#1
|
|||
|
|||
Ïðàâîñòîðîííèé ïîä÷åëþñòíîé ëèìôàäåíèò???
Íà ïðèåìå âçâîëíîâàííàÿ ìàòü ÷åòûðåõ äåòåé - "ïðîñëóøàòüñÿ" (ìåëêèé îïò)
Ââîäèò ïî î÷åðåäè âñåõ, íà÷èíàÿ ñ ñàìîé ìåëêîé äî÷åðè. Âñå õîðîì ïåðåíåñëè ïðîñòóäíîå çàáîëåâàíèå. Òðîå ìëàäøèõ - èçðåäêà ïîêàøëèâàþò, íîñû ïîäòåêàþò íåìíîãî, îäíèì ñëîâîì çäîðîâû. Ââîäèò ñòàðøóþ - ñóòü âçâîëíîâàííîñòè. Ðåáåíîê 13 ëåò. Áåç õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, áåç îñîáåííîñòåé â ðàçâèòèè. Òîæå ïîñëå ïðîñòóäû (áîëååò îêîëî íåäåëè). Æàëîáà - íàëè÷èå âèäèìîãî óïëîòíåíèÿ â ïðàâîé ïîä÷åëþñòíîé îáë. Äàííûå îáùåãî îñìîòðà - áåç îñîáåííîñòåé. Ñàìî÷óâñòâèå - ñóïåð (â øêîëó âåäü íå ïîøëà). Ëîêàëüíî - ñïðàâà â ïîä÷åëþñòíîé îáë. îòåê, öâåò êîæè íå èçìåíåí. Ïàëüïàòîðíî - áåçáîëåçíåííûå òêàíè, ñ íàòÿæêîé ìîæíî íàçâàòü óïëîòíåíèåì, óäàåòñÿ ïðîùóïàòü ïîä÷åëþñòíûå ë/ó, äî 1 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñëþííûå æåëåçû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âûõîäû ïðîòîêîâ ñïîêîéíû. Çóáû - ÷èñòî. Ìàìà ñóåò áóìàæêó îò ìàò¸ðîãî ìåñòíîãî èíôåêöèîíèñòà: Îòêàç îò ãîñïèòàëèçàöèè. Ä-ç: î.ëèìôàäåíèò. Íàçíà÷åí öåôòðèàêñîí 1.0 2 ð/ä â/ì + êëåðîí 500 1ð/ä, è ÷òî-òî àíòèãèñòàìèííîå (íå ïîìíþ). Ìàìà âîïðîñèòåëüíî æäåò. Ãîâîðþ, ÷òî ïîêà à/á ðàíî. Îñòàâëÿþ àíòèãèñòàìèííîå. Äàþ íàïðàâëåíèå ê ËÎÐó, õèðóðãó è â ëàáîðàòîðèþ íà êðîâü òðîå÷êó (ëàáîðàíòû â îòïóñêàõ, ñ ôîðìóëîé íå äåëàþò). Ñîâåòóþ ñäàòü ïëàòíî ñ ôîðìóëîé. Ìàìà â ïàíèêå íàñ÷åò õèðóðãà. Âîïðîñ - áóäóò ðåçàòü?? Ïñèõî-áåñåäà, ïðîùàíèå. Ó ñàìîãî ìûñëè: êóäà îíà åùå ïîéäåò ïîñëå ìåíÿ... ×åðåç äåíü. Ìàìà ñèÿåò - îòå÷íîñòü çíà÷èòåëüíî ìåíüøå. Õèðóðã, ËÎÐ - íå äîæäàëàñü â î÷åðåäè (ñìåëî). À/á íå äàëà. Àíàëèçû - ÷èñòî. Ðåáåíêà íà ïðèåìå íåò. Îòïðàâèë ñ áëàãîäàðíûì ìèðîì. Ñåìüÿ èç îêðåñòíûõ ñåë, äàæå íå çíàþ ÷òî ñåé÷àñ è êàê. Íó, åñëè áû çàãðåìåëè â ñòàöèîíàð - çíàë áû. Ìîé äèàãíîç: ÕÇ× (õðåí çíàåò ÷òî). À âàø? |
#2
|
|||
|
|||
À ÿ â ñëó÷àå ëèìôàäåíîïàòèé(êîè ó äåòåé î÷åíü ÷àñòî) íàçíà÷àþ íóðîôåí íà ïàðó äíåé â âåñîâîé äîçèðîâêå è ïîëóñïèðòîâûå êîìïðåññû(ïðîøó êîëëåã ñèëüíî íå ïèíàòü). È âñå çäîðîâû çà ïàðó äíåé(âñå äðóæíî íàïèøóò , ÷òî áûëè áû çäîðîâû è áåç ýòîãî, íî ìàìû æàæäóò ÷åãî íèáóäü ïîäåëàòü).
