Аппарат для оценки сатурации венозной крови

[Moskvicheva]

Пишем работу по оценке SvО2 и крови из центральной вены у больных с шоком. Какой прибор используется в ваших отделениях для постоянного контроля? Довольны ли вы его работой?
Спасибо за ваши ответы.

Для определения сатурации в центральной вене (ScvO2) берем кровь из центрального катетера и выполняем анализ на газоанализаторе. Сван-Ганц ставим достаточно редко - только у больных со сниженным сердечным выбросом, когда требуется крайне деликатное волемическое возмещение. Рутинно при сепсисе или ОРДС - не ставим.

Для мониторинга сатурации в яремной вене (работаю в нейрохирургическом ОРИТ) используем у некоторых больных такой девайс:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Данным доверяем, но с осторожностью. В большинстве случаев, полученные результаты соответствуют клинике.

А каков предмет исследования, если не секрет ?

[Moskvicheva]

Спасибо большое, за ответ и интерес. Суть работы в том, что бы оценить показатели сатурации артериальной и венозной крови (смешанной и центральной), в сочетании с определением СВ. Постараться проследить значения и корреляцию этих показателей при различных видах шока и его "пограничных" формах.
Особо интересно проанализировать различия между ScvO2 и SvO2.
Пока мы можем мерять сатурацию только дискретно с помощью газоанализатора, однако рассматривается о вопрос о покупке систем мониторинга и фиброоптических катетеров для постояной регистрации. Тот пример который Вы используете, тоже нами рассматривается. Еще раз спасибо.

Друзья мои, на эту тему написаны тонны литературы. Откройте любой англоязычный учебник по интенсивной терапии и все перечисленные позиции изложены там на уровне базсных концепций. Не знаю, что еще можно нового придумать в рамках этой темы ..

[Extr]

Сообщение от zubarew

Не знаю, что еще можно нового придумать в рамках этой темы ..

Да вот я тоже подумал...

Хотя просто воспроизвести ради методики тоже полезно.

[Moskvicheva]

Сообщение от zubarew

Друзья мои, на эту тему написаны тонны литературы. Откройте любой англоязычный учебник по интенсивной терапии и все перечисленные позиции изложены там на уровне базсных концепций. Не знаю, что еще можно нового придумать в рамках этой темы ..

Уважаемый Доктор. Речь не идет о написании диссертации, это всего лишь студенческая работа. Не стоИт задач изобрести велосипед. Кстати, несмотря на то что, как Вы говорите: "написанны тонны литературы", в РФ данная методика, несмотря на важность, широко не распространена. Не так много больниц, где берут смешанную венозную и даже просто центральную венозную кровь для определения сатурации. В Москве таких просто единицы, не знаю как на Урале. А то, что проблем с литературными источниками нет, абсолютная Ваша правда.
Вам приходилось когда-нибудь использовать фиброоптические катетеры? Ваше мнение, насколько их сложнее устанавливать в ЛА, по сравнению с обычными Сван-Гансами? Тот доктор, который к нам приезжает на катетеризацию, с его слов, в глаза их не видел, а мы и подавно.
Спасибо за Ваши ответы.

[DmitryTro]

Сообщение от Moskvicheva

...насколько их сложнее устанавливать в ЛА, по сравнению с обычными Сван-Гансами?

Техника установки катетера ничем не отличается, если в наличии все необходимые компоненты (не забыли купить соответствующие интродьюсеры, определились с типом катетера, предпочитаю яремный доступ - сигнал четче).
Не совсем представляю себе роль студента в процессе установки и эксплуатации катетера - это должен выполнять сертифицированный специалист (если только рядом постоять).
Другое дело - дать студенту возможность приобщиться к работе с полученными данными, ведению базы данных, основам статистических методов - это действительно просто здорово.
Только... на выживаемость никак не влияет

[Moskvicheva]

Сообщение от DmitryTro

Техника установки катетера ничем не отличается, если в наличии все необходимые компоненты (не забыли купить соответствующие интродьюсеры, определились с типом катетера, предпочитаю яремный доступ - сигнал четче).
Не совсем представляю себе роль студента в процессе установки и эксплуатации катетера - это должен выполнять сертифицированный специалист (если только рядом постоять).
Другое дело - дать студенту возможность приобщиться к работе с полученными данными, ведению базы данных, основам статистических методов - это действительно просто здорово.
Только... на выживаемость никак не влияет

Спасибо за ответ. Конечно наша роль только в обобощении данных, написании литературного обзора и тд. Все остальное делают доктора. Рядом постоять, тоже интересно.
Вы меня расстроили, что нет данных о влиянии на прогноз определения этого параметра (венозной сатурации). Это действительно так?

[DmitryTro]

Сообщение от Moskvicheva

...нет данных о влиянии на прогноз определения этого параметра (венозной сатурации). Это действительно так?

Если бы действительно были серьезные данные об этом параметре, то сайты производителя просто ломились бы от ссылок и анимированного флэша, параметр вошел бы во все руководства и стал бы обязателен для применения...

Уважаемый DmitryTro, Вы не совсем правы. Рекомендации по контролю венозной сатурации для оценки уровня доставки и потребления кислорода все еще включены в большинство учебников по интенсивной терапии и многие гайдлайнс. В качестве примера - известный Вам гайд Survivng Sepsis Campaign 2008 года.

Я извиняюсь, я опять с гайдлайнс Простите за "чрезвычайные доказательства", надеюсь Вы не обидетесь ?

