Тактика при синусите. Врачебная дискуссия.

[ENT_1]

Стандарт оказания поликлинической помощи отличается от стандарта оказания стационарной помощи. Попытаюсь его найти.

[FRSM]

Уважаемый Booker! Спасибо за интересные ссылки. Ежали всё делается как рекомендовано (!УЗИ при синусите), ничего сказать нельзя.....

[Booker]

Сообщение от ENT_1

Стандарт оказания поликлинической помощи отличается от стандарта оказания стационарной помощи. Попытаюсь его найти.

Других (общефедеральных) стандартов по синуситам не существует. И я буду очень рад, если Вы докажете мне обратное.

[lorik_me]

Сообщение от FRSM

Интересно, сколько из "вылеченных" пункцией пациентов переходят в хроники.

Вот это самый распростаненный миф среди пациентов - сделаешь пункцию один раз, будешь делать всю жизнь. Мы же врачи. Мы можем изучить анатомию ОПН и патогенез острого и хронического гайморита. И сделать выводы. Пункция никогда не ведет к хронизации. К хронизации(любого заболевания) ведут совсем другие причины.

Сообщение от Booker

Других (общефедеральных) стандартов по синуситам не существует. И я буду очень рад, если Вы докажете мне обратное.

Мы в стационаре пользуемся стандартами 2007 года. Они есть напечатанным многотомником по всем специальностям. Причем отдельно дети/взрослые и отдельно поликлиника/стационар/дневной стационар. Принцип этапности, так сказать.
Что касается приведенных ссылок - рентген 0.5 и УЗИ в 100%, но покажите мне обычную районную поликлинику, где есть синусскан? Я в своей жизни с такими не сталкивалась. Поэтому делаем рентген.

[Booker]

Сообщение от lorik_me

Мы в стационаре пользуемся стандартами 2007 года. Они есть напечатанным многотомником по всем специальностям. Причем отдельно дети/взрослые и отдельно поликлиника/стационар/дневной стационар. Принцип этапности, так сказать.
Что касается приведенных ссылок - рентген 0.5 и УЗИ в 100%, но покажите мне обычную районную поликлинику, где есть синусскан? Я в своей жизни с такими не сталкивалась. Поэтому делаем рентген.

Сначала Вы говорили, что лечить пациентов так, как Вы это делаете, Вас заставляет стандарт. Теперь - что это, так сказать, вынужденная необходимость.
Не понимаю. Так какая версия выбирается?

[yananshs]

Сообщение от lorik_me

Что касается приведенных ссылок - рентген 0.5 и УЗИ в 100%, но покажите мне обычную районную поликлинику, где есть синусскан? Я в своей жизни с такими не сталкивалась. Поэтому делаем рентген.

На всякий случай:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

<< RHINOSINUSITIS GUIDELINE EVIDENCE BASED STATEMENTS

Statement 1a. Diagnosis of Acute
Rhinosinusitis
Clinicians should distinguish presumed acute bacterial
rhinosinusitis (ABRS) from acute rhinosinusitis caused
by viral upper respiratory infections and noninfectious
conditions. A clinician should diagnose ABRS when (a)
symptoms or signs of acute rhinosinusitis are present 10
days or more beyond the onset of upper respiratory
symptoms, or (b) symptoms or signs of acute rhinosinusitis
worsen within 10 days after an initial improvement
(double worsening).

Statement 1b. Radiographic Imaging and Acute Rhinosinusitis
Clinicians should not obtain radiographic imaging for
patients who meet diagnostic criteria for acute rhinosinusitis,
unless a complication or alternative diagnosis is
suspected. Recommendation against based on diagnostic
studies with minor limitations and a preponderance of benefit
over harm.

Statement 2. Symptomatic Relief of Viral
Rhinosinusitis (VRS)
Clinicians may prescribe symptomatic relief in managing
VRS. Option based on randomized trials with limitations
and cohort studies with an unclear balance of benefit
and harm that varies by patient.

