#1
|
|||
|
|||
Цервикогенная головная боль
Цитата:
Полтора месяца назад, характер головной боли изменился. Боли стали практически ежедневными, появилась четкая латеролизация, гиперестезия кожи с больной стороны головы, стреляющая боль от области шеи до виска с больной стороны (на фоне давящей постоянной боли). Тенденция к появлению или усилению головной боли ночью и утром. При этом: Органическое заболевание ЦНС исключено МРТ. Терапия антидепрессантами, нейролептиками, антиконвульсантами неэффективна. Эффективность аналгетиков значительно снизилась. Обузусная составляющая маловероятна – большие дозы лекарств 1.5 месяца, после увеличения частоты головной боли. У пацинтки нет желания пить аналгетики. Прием вынужденный и, видимо, оправданный. Была неделя когда пациентка вообще употребляла 1 таблетку на ночь. С большой вероятностью можно считать, что речь не идет о мигрени и невралгии тройничного нерва. В плане диф.диагностики, нужно учесть большую вероятность присоединения цервикогенной головной боли к ранее существующей головной боли напряжения. Гиперестезию кожы головы можно объяснить ирритацией большого затылочного нерва. Стандартом диагностики цервикогенной головной боли считаются диагностические фармакологические блокады структур шеи и позвоночника (фасетчатые суставы и т.д.). Менее специфична - блокада затылочного нерва. В данном случае, к диагностике можно отнести и оценку результата лечения ( в том числе и мануальной терапией). Естественно это возможно только после очного осмотра специалистом. |
#2
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#3
|
|||
|
|||
С тем, что видимо имеется цервикогенная головная боль или отраженные боли от мышц шеи согласен. То, что для диагностики надо делать блокады- нет. Достаточно осмотра, проверки объема движений в шее, пальпации мышц в том числе височных, трапециевидных и мышц шеи, поиск триггерных точек. В лечении блокады могут пригодиться, можно полечить и постизометрической релаксацией. Видимо психоэмоциональный компонент присутствует, учитывая этот фактор и хронический характер болей применение трициклических антидепрессантов было бы полезно. Ну и парацетамол/НПВС и миорелаксанты. Но это задача для очной консультации.
|
#4
|
|||
|
|||
Цитата:
Например. Вы говорите: «видимо имеется цервикогенная головная боль или отраженные боли от мышц». Но так то, или другое? 11.2.1 Cervicogenic headache Previously used term: Cervical headache Coded elsewhere: Headache causally associated with cervical myofascial tender spots is coded as 2.1.1 Infrequent episodic tension-type headache associated with pericranial tenderness, 2.2.1 Frequent episodic tension-type headache associated with pericranial tenderness or 2.3.1 Chronic tension-type headache associated with pericranial tenderness. Таким образом, если идет речь об отраженной мышечной боли, согласно классификации, речь о головной боли напряжения. Тогда и лечении соответствующее. А если это цервикогенная головная боль? Как отличить? Стандартом являются фармакологические блокады. 2. abolition of headache following diagnostic blockade of a cervical structure or its nerve supply using placebo- or other adequate controls3 Личные комментарии. Это дань доказательной медицины. Или высоконаучных исследований. Но и вообще в Мире, а тем более на просторах России это требует высокотехнологических лечебных центров. И для рутинной диф.диагностики не подходит. Как мануальный терапевт с «реаниматологическим уклоном» я это делал. И действительно получал четкие подтверждения источника цервикогенной головной боли по результатам лечебных фармакологических блокад. Но один раз, только достаточный опыт реаниматолога позволил выйти из ситуации без всяких последствий для пациента и себя. Дело в том, твердая мозговая оболочка, конусом может сопровождать корешки на приличное расстояние. Не буду описывать коллегам клинику введения 2% лидокаина 1 мл. в ликвор, на уровне С2-С3. Поэтому согласен с Вами,по крайней мере, это не рутинный метод диагностики. Хотя его относят к золотым стандартам. Я согласен с Вами, что «Достаточно осмотра, проверки объема движений в шее, пальпации мышц». Хотя. Notes: 1. Tumours, fractures, infections and rheumatoid arthritis of the upper cervical spine have not been validated formally as causes of headache, but are nevertheless accepted as valid causes when demonstrated to be so in individual cases. Cervical spondylosis and osteochondritis are NOT accepted as valid causes fulfilling criterion B. When myofascial tender spots are the cause, the headache should be coded under 2. Tension-type headache. 