ТГВ после остеосинтеза, АФС ли?

[Iluhin]

Сообщение от Cavasurg

Диосмины - это второстепенная терапия при ТГВ, предназначенная для борьбы с отеком.

Отек отеку рознь. Мы же не лечим "сердечные" отеки диосмином? Есть ли работы, показывающие эффективность флебтропов в коррекции тромботического отека?

при увеличении дозировки есть данные об уменьшении степени выраженности боли при геморрое, т.е. эффект дозозависимый. Сравнений ответов на воздействие МОФФ в разной дозировке при лечении отеков нет. Формально соотносить геморрой и тромбозы, боль и отек может и неправильно, но я веду речь о некой возможности.

А корректно ли это, давать рекомендации на основании гипотетических возможностей?

Тем более, профиль безопасности препарата позволяет этим "поиграть". Флебодиа 600 является всего лишь одним из вариантов и не самым удобным.

Ну хорошо, поиграем. И как мы поймем, что у данного пациента вот это вот изменение дозировки повлияло на отек, а не то, как он с утра забинтовал ногу или еще от миллиона причин? В чем и как измерять результат этой "игры" дозировками препарата?

Если чулки носить совсем неудобно, то никто не мешает ограничиться гольфами, ведь более слабая или ограниченная компрессия все же лучше, чем никакая. Хотя, следуя "духу" Рекомендаций по ВТЭО чулки предпочтительнее.

Поясните мне, на чем основано мнение, что чулок лучше гольфов, и где найти этот дух Рекомендаций по ВТЭО, где говорится о предпочтительности чулок?

[Dr.Vad]

Насколько понял из опубликованных материалов и этой работы, повышенный уровень гомоцистеина свыше цифр 18-20 (а не по возрастным референсам более 12-15) часто (всегда?) ассоциируется с еще одним фактором риска тромбоза - повышенным уровнем коагуляционного фактора 8 (FVIII), например в оригин. статье:
By stepwise logistic regression, including the six measures of thrombophilia, age, sex, and race as explanatory variables, high factor VIII [odds ratio (OR) 3.52,
95% confidence interval (CI) 1.61–7.71, P=0.002] was a significant explanatory variable differentiating patients from controls. Assessing combinations of thrombophilia
categories as additional candidate explanatory variables, the significant variable differentiating patients from controls was factor VIII plus homocysteine (OR 3.35, 95% CI
1.81–6.19, P=0.0001).

или In a Dutch study, investigators observed that relatives of people with hereditary thrombophilias were at higher risk for venous thrombosis if their homocysteine levels exceeded 18.5 μM (relative risk, 2.6). They found that these hyperhomocysteinemic relatives also had high levels of clotting factor VIII (169% of expected vs. 136% of expected in relatives with normal homocysteine) and that this elevation of factor VIII also increased risk for venous thrombosis (RR, 2.3). After people with elevated factor VIII and hyperhomocysteinemia were excluded, RR for venous thrombosis in the hyperhomocysteinemic group fell to 1.3, and RR for arterial thrombosis fell to 0. The investigators concluded that high factor VIII levels, and not elevated homocysteine, accounted for thrombosis risk.
Lijfering WM et al. ASH Annual Meeting Abstract of Oral Presentation: The risk of venous and arterial thrombosis in hyperhomocysteinemic subjects is caused by elevated factor VIII:C levels. Blood 2006 Nov 16; 108:84a-5a.

Было бы логично посмотреть, сопровождается ли снижение гомоцистеина витаминами и снижением активности фактора 8, и если так, то не будет ли снижение гомоцистеина и фактора 8 защищать от риска тромбоза, тогда как если фактор 8 остянется прежним, то несмотря на снижение гомоцистеина риск тромбоза будет повышенным. К сожалению, пока таких данных нет.

[Cavasurg]

Сообщение от Dr.Vad

это результаты ретроспективного одноцентрового исследования и рациональность применения такого подхода была основана на тренде снижения частоты тромбоза при снижении уровня гомоцистеина более чем на 50% на фоне приема витаминов вот в этом исследовании:
...when we stratified the homocysteine reduction into 3 categories (> 50% reduction, 50%-0% reduction, and no reduction in homocysteine level), we found a hazard ratio of 0.82 (95% CI, 0.51-1.32) for a 50% to 0% reduction and 0.43 (95% CI, 0.15-1.24) for a 50% or greater reduction in homocysteine compared to no reduction.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вадим Валерьевич, большое спасибо за информацию!
Подскажите, пожалуйста, может я что-то неправильно понял, но почему авторы не указали коэффициент риска для категории без снижения уровня гомоцистеина?