|
#3
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#4
|
|||
|
|||
Îê. Ïîçèöèÿ õèðóðãîâ ÿñíà. Òåïåðü ìîäåëü ðàçâèòèÿ ñèòóàöèè: ê ñëåäóþùåìó äíþ ýòî âñå-òàêè îêàçûâàåòñÿ ôëåãìîíà.
Ðåàêöèÿ ìàìû: âðà÷ ïåðâè÷íîãî çâåíà - õàëàòíûé èäèîò, íå "ïðåäóñìîòðåë, äîâåë..." Ðåàêöèÿ õèðóðãîâ: âðà÷ ïåðâè÷íîãî çâåíà - ñàìîóâåðåííûé èäèîò. Âî-ïåðâûõ, èáî òåðàïåâò, âî-âòîðûõ - èáî "äîâåë" äî ôëåãìîíû è íå íàïðàâèë (ïóíêò, âåðîÿòíî, êàñàåòñÿ òîëüêî íàøåé ïîëèêëèíèêè, âåäü ïîâñåìåñòíî îòíîøåíèÿ ê òåðàïåâòàì òåïëûå). Ðåàêöèÿ èíôåêöèîíèñòà: âðà÷ ïåðâè÷íîãî çâåíà - ìîëîäîé ñàìîóâåðåííûé èäèîò, çðÿ íå äàë à/á, êàê ìû ñîâåòîâàëè, ìû æ óñïåøíî ëå÷èì òàê âñ¸. Ðåàêöèÿ íà÷àëüñòâà: (öèòàòà èç æèçíè, êîòîðóþ ÷àñòî ñëûøó â àäðåñ äðóãèõ êîëëåã) - "âû ðàáîòàåòå â ìíîãîïðîôèëüíîì ó÷ðåæäåíèè, ïî÷åìó æå íå íàïðàâèòü, ýòàæîì âûøå âåäü???" "Ïðîïóñòèòü ãíîé"... áåç ïðîáëåì ìîãó, äàæå ïåðåëîïàòèâ ó÷åáíèê ïî õèðóðãèè. Îäîíòîãåííûé àáñöåññ èëè åùå êàêóþ-íèáóäü ïàêîñòü. Îòñþäà: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] "...Facial swelling, with or without cellulitis: most commonly in the submandibular, sublingual, or buccal areas..." Äà è âîîáùå, ÿ íå âèäåë ïî-ñóòè ãíîéíîé õèðóðãèè.. ïî÷åìó-òî.. Íà ïðàêòèêå åùå âèäåë ôëåãìîíó øåè, êîòîðàÿ äî ñèõ ïîð â ïàìÿòè - îòêðûòûé ðàçðåç îò óõà äî ïîäáîðîäêà òîëùèíîé â 2 ñì ñ äðåíàæíûìè òðóáêàìè, è ëèöî êàê ìàñêà ñìåùåíî íàáîê. Ïðåäûñòîðèþ íå çíàþ. Çíàþ, ÷òî óìåðëà ïîòîì æåíùèíà. Ðóáîð, òóìîð è ò.