Statement 3a. Pain Assessment of Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
The management of ABRS should include an assessment
of pain. The clinician should recommend analgesic treatment
based on the severity of pain. Strong recommendation
based on randomized controlled trials of general pain
relief in non-ABRS populations with a preponderance of
benefit over harm.

Statement 3b. Symptomatic Relief of Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
Clinicians may prescribe symptomatic relief in managing
ABRS. Option based on randomized trials with heterogeneous
populations, diagnostic criteria, and outcome
measures with a balance of benefit and harm.

Statement 4. Watchful Waiting for Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
Observation without use of antibiotics is an option for
selected adults with uncomplicated ABRS who have
mild illness (mild pain and temperature <38.3°C or
101°F) and assurance of follow-up. Option based on double-
blind randomized controlled trials with heterogeneity in
diagnostic criteria and illness severity, and a relative balance
of benefit and risk.

Statement 5. Choice of Antibiotic for Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
If a decision is made to treat ABRS with an antibiotic
agent, the clinician should prescribe amoxicillin as firstline
therapy for most adults. Recommendation based on
randomized controlled trials with heterogeneity and noninferiority
design with a preponderance of benefit over harm.


Statement 6. Treatment Failure for Acute
Bacterial Rhinosinusitis (ABRS)
If the patient worsens or fails to improve with the initial
management option by 7 days after diagnosis, the clinician
should reassess the patient to confirm ABRS, exclude
other causes of illness, and detect complications. If
ABRS is confirmed in the patient initially managed with
observation, the clinician should begin antibiotic therapy.
If the patient was initially managed with an antibiotic,
the clinician should change the antibiotic. Recommendation
based on randomized controlled trials with
limitations supporting a cut point of 7 days for lack of
improvement and expert opinion and first principles for
changing therapy with a preponderance of benefit over
harm.

Statement 7a. Diagnosis of Chronic
Rhinosinusitis or Recurrent Acute
Rhinosinusitis
Clinicians should distinguish chronic rhinosinusitis and
recurrent acute rhinosinusitis from isolated episodes of
acute bacterial rhinosinusitis and other causes of sinonasal
symptoms. Recommendation based on cohort and observational
studies with a preponderance of benefit over
harm.

Statement 7b. Modifying Factors
Clinicians should assess the patient with chronic rhinosinusitis
or recurrent acute rhinosinusitis for factors that modify management, such as allergic rhinitis, cystic
fibrosis, immunocompromised state, ciliary dyskinesia,
and anatomic variation. Recommendation based on observational
studies with a preponderance of benefit over harm.

Statement 8a. Diagnostic Testing
The clinician should corroborate a diagnosis and/or investigate
for underlying causes of chronic rhinosinusitis
and recurrent acute rhinosinusitis. Recommendation
based on observational studies with a preponderance of
benefit over harm.

Statement 8b. Nasal Endoscopy
The clinician may obtain nasal endoscopy in diagnosing
or evaluating a patient with chronic rhinosinusitis or
recurrent acute rhinosinusitis. Option based on expert
opinion and a preponderance of benefit over harm.

Statement 8c. Radiographic Imaging
The clinician should obtain computed tomography (CT)
of the paranasal sinuses in diagnosing or evaluating a
patient with chronic rhinosinusitis or recurrent acute
rhinosinusitis. Recommendation based on diagnostic and
observational studies and a preponderance of benefit over
harm. >>

Подробности по каждому пункту здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[yananshs]

Сообщение от Rodionov

Насколько я понимаю, коллега и не отрицает, что в России эта процедура выполняется чаще, чем имеет смысл делать, но неужели она одна в этом виновата?

Конечно нет. Никто и не говорит, что она виновата.
Ваше рыцарство похвально, если только оно не будет мешать молодому доктору понять проблему. Что же все-таки дороже? Истина или Платон?

