Пентоксифиллин при диабетической ретинопатии

[ELENA_VLAD]

Уважаемые офтальмологи. Я - врач-эндокринолог. Как эксперт проверяла истории болезни дневного стационара, где больные диабетом постоянно и помногу получают внутривенно дешевый пентоксифиллин. Не обсуждаю зачастую бессмысленность его назначения и отсутствие доказательной базы. Это давно решено. Врачами любые замечания воспринимаются болезненно. Насколько помнится, офтальмологи относятся отрицательно к этому препарату.
Скажите, при каких конкретных изменениях глазного дна при диабете пентоксифиллин противопоказан, так как может усугубить ишемию вследствие синдрома обкрадывания? Не нашла ссылок в эндокринных книгах и статьях.

[Dr.Vad]

Уважаемая Елена Влад.,

Действительно, отсутствует напрочь доказательная база по применению трентала/пентоксифиллина при диабетической ретинопатии:

...A total of 97 publications were identified by the electronic search and two authors checked the abstracts. Of these, 17 were identified as potentially relevant trials providing information about treatment of patients with diabetic retinopathy using pentoxyfilline and were read in full. Unfortunately, no publication fulfilled our inclusion criteria...

Pentoxifylline for diabetic retinopathy. Lopes de Jesus CC, Atallah AN, Valente O, Moça Trevisani VF. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006693.

Но это не значит, что он вредит ибо обкрадывает - большинство мягкоточечных исследований как раз наоборот показывают, что препарат улучшает кровоток.

Также имеются и другие бенефиты назначения трентала при диабете, напр.:

Efficacy of pentoxifylline in the management of microalbuminuria in patients with diabetes.
Rodríguez-Morán M, Guerrero-Romero F.
Curr Diabetes Rev. 2008 Feb;4(1):55-62. Review

Согласен с Вами, что нет смысла колоть его в вену, так как неплохо всасывается и работает при пероральном приеме.

[ELENA_VLAD]

В наших алгоритмах он отсутствует. Особенно при нефропатии.
Как отучить врачей от этого "промывания сосудов" и от слепого подчинения желанию больного "прокапаться"?

[Dr.Vad]

Хороший вопрос, но ведь дело не в трентале как лекарстве, а в самой процедуре "прокапаться", даже если это всего лишь 5% глюкоза.

[Darina38]

Лет десять назад больных диабетом присылали на осмотр глазного дна перед назначением трентала. Если мы выявляли наличие кровоизлияний на глазном дне, то
это являлось абсолютными противопоказанием для назначения трентала. Сейчас эндокринологи уже не назначают его, работать стало намного легче.

[ELENA_VLAD]

В этой поликлинике он "капается" поголовно. Причем множество старушек с пре- и пролиферацией. Не ставлю цели расследования - но они посещают дневной стационар регулярно.
Мне бы хотелось узнать, есть ли официальные рекомендации? Моя цель - экспертиза, могут быть денежные санкции и, соответственно, рекомендации менять наполняемость МЭСов.

[Dr.]

У нас одного относительно приличного дяденьку в больнице прокапали до двухстороннего гемотимпанума

[Dr.Vad]

Сообщение от Darina38

Лет десять назад больных диабетом присылали на осмотр глазного дна перед назначением трентала. Если мы выявляли наличие кровоизлияний на глазном дне, то это являлось абсолютными противопоказанием для назначения трентала.

Еще одно распространенное заблуждение, что трентал как и аспирин, может вызывать кровотечения и противопоказан при геморрагиях или тромбоцитопении. Подавляющее большинство описанных случаев кровотечений на трентале было на фоне назначения др. антитромботиков (аспирин, тиклопидин и тп.).

Весьма показательна следующая статья 30-летней давности, где на фоне назначения трентала больным с геморрагиями сетчатки происходило более быстрое рассасывание излившейся крови:

Pharmatherapeutica. 1980;2(7):429-38.
Clinical use of pentoxifylline in haemorrhagic disorders of the retina.
Iwafune Y, Yoshimoto H.
The clinical effect of pentoxifylline, given orally at doses of 300 mg to 600 mg for 3 months, was studied in 20 patients (23 eyes) with retinal haemorrhage caused by disturbances of retinal circulation, i.e. branch and/or total obstruction of the central retinal vein, obstruction of the central retinal artery, diabetic retinopathy and polycytaemic retinopathy. Twenty-two similar patients (27 eyes) formed a control group and were treated primarily with conventional fibrinolytic agents only. It was found that in the group treated with pentoxifylline, there was significantly earlier absorption of the haemorrhage and significantly less appearance of neovascularization. In some cases, prominent improvement of the arm-to-retina circulation time and a marked decrease in avascular areas were obtained. The difference in the improvement of visual acuity between the group treated with pentoxifylline and controls was less pronounced. Screening tests for haemorrhagic disorders were carried out in the group treated with pentoxifylline before and after administration. No side-effects causing haemorrhagic disorders were found. These results suggest that pentoxifylline is effective in preventing retinal or intra-vitreal neovascularization caused by retinal ischaemia and in hastening recovery from these diseases.