2. Clinical signs acceptable for criterion C1 must have demonstrated reliability and validity. The future task is the identification of such reliable and valid operational tests. Clinical features such as neck pain, focal neck tenderness, history of neck trauma, mechanical exacerbation of pain, unilaterality, coexisting shoulder pain, reduced range of motion in the neck, nuchal onset, nausea, vomiting, photophobia etc are not unique to cervicogenic headache. These may be features of cervicogenic headache, but they do not define the relationship between the disorder and the source of the headache. Но остается интересный и жизненный вариант, которой не противоречит международной классификации. D. Pain resolves within 3 months after successful treatment of the causative disorder or lesion Думаю, для многих, мысль кощунственная. Речь идет диагностике по результатам лечения. Хотя никто этот метод не отменял со времен Гиппократа. Более того, этот метод каждый день работает в клинике. Если назначенное лечение не дает эффекта, это является основанием к пересмотру лечения и даже диагноза. В своей практике я придерживаюсь следующего. Если есть достаточные основания предположить цервикогенную головную боль (или ее присоединение к ранее существующему типу ГБ), то провожу 3 процедуры мануальной терапии. Они имеют лечебно-диагностический характер. Но, с моей точки зрения, менее опасно, чем инвазивные диагностические блокады. С уважением, Гусейнов Т.Ю. P.S. А вообще появилась идея обсудить эту тему на врачебном форуме.?? |
#5
|
|||
|
|||
Уважаемый Теодор Юсуфович, вы абсолютно правы, рад, что мы понимаем друг друга. Какая боль цервикогенная или отраженная от мышц шеи и плечевого пояса? Ну как скажешь без осмотра? Если при осмотре имеется повышение тонуса, триггерные точки в таких мышцах, как грудинно-ключично-сосцевидная, трапециевидная, височная, латеральная и медиальная крыловидныея мышцы, жевательная мышца, ременная мышца, полуостистая мышца головы, то, особенно при иррадиации боли в соответствующие зоны при пальпации триггерных точек, можно считать, что речь идет об отраженных миофасциальных болях. Чисто же цервикогенная боль видимо связана с дисфункцией самих ПДС, грыжами м/п дисков или шейным спондилезом. А то что миофасциальная боль мышц шеи кодируется, как головная боль напряжения, так это особенности эпистолярного жанра. Лечение миофасциальных болей шеи будет отличаться от лечения головных болей напряжения. При первых эффективны будут блокады с анестетиком или сухой иглой триггерных точек, постизометрическая релаксация соответствующих мышц. При головной боли напряжения, все таки роль блокад гораздо меньше, на первое место выходят миорелаксанты и трициклические антидепрессанты. Теперь о блокадах шейного отдела позвоночника. Вы имеете в виду перидуральные блокады? Ну для анестезиолога это может быть и приемлимо, но не для невролога, несмотря на упоминание такого метода в литературе, как метода дифдиагноза. Но думаю, это не содержится в практических гайдлайнах и может рекомендоваться для применения в стационарных условиях, в специализированном отделении. Вообще с блокадами в шейный отдел надо быть осторожнее, в нашем городе был случай со смертельным исходом. Врач мануальный терапевт, проводя блокаду, ввел раствор анестетика в ликвор, что вызвало остановку дыхания и нарушение сердечной деятельности у пациентки. Это было на амбулаторном приеме, так что пока скорая приехала, пока довезли... Что касается других, более редких причин болей, типа опухолей, переломов и т.д - это ясно. Как бы это должно держаться в уме. Опять же анамнез, необычный характер болей, "красные флаги", такие, как лихорадака, интоксикация, длительныость болей, изменения в анализе крови, менингеальные знаки, боль в покое и т.д. заставят нас провести соответствующие исследования, расширить перечень диагностических процедур. Но форум носит информационный характер, нашей задачей не является поставить пациенту диагноз, мы не можем его осмотреть. Поэтому мы можем лишь высказать свое мнение, направить пациента в нужном направлении, а задачей пациента остается искать адекватного врача в реале. На форуме для врачей можно обсудить, правда уже здесь обсуждаем, можно и здесь продолжить. Раньше часто обсуждали прямо в темах.
|
#6
|
|||
|
|||
Коллеги, а что скажете по поводу осуществления блокады большого затылочного нерва. Насколько я понимаю, она вполне безопасна и может осуществляться на амбулаторном приеме.
|
#7
|
|||
|
|||
Да, очень полезная вещь. Я, когда искал в пабмед информацию по кластерной боли (помните был недавно пациент на форуме), то нашел ряд работ, где указано об эффективности блокад большого затылочного нерва лидокаином 2%-5,0 при кластерной боли, мигрени. А я и не знал. Делал не часто при затылочных мышечных болях, а вот оказывается даже при кластере есть эффект.