ä.. Åñëè òàê âñå ïðîñòî, òî ê, ïðèìåðó, ìåäèàñòåíèò òîãäà ìîæíî ëå÷èòü áåç õèðóðãà àìáóëàòîðíî (íåäëîãî, êîíå÷íî), èáî äàëåêî íå âñå 5 êðèòåðèåâ î÷åâèäíû (ñîððè çà ôëóäî-ôëýéìî-òðýø). À óæ àïïåíäèöèò... Âñåãî ëèøü dolor... Êîíå÷íî, ìîæíî ïîïðîáîâàòü ôóíêöèþ "ïðîâåðèòü", ëèáî òóìîð îöåíèòü.. Ïî ïîâîäó ñîâêîâîãî íàñëåäèÿ - ÿ åãî íå ïîääåðæèâàþ, à âûíóæäåííî èäó íà êîìïðîìèññ. Èíà÷å ÿ áû ìîë÷à ñîãëàñèëñÿ ñ íàçíà÷åíèåì áîëåå àâòîðèòåòíîé êîëëåãè, êîòîðàÿ íàçíà÷èëà äâîéíóþ à/á òåðàïèþ. Àáñîëþòíî ñîãëàñåí ïî ïîâîäó áîëüøåé ïîëåçíîñòè îáñóæäåíèÿ "ÏÐÀÂÈËÜÍÎÉ" òàêòèêè â äàííîì ñëó÷àå. Ðàäè ÷åãî, ïî ñóòè, âîïðîñ èçíà÷àëüíî è áûë çàäàí: íåïîíÿòíûé äèàãíîç è , ñëåäîâàòåëüíî, ÷òî äåëàòü. Èòàê, â òàêòèêå, ïî ìíåíèþ õèðóðãîâ, íå âåðíî íàïðàâëåíèå ê õèðóðãó. Òàêæå çâó÷àëè ìûñëè î áåñïîëåçíîñòè ÎÀÊ. Òèøèíà ïîêà òîëüêî îò ËÎÐîâ, ÷òî ÿ ðàñöåíèâàþ êàê ñîëèäàðíîñòü ñ õèðóðãàìè (òîæå õèðóðãè÷åñêàÿ ñïåöèàëüíîñòü). Ñ íàïðàñíîé êîíñóëüòàöèåé õèðóðãà ñ íàòÿæêîé ñîãëàøóñü. Íî íèêàê íå ñ "áåñïîëåçíûì" ÎÀÊ, îò êîòîðîãî âïîëíå ìîæíî áûëî îæèäàòü âûñîêèõ ÑÎÝ, ëåéêîöèòîçà ñ èçìåíåíèåì ôîðìóëû. Òîãäà âíèìàþ âåðíîé òàêòèêå â ñîîòâåòñòâèè ñ ÅÂÌ è, åñëè ïîëó÷èòñÿ, ñ ó÷åòîì ðàáîòû â äàëåêî íå ÅÂÌ ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ. Êðîìå íàáëþäåíèÿ 2 íåä, èñêëþ÷åíèÿ èíôåêöèè/îíêî íè÷åãî êîíêðåòíîãî íàéòè íå ìîãó. Íî ñíîâà æå ïîâòîðþñü, áîëüøå íå ëèìôîóçåë áåñïîêîèë, à âèäèìàÿ ìàìîé îòå÷íîñòü ñ àññèìåòðèåé ëèöà ó àñèìïòîìíîãî ðåáåíêà ñ ÍÎÐÌÀËÜÍÛÌ ëèìôîóçëîì. Ïîòîì ïîäóìàë î ëèìôîñòàçå åùå. Íî ñíîâà, ïðè÷èíà? Åñëè ÷òî åñòü ïî äåëó, ïèøèòå. Åñëè íåò, çàêðûëè è óäàëèëè. Íåñìîòðÿ íà "íåïóò¸âîñòü" òàêòèêè, ñåé÷àñ ïîñòóïèë áû òàêæå. Âèäèìî, ãîðáàòîãî... |
#5
|
|||
|
|||
|
#6
|
||||
|
||||
×òî-æå, åñëè áîèòåñü ïðîïóñòèòü ÷òî-òî - íàïðàâëÿéòå. Òîëüêî ó÷èòûâàéòå, ÷òî äàííûå íàïðàâëåíèÿ, ëèøíèé ñòðåññ äëÿ ïàöèåíòà è åãî ðîäèòåëåé, ëèøíåå ñòîÿíèå â î÷åðåäè, âîçìîæíî ëèøíèå àíàëèçû è îáñëåäîâàíèÿ.