[Melnichenko]

В принципе любой врач, понимающий, что работа с пациtнтом ведется неидеально и может вестись лучше, имеющий возможность изменить ситуацию ( а наша коллега не в лесу работает,мы знаем о ее руководителях и кафедре ) несет моральную отвественность за состояние дел в его отрасли

Я виновата в том, что до сих пор нет закона о иодированной соли, я виновата , что порой так нелепы решения по поводу узлов, я виновата, что далеко не все врачи вообще умеют пальпировать железу

Мы с вами виноваты в том, что селективный забор при альдостероме не вошел в виде нормальной профедуры в нашу жизнь

Я знаю о проблeмах в моей отрасли и по мере сил вместе с коллегами пытаюсь изменит ситуацию - вы также читаете лекции и помогаете больным оргнапизовать адекватное лечение

В этом плане вина ENT тоже существует - если можно сделать лучшеБ зачем культиворовать дефекты ?

Есть другая сторона - если принятая в нашей стране такnика лучше тех или иных варинатов международной- чудесно, доказываем, чем лучше и гордимся
Если мы поступаем неидеально из-за проблем с оборудованием и пр , ( как у нас с вами при инсиденталоме и контрлатеральной альдостероме ) то кому же, как не особе, приближенной к Главному Лор специалисту МЗ ,сделать что-то лучше ( опускаю параллели ) ?

Есть возможность обсудить с коллегами ситуацию - что плохого? Почему у нас встал вопрос о вине ? Если "как заведено будем мы жить" - это наш девиз - долго еще придется ждать перемен

Для нас важно "Что делать" или "Кто виноват"?

[Dr.]

Сообщение от lorik_me

мы с вами умеем и пункцию сделать, и амоксиклав назначить, мы можем рассуждать, нужна пункция или нет.

А я могу и стернальную пункцию сделать и кровь на В12 с фолиевой кислотой взять. На выбор А зато могу упереться - что мне ваши руководства, что мне их читать, вон, в стандартах написано и все дела, ложись на кушетку, получи иглу Кассирского в грудину.

[dr.Ira]

Сообщение от yananshs

Что же все-таки дороже? Истина или Платон?

Разумеется, Платон. С ним, хоть, выпить можно...Вина. В котором истина.

[Dr.]

Коллеги, будет ли клинический случай со снимками:

1) Больного с острым синуситом, которому нужна пункция. Лучше два. Обсудим его с позиции иностранной и отечественной медицины.
2) Больного с острым синуситом, которому не нужна пункция - просто так, для иллюстрации
3) Больного, которому показана эндоскопическая операция. Могла ли ему быть сделана пункция?

[lorik_me]

Сообщение от Dr.

Коллеги, будет ли клинический случай со снимками:

1) Больного с острым синуситом, которому нужна пункция. Лучше два. Обсудим его с позиции иностранной и отечественной медицины.
2) Больного с острым синуситом, которому не нужна пункция - просто так, для иллюстрации
3) Больного, которому показана эндоскопическая операция. Могла ли ему быть сделана пункция?

Первый пункт - это наши ЛОР-больные, в том числе и дети. Их у нас сотни в год проходят. Их диагноз звучит: Двусторонний острый гнойный гайморит.
2) - это пациенты терапевтов, ЛОРы из не видят. Тут диагноз - Двусторонний острый гайморит, этмоидит или Острый пансинуит. То есть нет упоминания "гнойный", соответственно и пункция не нужна.
3) Это сложные пациенты с так или иначе сниженной реактивнотью. Их диагноз звучит так же, как и в первом случае. Обычно мы проводим им 4-5 пункций, в пунктате сохраняется гной, сохраняется клиника, что и требует проведения операции. Наши американские коллеги просто пропускают пункционный этап лечения, так как это не оплачивается.