|
|
#8
|
|||
|
|||
Цитата:
Субъективное мнение. Освоить полезно и просто. Но большой диагностической специфичности метод не имеет. 2. Вариант для не амбулаторного приема. (нашел в интернете, где не помню.) А. Инфильтрация большого затылочного нерва - Показания: истинная невралгия Арнольда (большой затылочный нерв от дорсальной ветви С2) - Цель: Начало нерва Арнольда, между тыльными дужками С1 и С2 на уровне суставного отростка дужки позвонка, сразу же после фасеточного сустава оси первого шейного позвонка. - Детали процедуры: Пациент укладывается на стол вниз животом. Выполняется поперечное сканирования от СО до СЗ для прицеливания и определения местоположения вертебральной артерии. Производится парамедиальная тыльная пункция спинальной иглой калибра 256. Контроль осуществляется при помощи КТ флюороскопии для быстрого и точного размещения кончика иглы на уровне С2 дугоотросчатого сочленения (зона запуска). Для подтверждения правильного позиционирования может вводиться 1 мл КВ (не обязательно). Вводятся стероиды. - Дифференциальный диагноз: Если контакт иглы с дугооторосчатым сочленением не усиливает невралгию, боль может быть обусловлена спондилёзом атланта и аксиса (псевдоневралгия Арнольда). - Опасность: Прокол вертебральной артерии: всегда держаться медиально по отношению к латеральной границе дугоотросчатого сустава. отверстию (при сильном воспалении), выполнение процедуры следует прекратить, а введение стероидов продолжить на уровне появления боли. Повторную инфильтрацию следует планировать через три недели. Рис. Инфильтрация нерва Арнольда. Укладка пациента и контроль положения иглы при помощи КГ флюороскопии. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Субъективное мнение. Выполнил подобные блокада не менее 100 раз без контроля МРТ и флюороскопии. НО. Я реаниматолог, делал в условиях операционной с полной готовностью к интубации, переводу на ИВЛ, массивной инфузионной терапии. Это помогло избежать осложнений сообщенных в предидущем посте. С тех пор этого не делаю. И никому не советую. Технический визуальный контроль обязателен! Метод высоко эффективен и специфичен. Однозначно подтверждает источник боли. С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович. |
#9
|
|||
|
|||
Цитата:
Субъективное мнение. На истиную мигрень и истинный кластер нельзя повлиять ни блокадами ни мануальной терапией. Положительные результаты от применения этих методов нужно расценивать как отрицание диагноза мигрени и кластера. Или как вариант, сочетания этих типов ГБ, например, с цервикогенной головной болью. Что допускает последняя редакция международной классификации. Но положительный результат связан с воздействием на второй тип ГБ. С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович. |
#10
|
|||
|
|||
Уважаемый Тимур Юсуфович, так ведь это не мое мнение. Это мнение авторов работ в PubMed. Могу позднее разместить ссылки.
|
#11
|
|||
|
|||
Цитата:
Однако, не стоит забывать, что мигрень - одно из заболеваний, которое наиболее чувствительно к воздействию плацебо. Уважаемый Тимур Юсуфович, насколько сложна блокада б.затылочного нерва и какие возможны осложнения? |
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Правда здесь предлагается траектория введения после разветвления. При этом инфильтрируется подкожная клетчатка. Я предпочитаю блокировать на уровне ствола нерва. Это на 1 см выше линии соединяющей сосцевидные отростки. Для этого варианта хорошо помогает любой прибор электронейростимуляции. Я пользовался портативной моделью. Кажется, он назывался ЧЭНС. Режимы подобрал, простите, на себе. При этой технике можно использовать даже инсулиновый шприц. Критерий эффекта понятен – анестезия соответствующей зоны. Потенциальных осложнений только два. Инфицирование (не было ни разу). Прокол сопровождающей артерии (было 3-5 раз). Гематома минимальная, через 2-3 дня и следа не остается. А то, что глубже поверхности черепа не пройдешь, понятно и так. Полезные статьи. 1. SPINE v.23, n. 13,pp 1435-1441. Extracranial Nerves in the Posterior Part of the Head. Anatomic Variations and Possible Clinical Significanse. N. Becser, G.Bovim , O. Sjaastad. Исследования на кадаврах. Все варианты расположения нервов. 2. Bogduk N: An anatomical approach to cervical pain syndromes. In Peck C, Wallace M (eds): Problems in Pain. Proceedings of the first Australia-New Zealand Conference on Pain, Pergamon, Riverside, NJ, 1980: 192-202. Иннервация всех структур шеи. Объяснение болевых синдромов. Анастамозирование верхнее-шейных корешков с системой тройничного нерва. С уважением, Гусейнов Т.Ю. |
#13
|
|||
|
|||
Цитата:
Считаю, если-бы все говорили на языке международной классификации головной боли (неважно, она хорошая, или плохая. Она развивается), непонимания было бы меньше. С уважением, Гусейнов Т.Ю. |
#14
|
|||
|
|||
Уважаемый Тимур Юсуфович у меня на руках есть - Международная классификация головных болей 2-ое издание (полная русскоязычная версия)
2003 год В таком случае есть ли более новые версии? С уважением, Гиоргий Витальевич |
#15
|
|||
|
|||
Цитата:
Честно говоря, я не знаком полной рускоязычной версией 2-го издания международной классификацией по головной боли. В каких-то промежуточных вариантах перевода, встретился с понятиями, которые в оригинале не присутствуют. И с переводом, который мне показался сомнительным. Second edition опубликован в том же 2003 году. Думаю, речь идет о одной версии. Но я предпочитаю пользоваться первоисточником. С уважением, Гусейнов Т.Ю. |