[opto_dive]

Сообщение от ELENA_VLAD

Мне бы хотелось узнать, есть ли официальные рекомендации? Моя цель - экспертиза, могут быть денежные санкции и, соответственно, рекомендации менять наполняемость МЭСов.

Можно узнать, Ваша цель пациентам помочь и уменьшить контингент будующих инвалидов, иль санкции наложить с помощью РусМедСерва?

Рекомендации:

из Diabetes Control and Complications Trial
Major Findings
At a mean follow-up of 6.5 years (range 3.5 to 9 years) in the primary-prevention cohort, intensive therapy reduced the risk of developing retinopathy by 76% as compared with conventional therapy. In the secondary-intervention cohort, intensive therapy slowed the progression of retinopathy by 54% and reduced the development of severe nonproliferative or proliferative retinopathy by 47%.

The major adverse event associated with intensive therapy was a two- to three-fold increase in severe hypoglycemia.9 At the 6- and 12-month visits, a small adverse effect of intensive treatment occurred, termed early worsening of retinopathy... Early worsening was noted in 13% of patients undergoing intensive treatment and in 8% undergoing conventional treatment.

Может сложиться впечатление, что "интенсивное (4кратн. контроль в день + инс.помпа или несколько инъекций инсулина) хорошо предотвращает". "но есть риск гипогликемий, и может раньше ухудшать на 5% больше чем "традиционное для 80годов 1кратный контроль и 1-2инъекции инсулина". Вот бы золотую середину без гипогликемий.

из Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Major Findings
No difference was found in the progression to high-risk retinopathy, the development of vitreous hemorrhage, and the risk of visual loss between eyes of patients who received aspirin or placebo, despite randomization to immediate photocoagulation or to deferral of treatment.38,39 Therefore, there was no contraindication to the use of aspirin in patients with mild-to-severe NPDR or early PDR who met the inclusion criteria of the ETDRS.
Interestingly, aspirin use was associated with a 17% decrease in morbidity and mortality from cardiovascular disease, and the benefits of aspirin use in patients with diabetes were evident.40
Since aspirin use was not associated with a treatment effect for ocular outcomes, and since its use had no interaction with photocoagulation, the ETDRS results for the other two arms of the study (DME, early scatter treatment) were reported using the combined aspirin and placebo groups.

Аспирин, как антиагрегант не сочетаем с пентоксифиллином (все сказано выше), но не вижу причин для ограничений "получают внутривенно дешевый пентоксифиллин" в разумных пределах по разумным показаниям. Если хочется в/в полечиться физраствором, а не понять, что сходно peros. С уважением.

[AmuRRR]

Сообщение от ELENA_VLAD

.................................................. .................................................. ..............при ........................изменениях глазного дна при диабете пентоксифиллин противопоказан, так как может усугубить ишемию вследствие синдрома обкрадывания? .................................................. .......

Это утверждение?
Или я всё переврал?

[ELENA_VLAD]

Моя цель - понять, не вреден ли в/в пентоксифиллин, поскольку Красноярские окулисты выступали против, но ссылок на рекомендации не дают. Устно отзываются, хотя при макулодистрофии используют, видела.
Относительно пользы - думаю, что лучше трентал 400 или вазонит 600 в течение 2 месяцев, чем 5 раз через день, причем чуть ли не струйно.
Что до санкций - боже, я уже закончила работу. Помогаю теперь рационально составить МЭСы в условиях безденежья, так, чтобы хоть польза была от дневного стационара. Сама я к этим дневным пребываниям отношусь скептически. Старушки, в дождь или гололед спешащие на укол актовегина - очередной крен здравоохранения. У нас это называется стационар - замещающие технологии.

[Dr.Vad]

Сообщение от opto_dive

Аспирин, как антиагрегант не сочетаем с пентоксифиллином (все сказано выше)...

Не совсем так: можно сочетать пентокси с аспирином или клопидогрелом, если это клинически необходимо (также как сочетают аспирин с дипиридамолом), но есть некоторое повышение риска развития кровотечений из-за антиагрегантного действия аспирина.

[ainakoz]

ИМХО. Если нет пролиферации, пентоксифиллин не вреден. При наличии новообразованных сосудов сосудорасширяющие противопоказаны (увеличивают давление в капиллярном русле) ИМХО.

[opto_dive]

При наличии новообразованных сосудов сосудорасширяющие противопоказаны (увеличивают давление в капиллярном русле) ИМХО

Извините, это законы физики или биологии? Чем то можете подтвердить слова?
Может и влияют на неоваскулярную стенку, в которой нет того сего...

З.Ы. Елена_Влад:

что лучше трентал 400 или вазонит 600 в течение 2 месяцев

- нужно ли и как контролировать эффекты пентоксифиллина в этом случае?

[ELENA_VLAD]

Контроль только один - осмотр глазного дна, причем лучше - один и тот же врач, в идеале - фотография (по-моему, называется фундус-камера).
Мне кажется, за рубежом внутривенное введение пентоксифилина проводится настолько редко, что данные о пользе (вред не исследуется, потому что заранее ясно - лечение должно принести только пользу) касаются таблетированных форм. Наверное, внутривенно вводится "у них" в неотожных, жизненно угрожающих ситуациях.
Вроде часто назначаемый препарат - а единого мнения нет. Так и лечим - "прокапывая".