визуализация ишемии при нестабильной стенокардии/нонстеми

[acha]

обсуждение из http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=57729
я не знаю за картинки, но по описанию показаний то я не вижу. прошу комментарии с пояснениями от интервентов

[acha]

Сообщение от FRSM

На во всём с Вами согласен. Давайте перенесём.

Кроме того, хотелось бы увидеть ссылки ПРОТИВ сцинтиграфии (я привёл достаточно много, могу дополнить).

не совсем корректно поставлен вопрос, ссылок против не может быть по сути. для определения риска при ua/nstemi spect не используется, используется ЭКГ, маркеры (тропонин). если говорить о травме и о данном конкретном случае мне видилось две задачи:
1. исключить связь nstemi и травмы
2. подтвердить ишемию (способ не принципиален: стрессэкг, стрессэхо, стресссцинци, ранжир по доступности и цене)
задача №1 решена
задача №2 допускаем что решена не spect методом.
я не мгу понять зачем нужен spect если мы опредили инвазивную тактику при имеющихся данных. Ваша ссылка демонстрирует эффективность spect при данных проблемах, но ни как не обязательность применения и не какое либо преимущество spect в сравнении например с ЭХО.

[FRSM]

Ну что ж, начнём?

Journal of nuclear cardiology,2005, vol. 12, no1, pp. 32-36

Background. Value of quantitative stress myocardial perfusion imaging (MPI) in patients with unstable angina.
In this report we sought to study the long-term prognostic value of quantitative stress MPI in patients hospitalized with unstable angina with no new ischemic electrocardiographic changes and negative cardiac enzymes. Methods and Results. The study population consisted of 136 patients who were hospitalized at the Methodist Hospital, Houston, Tex, with unstable angina and subsequently underwent MPI before discharge. Cox proportional hazards (regression) analysis was performed to identify clinical and MPI predictors of hard cardiac events (death or nonfatal myocardial infarction). During a mean follow-up of 31 ′ 17 months, 20 patients (15%) sustained either cardiac death (n = 12) or nonfatal myocardial infarction (n = 8). The significant multivariate predictors of cardiac events were the total perfusion defect size (P = .002), the presence of reversible perfusion defects (P = .01), and the presence of multiple perfusion defects (P = .03). The perfusion defect size was significantly larger in patients with events than in those without events (21% ′ 20% vs 12% ′ 14%, P = .002). Kaplan-Meier analysis showed that cardiac events were much more likely to develop in patients with defects involving 15% or more of the left ventricle than in those with defects involving less than 15% of the left ventricle (P = .003). Conclusions. In patients hospitalized with unstable angina with no new ischemic electrocardiographic changes and negative cardiac enzymes, quantitative stress MPI provides powerful prognostic information that can be used in the risk stratification of these patients

[acha]

давайте уже в белом, мы в разделе для врачей, ок? если против - дайте знать.

работа демонстрирует возможность использования метода для оценки риска (правда народу маловато, возраст и прочие факторы риска не известны... ну и т.д.) но отвечает ли данная работа на вопрос: чем данный метод лучше конкурентов для решения вопроса об эндоваскулярном вмешательстве?

у меня складывается впечатление уважаемый FRSM что мы немного не понимаем друг друга. ведь никто не отрицает важность стресс сцинци, но я например не вижу в данном случае ее преимущества перед другими методами визуализации ишемии.

[FRSM]

Тема обсуждения, я понял - визуализация ишемии при нестабильной стенокардии/нонстеми.

Что же касается консультируемого, я предложение оставляю в силе.

А можно уже на странички разделить, ато квиток шибко длинный.

Какие другие, альтернативные методы КВАЛИФИКАЦИИ ишемии Вы имели ввиду?

[Abugov]

Давайте спорить о вкусе устриц с теми, кто их ел. До хрипоты, до драки...

[FRSM]

Уважаемый Сергей Александрович! Вы устрицы разжёвываете или глотаете?

От Вас, мастера филигранных пера/иглы, как-то странно слышать сделанные в один присест:

1. Особенно учитывая, что, в силу возраста, у него не должно быть кальцинатов, затрудняющих интерпретацию.

2. Вероятность поражения коронарных артерий не очень велика.

3. Ну что же, полное совпадение клинической картины и данных КАГ.

4. Субэндокардиальное повреждение и прогрессирующая стенокардия.

5. Но уж очень яркая картина. А сочетание "мелкоочагового" инфаркта, фв-60% и гемодинамически значимого стеноза ПНА с вышеуказанными жалобами...

6. Осложненный, значимый стеноз у больного с прогрессирующей стенокардией.

7. Клиническая картина убедительно показывает значимость стеноза,

8. У больного НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ!!!.

9. Больному - стент, SPECT - желащим.

[FRSM]

Уважаемые кардиологи! Меня, как радиолога, очень интересует ваша интерпретация описания МСКТ. Поделитесь, пожалуйста!