[Dr.Vad]

как понял, он был принят за единицу: то есть авторы разделили пациентов не по начальному уровню гомоцистеина, не по тому, принимали ли они витамины или плацебо, а по изменению гомоцистеина во времени, предположим для простоты счета у тех, кого уровень гомоцистеина остался прежним (несмотря принимали ли они витамины или нет) частота ретромбоза пусть была 5% (1.0), у тех, у кого снижение гомоцистеина было не более 50% ретромбоз случился в 4.1% (0.82), а у кого уровень упал в более двух раз (свыше 50%) ретромбоз был в 2.15% (0.43).

[Grigory42]

Ну вот и приехали (((

В12 186. Референсный 191-663
Фолиевая 1.9. Референсный 3.1-17.5

Гомоцистеин 47.8

[Dr.Vad]

то есть причина повышенного гомоцистеина - дефицит витаминов группы В, случаем у Вас недавнего обшего анализа крови под рукой нет? прием фолиевой, пиридоксина и кобаламина был бы желательным, только в РФ нередко проблема в высокодозовым витамином В12 для приема внутрь, а при дефиците В12 прием фолиевой до введения В12 нежелателен из-за опасности усиления дефицита В12 в нервной системе и появления неврологической симптоматики. Оптимально - ввести 1-2 мг цианокобаламина внутримышечно (1-2 иньекции по 1000 мкг) и затем добавить фолиевую 5 мг, пиридоксин 50 мг и кобаламин в любом виде внутрь в дозе не менее 2-3 мг

[Grigory42]

Сообщение от Dr.Vad

то есть причина повышенного гомоцистеина - дефицит витаминов группы В, случаем у Вас недавнего обшего анализа крови под рукой нет? прием фолиевой, пиридоксина и кобаламина был бы желательным, только в РФ нередко проблема в высокодозовым витамином В12 для приема внутрь, а при дефиците В12 прием фолиевой до введения В12 нежелателен из-за опасности усиления дефицита В12 в нервной системе и появления неврологической симптоматики. Оптимально - ввести 1-2 мг цианокобаламина внутримышечно (1-2 иньекции по 1000 мкг) и затем добавить фолиевую 5 мг, пиридоксин 50 мг и кобаламин в любом виде внутрь в дозе не менее 2-3 мг

Все тот же, от 3 и 10 октября

[Dr.Vad]

макроцитоза явного нет, но гемоглобин уже ниже нормы (140-175), хотя и не дотягивает до анемического (менее 135), рекомендации прежние

[Grigory42]

Я, признаться, запутался.
Вот есть медивитан, напомню

Пиридоксина гидрохлорид 5 мг
Цианокобаламин 1 мг
Фолиевая кислота 1,05 мг

Есть сомнения в качестве В12 в нем? Производство Медице, Германия

Или нужно купить три препарата в ампулах и четвёртый в таблетках и разово последовательно все принять? Ведь как-то иначе?

И В12 - ведь практически на нижнем крае нормы, то-есть дефицит возможно не критический?

[Dr.Vad]

В медивитане в/м (согласно инструкции на немецком) есть два вида ампул в розовых кобаламин и В6 плюс лидокаин для обезболивания обьем 4 мл; в прозрачных - только фолиевая 1.1 мг в 1 мл, подтвердите - у Вас такая форма?

[Grigory42]

Кстати вспоминаю, что до перелома в среднем пару раз в месяц шла кровь из носа, иногда сама по себе, чаще, извиняюсь, при "прочистке" носа. После перелома - вот уже 2 месяца ничего подобного.