Определение венозной сатурации в гайде SSC 2008 рекомендуется в качетве одного из ключевых параметров для early-goal directed resuscitation

During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion should include all of the following as one part of a treatment protocol:

Central venous pressure 8–12 mm Hg
Mean arterial pressure (MAP) >65 mm Hg
Urine output >0.5 mL·kg^-1·hr ^-1
Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygen saturation >70% or >65%, respectively

(grade 1C)

...

Recently published observational studies have demonstrated an association between good clinical outcome in septic shock and MAP >65 mm Hg as well as central venous oxygen saturation (ScvO2, measured in superior vena cava, either intermittently or continuously) of >70% (19). Many recent studies support the value of early protocolized resuscitation in severe sepsis and sepsis-induced tissue hypoperfusion (20–25). Studies of patients with shock indicate that mixed venous oxygen saturation (SV¯ O2) runs 5–7% lower than central venous oxygen saturation (ScvO2) (26) and that an early goal-directed resuscitation protocol can be established in a nonresearch general practice venue (27).

А кроме того, определение низких значений SvO2 или SvcO2 предполагает по гайду ряд конкретных мер:

We suggest that during the first 6 hrs of resuscitation of severe sepsis or septic shock, if ScvO2 or SV¯ O2 of 70% or 65%, respectively, is not achieved with fluid resuscitation to the central venous pressure target, then transfusion of packed red blood cells to achieve a hematocrit of >30% and/or administration of a dobutamine infusion (up to a maximum of 20 mkg·kg^-1·min^- 1) be used to achieve this goal (grade 2C).

Вы наверное имели в виду это исследование 1996 года:

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Supranormal cardiac index or normal mixed venous oxygen saturation values did not improve morbidity or mortality in critical care.” ACP J Club 1996;May-June:72. Abstract of: Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P., et al. for the SvO2 Collaborative Group. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995;333:1025-32 and from the accompanying Commentary by Ch. Brun-Buisson.

Здесь кратко на русском с редакторскими коментарями

Но эксперты, в частности из числа разработчиков гайда SSC 2008 расценили его скорее как аргумент против рутинного использования катетера Сван-Ганца, а не в качестве аргумента против мониторинга венозной или смешанной венозной сатурации.

[Dr.Cat]

Сообщение от Moskvicheva

Пишем работу по оценке SvО2 и крови из центральной вены у больных с шоком. Какой прибор используется в ваших отделениях для постоянного контроля? Довольны ли вы его работой?
Спасибо за ваши ответы.

Vigilance II Monitor (Edwards Lifesciences). Помимо оценки сатурации смешанной венозной крови, позволяет проводить непрерывное измерение СВ методом Continuous Cardiac Output (нужны специальные катетеры Swan-Ganz).

Минусы - высокая цена за аппарат и расходные материалы

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

Простите за "чрезвычайные доказательства", надеюсь Вы не обидетесь ?

Конечно нет, следуя гайдам стараемся мониторировать SvcO2 и в меру возможностей достигать целей
Мой сарказм относился исключительно к бросанию студенческих сил и немалых средств на "оценку показателей сатурации артериальной и венозной крови (смешанной и центральной), в сочетании с определением СВ. Постараться проследить значения и корреляцию этих показателей при различных видах шока и его "пограничных" формах".
Т.к. в сообщениях прозвучали кодовые слова ЛА, Сван, то, боюсь, что для определения СВ будет применен именно катетер Сван-Ганца, один из аргументов против рутинного применения которого Вы и привели.
Я двумя руками за участие студентов "в обобщении данных и написании литобзора", но очень боюсь, что результатом опять будет диссертационная серия "о сатурации" с выделением 5 пограничных форм шока (это уже докторская).
Не соглашусь, что "дискретный мониторинг" SvcO2 не распространен, напротив, при возможности КЩС - это выполняется всегда. А вот стоят ли 0-2% разницы сатурации катетера в ЛА - очень сомневаюсь, поэтому и боюсь "цифр ради цифр и корреляций".

[dmblok]

Несколько субъективных замечаний по теме.
Совершенно согласен, что в большинстве случаев (по крайней мере в неотложной кардиологии) дискретное определение сатурации венозной крови, мало чем уступает постоянному. В тоже время покупка необходимого девайса в стационарах, в большинстве случаев, вещь крайне иррациональная и уж если он приобретен, то почему бы им не пользоваться.
Что касается использования плавающих катетеров в принципе, то у меня возникло затруднение с пониманием термина "рутинное использование" в этом контексте. Современные рекомендации в достаточной мере ограничили применение Сван-Ганса в клинической практике и этим, собственно говоря, все сказанно. Последний пример -Европейские рекомендации по ИМ с подъемом ST.
С другой стороны, совершенно не исключено, что маятник может качнуться и в другую сторону. Причин к этому можно назвать несколько:

1)Неадекватный дизайн исследований. Например: тяжелые больные практически не групируются по нозологиям, при этом теряется важная информация. В частности не могу себе представить, как можно адекватно вести больного ИМ ПЖ, без постоянного катетера в ЛА, хотя внятных литературных данных на эту тему я не нашел.

2)Неоднозначность полученных результатов. Например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и тд.

3)Выше говорилось о желательности определения сатурации смешанной венозной крови, т.е. предполагается, что катетер в ЛА уже стоит, почему бы не использовать его и для определения СВ, ДЗЛА и тд, если это конечно нужно?

4)В очень большом проценте случаев, катетеризация проводится с грубыми методическими ошибками и/или неверно интерпретируется, что естественно снижает преимущество методики.

5)Часто забывается, что в тех клиниках, где хорошо поставлена методика катеризации правых отделов, понимание гемодинамики сотрудниками гораздо выше, чем в других больницах. В конечном счете, это существенно повышает качество лечения.

Существует еще масса аспектов, которые можно обсудить при желании.