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#7
|
|||
|
|||
À ìíå áîëüøå íðàâèòñÿ äèàãíîç: ÕÇ×. Ñàìîå ãëàâíîå êîíå÷íûé ðåçóëüòàò. À êàê Âû åãî äîáèâàåòåñü - íå âàæíî (êòî-òî óðèíîé ëå÷èò, à êòî - äîáðûì ñëîâîì)))).
|
|
#8
|
|||
|
|||
Íó, ÕÇ× âîîáùå êëàññíûé äèàãíîç. Êñòàòè, îí æå ÎÐÂÈ, êîòîðûì íå òî, ÷òî ýòîò "ëèìôàäåíèò", à è ìåñÿ÷íîå ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå ó íàñ îáúÿñíÿþò, äàæå íå äåòàëèçèðóÿ â âûïèñêå.. íî ýòî îòäåëüíàÿ òåìà.
 öåëîì ïîíÿòíî. 1. Î÷íûé äîêòîð âñåãäà ïðàâåå çàî÷íîãî, äàæå åñëè íå ñîâñåì ïðàâ èëè ñîâñåì íå ïðàâ. 2. Äîêòîð ðóñìåäñåðâà âñåãäà ïðàâåå îáîèõ î÷íîãî è çàî÷íîãî äîêòîðîâ àïðèîðè. 3. Íå ñòîèò "áåçäàðíî" òðàòèòü âðåìÿ õèðóðãà íà òî, ÷òî çàâåäîìî ðàíî îïåðèðîâàòü (÷åì â ïðèíöèïå õèðóðãè íàøåé ïîëèêëèíèêè íèêîãäà è íå çàíèìàþòñÿ). Íå ïîíÿòíà òîëüêî êðèòèêà íàçíà÷åíèÿ ÎÀÊ.. Ñòðåññîâûé ôàêòîð äëÿ ïîäðîñòêà? Âûñîêàÿ ñòîèìîñòü èññëåäîâàíèÿ? Ìàëàÿ èíôîðìàòèâíîñòü? Íå ñîîòâåòñòâóåò ïðîòîêîëó? |
#9
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#10
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
À ìîè îæèäàíèÿ îò ÎÀÊ ñàìûå áàíàëüíûå è íå âèæó ñìûñëà Âàì èõ ðàñïèñûâàòü. Êðîìå òîãî, âîïðîñîâ ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ÎÀÊ ìîæåò âîçíèêíóòü áîëüøå, ÷åì äî íåãî, ÷òî ÷àñòî è îïðåäåëÿåò äàëüíåéøóþ òàêòèêó. Ýòî ðóòèííûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ. Íåìíîãî ñòðàííî îò Âàñ ïîëó÷èòü òàêîé âîïðîñ. Íåóæåëè òàê âñå "evidence based" â Âàøåé ïðàêòèêå, ÷òî äàæå ÎÀÊ â òàêîé ñèòóàöèè íóæíî ïèñüìåííî îáîñíîâàòü... Êàê ïî ìíå, ïîëåçíåå è ïðîùå áóäåò îáúÿñíèòü ìíå, ïî÷åìó ýòîò ÎÀÊ êàæåòñÿ èçëèøíèì, ÷åì îáúÿñíÿòü çà÷åì ÿ åãî íàçíà÷èë. ÈÌÕÎ, íàçíà÷åíèå ÎÀÊ - ñàìîå âåðíîå ìîå íàçíà÷åíèå, (ïîñëå îòìåíû à/á ïðàêòè÷åñêè çäîðîâîìó ðåáåíêó, ÷òî è õîòåëîñü ïîäòâåðäèòü ëàáîðàòîðíî). Öèòàòà:
Îáùåíèå ñ êîëëåãàìè â òàêîì ôîðìàòå ìåíÿ àáñîëþòíî íå óñòðàèâàåò. Ñâîþ ñëàáîñòü â äèàãíîñòèêå äàííîãî ñîñòîÿíèÿ ÿ èòàê âèæó. Âîïðîñ ñòîÿë êîíêðåòíî - ïðåäïîëîæåíèÿ ïî äèàãíîçó, åñëè åñòü. À åñëè íåò, òî íåò. Ïðîçâó÷àëî CSD, òðàâìû, ÎÐÂÈ... P.S. Èçíà÷àëüíî òåìà áûëà èçëîæåíà â "Ìåäèöèíñêèå ñëó÷àè â ïåäèàòðèè. Ïîó÷èòåëüíûå, íåîðäèíàðíûå, çàáàâíûå, òðàãè÷íûå".. Ràê ïî ìíå, òî áîëüøå â "çàáàâíîå". Íî åå ïåðåíåñëè. Òåìà íå áûëà vox clamantis ê êîëëåãàì. Âîçìîæíî, ýòî òîæå âíåñëî ñâîè íåïîíÿòíîñòè. P.P.S À "ôëóäèëüíþ" äåéñòâèòåëüíî ïîðà çàêîí÷èòü. Âñå âðîäå ÿñíî . |
#11
|
|||
|
|||
|
#12
|
||||
|
||||
Êîíñóëüòàíòû ôîðóìà èç õèðóðãîâ â äðóæíîì íåäîóìåíèè - êàêîâ áûë ñìûñë íàïðàâëåíèÿ ê õèðóðãó? Ïóñòü ïîõîäèò? Ïóñòü èñïóãàåòñÿ è âçäîõíåò ñ îáëåã÷åíèåì, ÷òî "ðåçàòü" íå íàäî?