[acha]

Какие другие, альтернативные методы КВАЛИФИКАЦИИ ишемии Вы имели ввиду?

ЭКГ ЭХО

[FRSM]

SPECT имеет большую чувствительность и специфичность. ИМХО.

Всё же хочется вернуться к описанию КТ. Мнения, плиз.....

[acha]

Сообщение от FRSM

SPECT имеет большую чувствительность и специфичность. ИМХО.

Всё же хочется вернуться к описанию КТ. Мнения, плиз.....

что касается описания, то думаю олее квалифицированное заключение даст Сергей Александрович.

что касается соотношения spect/экг/эхо хотелось ссылок демонстрирующих преимущество предложенного метода (spect) относительно обычных (экг, эхо). настолько ли эти преимущества впечатляющие что бы принять spect единственно верным методом визуализации ишемии в данном случае?

замечу, что дядюшка Браунвальд в 7мом (2005 г) издании все еще рекомендует ориентироваться на экг, маркеры поражения миокарда, эхо. там же отведено свое место и mpi но ни о какмх преимуществах речи нет.

[FRSM]

В частности (одна из многих, в б-це посмотрю):

Radionuclide testing in risk assessment: prognosis and assessment of therapy after NSTEMI or UA. The ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with UA/NSTEMI (1) recommends an early invasive strategy in patients with any of several high-risk indicators and no serious comorbidities. High-risk findings on noninvasive stress testing (eg, myocardial perfusion imaging) are one such indication. In the absence of high-risk findings, the guidelines endorse either an early conservative or early invasive strategy in patients without contraindications for revascularization. Myocardial perfusion imaging is particularly useful in the predischarge risk stratification of patients with UA. The presence and extent of reversible perfusion defects on stress testing after the patient is stabilized are highly predictive of future events (10–14). Table 3 lists recommendations for radionuclide testing for risk assessment/prognosis in patients with NSTEMI or UA.

[acha]

здесь только оценка одного метода, но не сравнение с иными. то что mpi может использоваться для визуализации ясно и всеми признается, но есть ли у данного метода значимые преимущества перед альтернативой, что бы считать его единственно верным? я таких не знаю

[Abugov]

Уважаемый FRSM (к сожалению не знаю Вашего Отчества)! Во-первых, хочу извиниться за резкости, допущенные мной в некоторых постах. Давайте я попробую спокойно объяснить свою позицию.
1. Я очень верю в ядерную медицину и высоко оцениваю ее место в кардиологии.
2. У нас есть больной с необычным началом стенокардии. Действительно, связь между травмой и коронарной болезнью прослеживается редко. Лично я думаю, что это не травма коронарной артерии, а спазм в ответ на травму. При этом произошла "спонтанная" (в смысле нетравматического генеза) диссекция. У больного, несмотря на молодой возраст, имеется кальциноз ПНА, что позволяет предположить и наличие стенозирующий бляшки. В результате, мы имеем больного с классической картиной нестабильной стенокардии. В дальнейшем, нас уже не интересует ее генез.
Естественно, наличие травмы в анамнезе, нарушило классический алгоритм обследования больного с болями в грудной клетке. В результате, мы имеем дело не с больным C NONSTEMI, а с больным с прогрессирующей (постинфарктной?) стенокардией. Больному была выполнена МСКТ КАГ, на которой было выявлено гемодинамически значимое поражение ПНА, носящее осложненный характер. Отмечено наличие умеренного гипокинеза в зоне кровоснабжения пораженной артерии. Таким образом, отсутствуют сомнения в локализации и значимости поражения. Единственное, что можно обсуждать, это возможность Оптимальной Медикаментозной Терапии или PCI. Хотя, молодой больной с прогрессирующей стенокардией и простым стенозом ПНА - идеальный кандидат для стента. Для определения же толерантности к физической нагрузке, абсолютное большинство кардиологов выберет стресс-ЭКГ.
3. Я еще раз хочу отметить, что с большим пиететом отношусь к ядерной медицине. Я думаю, что до проведения КАГ можно было обсуждать необходимость SPECT. Однако после... Я не вижу смысла. Фактически имеются ответы на все вопросы. Единственный - толерантность, при наличии сомнений, решается простым и эффективным стресс-ЭКГ.
Мне кажется, что именно этот больной, именно на этом этапе лечения, ничего не выиграет от SPECT.

[FRSM]

Спасибо, Сергей Александрович! Моя позиция была выражена достаточно чётко: "У нас БЫ ПРОВЕЛИ SPECT", ето не было "протокольной рекомендацией".

Меня смутили некоторые параметры (плюс отсутствие необходимых) в описании МСКТ, честно, я данному исследованию не очень доверяю. Именно поетому спросил мнеnие кардиологов - счастливы вы с заключением?