[Dr.Vad]

цифры кобаламина менее 200 у взрослых соответствуют его дефициту, иногда если кобаламин менее 250 плюс повышенный гомоцистеин, то ето соотв. инд. дефициту кобаламина (то есть именно Ваш физиол. уровень кобаламина в норме где-то 300-500, тогда и гомоцистеин будет менее 15)

[Grigory42]

Сообщение от Dr.Vad

В медивитане в/м (согласно инструкции на немецком) есть два вида ампул в розовых кобаламин и В6 плюс лидокаин для обезболивания обьем 4 мл; в прозрачных - только фолиевая 1.1 мг в 1 мл, подтвердите - у Вас такая форма?

Нет,
4 мл = пиридоксина гидрохлорид 5 мг + цианокобаламин 1 мг + NaCl + вода
1мл = Фолиевая 1,05 мг + NaCl + вода

Про уровень кобаламина понял.

Инструкция предлагает набрать в шприц по-очереди обе ампулы и медленно и глубоко вводить. 2 раза в неделю. В интервалах принимать ежедневно фолиевую. Д.м.н. фолиевую не предлагала. Но у неё и анализа на руках не было.

[Cavasurg]

Сообщение от Iluhin

Отек отеку рознь. Мы же не лечим "сердечные" отеки диосмином? Есть ли работы, показывающие эффективность флебтропов в коррекции тромботического отека?

А причем тут кардиальные отеки или почечные? Речь идет об отеках венозной этиологии. Диосмины применяются при ХВН, ПТБ и об этом, в общем-то, известно. А вот по поводу лечения именно тромботического отека, есть определенный недостаток исследований - нет релевантных данных. Поэтому опираюсь на Рекомендации по ВТЭО, где об этом говорится в следующем ключе: "Существует мнение, что одновременно с компрессионным лечением целесообразно проводить фармакотерапию регулярными курсами. Это мнение основывается в том числе на данных метаанализов, посвященных использованию флеботропных средств у пациентов с хроническим венозным отеком, а также венозными трофическими язвами."

Сообщение от Iluhin

А корректно ли это, давать рекомендации на основании гипотетических возможностей?

Если походить к проблеме применения диосминов в формально, т.е., нет качественного исследования - нет доказательств, то может и некорректно. Но есть информация по фармакодинамике, есть результаты по безопасности, есть данные по применению препарата при ХВН и ПТБ, есть Рекомендации в конце концов. Эти препараты не являются критичными для лечения ТГВ, обладают низкой токсичностью, показывают результат при ведении отеков, спровоцированных ХВН.

Сообщение от Iluhin

Ну хорошо, поиграем. И как мы поймем, что у данного пациента вот это вот изменение дозировки повлияло на отек, а не то, как он с утра забинтовал ногу или еще от миллиона причин? В чем и как измерять результат этой "игры" дозировками препарата?

Почему бы не попробовать использовать их в комплексной терапии? Быть может результат их оценить будет и невозможно, но мне было бы интересно мнение пациента на этот счет: "Согласны ли Вы принимать препарат с низкой токсичностью и хорошей переносимостью, эффективность которого при тромбозе оценить с точки зрения доказательной медицины невозможно, но который обладает хорошим эффектом при лечении отеков, связанных с хроническими заболевания вен?"

Сообщение от Iluhin

Поясните мне, на чем основано мнение, что чулок лучше гольфов, и где найти этот дух Рекомендаций по ВТЭО, где говорится о предпочтительности чулок?

Дух рекомендаций: "Необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2—3-го компрессионного класса."

[Dr.Vad]

Сообщение от Grigory42

Нет,
4 мл = пиридоксина гидрохлорид 5 мг + цианокобаламин 1 мг + NaCl + вода.

специально копирую для Вас из инстрyкции на март 2015 (лидокаин - подчеркнут)

4ml Injektionslösung 1 enthalten:
Pyridoxinhydrochlorid (Vitamin B6) 5mg
Hydroxocobalaminhydrochlorid (Vitamin B12) 1mg
4ml Injektionslösung eins: Natriumhydroxid, Lidocain-hydrochlorid (wasserfrei), Wasser für Injektionszwecke

В Вашей ситуации достаточно вводить только содержимое розовой ампулы через день - если болей при введении не будет, значит точно есть лидокаин (для сравнения можете ввести разок российский кобаламин и тотчас почувствуете разницу), вместо ампулы с фолиевой - принимать ее внутрь в таблетках, раз пиридоксин уже есть в ампуле дополнительно его принимать не нужно