ß èç ëþáîïûòñòâà ïðîãëÿäåë ðàçäåëû UpToDate ïî ëèìôàäåíèòàì è ëèìôàäåíîïàòèÿì ó äåòåé (íàäî ñêàçàòü, äåòàëüíåéøèì îáðàçîì ñòðóêòóðèðîâàííûå è ïîäðîáíûå) - íó áëèçêî íèãäå õèðóðãè íå ìàÿ÷àò. Ê âîïðîñó îá ýòèîëîãèè (â òåêñòå Âû îïèñàëè äâóñòîðîííèé ëèìôàäåíèò, òî÷íåå åãî "îñòàòî÷íûå" ÿâëåíèÿ, õîòÿ â íàçâàíèè òåìû ðå÷ü îá îäíîñòîðîííåì): Öèòàòà:
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#13
|
|||
|
|||
Ãäå ÿ îïèñàë "Acute bilateral cervical lymphadenitis"??? ß åãî è áëèçêî íå âèäåë, è òåì áîëåå íå îïèñûâàë. Åñëè âû åãî âèäèòå, òêíèòå íîñîì íåóêà. Èëè ë/ó äî 1 ñì ýòî óæå ëèìôàäåíèò?
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed."...With antigenic exposure, lymphoid tissue increases in volume so that the cervical, axillary, and inguinal nodes are often palpable during childhood. They are not considered enlarged until their diameter exceeds 1 cm for cervical and axillary nodes and 1.5 cm for inguinal nodes.." (ìîæåò è íå àâòîðèòåò äëÿ õèðóðãîâ, ñîððè, õîòÿ îãóëüíî ãëÿíóâ òåìû ïî àäåíîïàòèÿì âñå ðàâíî íå âèæó çäåñü ëèìôàäåíèòà). Èìåííî ïîòîìó, ÷òî íå âèæó â ýòîì ëèìôàäåíèòà è íàïðàâèë ê õèðóðãó, îïàñàÿñü áîëüøå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ìÿãêèõ òêàíåé. È èìåííî ïîýòîìó íàçíà÷èë ÎÀÊ ñ ôîðìóëîé. |
#14
|
|||
|
|||
Ó ìåíÿ äâå âåðñèè - êîøêà äîìà - áîëåçíü êîøà÷üèõ öàðàïèí.
Âàðèàíò âòîðîé - ïîäðîñòîê ìîäèôèöèðóåò ñâî¸ òåëî - òóííåëè â óõå òÿíåò, øòàíãè ïîñòàâèëà, ùåêó\ÿçûê\áðîâü\êóñîê ãîëîâû ïðîêîëîëà, òàòóèðîâêà (â òîì ÷èñëå è õíîé) ãäå-íèáóäü çà óõîì, íà øåå, íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñî ñòîðîíû óâåëè÷åííîãî ëèìôîóçëà. |
#15
|
|||
|
|||
Åùå ðàç ïîâòîðþñü: ëèìôàäåíèòà êàê òàêîâîãî íå áûëî. Áûëà áîëüøå îòå÷íîñòü ìÿãêèõ òêàíåé. À âîîáùå òåìó ìîæíî çàêðûòü. Áûëî - íó è ëàäíî. Ïðîøëî áåç ëå÷åíèÿ - òåì áîëåå íó è ëàäíî.
|