полости – без патологических изменений.
• Рентгенография органов грудной клетки, околоносовых пазух – без патологии.
• Консультация окулиста: без патологии.
• Консультация кардиолога: токсическая кардиопатия.
• Консультация невролога: Вегето-сосудистая дистония. Аутоиммунный процесс?
• Консультация лор-врача: здоров.
• Консультация хирурга: на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию не выявлено.
• Консультация дерматолога: множественная распространенная пиодермия. Акне вульгарис.
• Консультация педиатра МОНИКИ(31.03.15) : генерализованная вирусно-бактериальная хламидийная инфекция. Пиодермия. Лимфаденит. Токсическая кардиопатия(бактериальный эндокардит?)
• Консультация дерматолога МОНИКИ(08.04.15): Угревая болезнь. Болезнь Крона? Неспецифический язвенный колит? Рекомендовано: колоноскопия, ирригоскопия, к лечению добавить роаккутан.

За время нахождения в отделении у мальчика отмечаются ежедневные подьемы температуры в основном в вечернее время с ознобом и последующим снижением температуры с выраженным потоотделением. Самочувствие при этом не страдает, аппетит сохранен, отмечается умеренная вялость и слабость в основном при подъеме температуры. С 23.03 по 30.03 проводилась а/б терапия цефтриаксоном в дозе 1 г х2р/д в/м. С 02.04 по настоящее время вводится Меронем в/в капельно. С 03.04 в течении 3-х дней вводился иммуноглобулин человеческий и с 04.04 по 06.04 отмечено снижение температуры до нормальных значений, улучшения самочувствия. В настоящий момент сохраняется субфебрильная лихорадка 37,3-37,7 град. АД=95/65 мм.рт.ст. Чсс=100уд/мин.

[Pykaso]

вот такая у него спина

[SaraV]

Картинка впечатлила и сподвигнула на поиск в эту сторону:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - там про фулминантные акне как системное заболевание.
И сюда:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (не могу скопировать абзац про акнеиформные высыпания, индуцированные приемом антибиотиков, в т.ч. доксициклином.
Хотя о биопсии лимфоузла я бы мысли не отбрасывала.