Так что не стоит думать, что ЛОРы бегают за пациентами с иглой Куликовского. Возможно, если бы кто-то проспонсировал, мы бы могли провести в России рандомизированное исследование и доказать полезность пункции. Но всем известно, что дешевые методы лечения, пусть даже высокоэффективные, проигрывают более дорогим методам в тех случаях, когда платит пациент.
Гораздо выгоднее доказать, что применяя какой-нибудь супер антибиотик в течении 4х недель можно вылечить синуит, а пункция опасна... Ведь пкнкция стоит копейки, а во что выльется месячное применение амоксиклава, сумамеда или супракса мы можем посчитать.

[BBC]

Много лет наблюдаю за расхожими «объяснениями» собственной безграмотности. Если раньше безусловное лидерство занимало «да за такую зарплату», теперь все чаще слышишь про стоимость лечения.
То есть, уважаемый гость хочет сказать, что побудительной силой врачей, работающих по современным методам, является обогащение заморских фармкомпаний.
И только он – гордый принципиально ставит интересы кошелька больного выше интересов его здоровья.

[lorik_me]

Сообщение от BBC

Много лет наблюдаю за расхожими «объяснениями» собственной безграмотности. Если раньше безусловное лидерство занимало «да за такую зарплату», теперь все чаще слышишь про стоимость лечения.
То есть, уважаемый гость хочет сказать, что побудительной силой врачей, работающих по современным методам, является обогащение заморских фармкомпаний.
И только он – гордый принципиально ставит интересы кошелька больного выше интересов его здоровья.

Вот это действительно грубо - обвинить практикующего врача в собственной безграмотности. Как не ЛОР и не пациент может оценить профессионализм ЛОРа? Да еще заочно... хм. Хочу сказать, что любой ЛОР легко подпишется под тем, что пишу я и ENT.
Я лично всего лишь следую клятве российского врача и для меня главное - здоровье и благополучие моего пациента.
Как пример - амоксиклав - во всех рандомизированных исследованиях доказано, что это препарат выбора, препарат первой ступени при всех бактериальных инфекциях дыхательных путей(ссылки ищите сами на антибиотик.ру и у Страчунского). Но и я, и многие врачи замечают довольно низкий эффект амоксиклава. Даже против банального ампиокса(понимаю, что даже произносить это название на столь уважаемом форуме - крамольная вещь). Почему так? Я уверена, что этот вопрос пролоббирован и проплачен фирмой Лек. В стандартах, конечно, написано пенициллин-клавуланат, как и в списке для отпуска бесплатных препаратов, но мы же понимаем о каком препарате речь, да и дженерики не намного дешевле. Но поскольку в стандартах он, мы реально назначаем именно его.

[Dr.]

Сообщение от lorik_me

Как не ЛОР и не пациент может оценить профессионализм ЛОРа?

А в чем проблема? Знания оториноларингологов не сакральны и во многом пересекаются с другими специальностями. Особенно если это касается консервативного лечения.

Сообщение от lorik_me

К
Я лично всего лишь следую клятве российского врача

Ну и нормально, там как раз про совершенствование знаний написано

Сообщение от lorik_me

Как пример - амоксиклав - во всех рандомизированных исследованиях доказано, что это препарат выбора, препарат первой ступени при всех бактериальных инфекциях дыхательных путей(ссылки ищите сами на антибиотик.ру и у Страчунского). Но и я, и многие врачи замечают довольно низкий эффект амоксиклава. Даже против банального ампиокса(понимаю, что даже произносить это название на столь уважаемом форуме - крамольная вещь). Почему так? Я уверена, что этот вопрос пролоббирован и проплачен фирмой Лек. В стандартах, конечно, написано пенициллин-клавуланат, как и в списке для отпуска бесплатных препаратов, но мы же понимаем о каком препарате речь, да и дженерики не намного дешевле. Но поскольку в стандартах он, мы реально назначаем именно его.

О фирме "Лек" кое-где вроде США вообще не слышали. Как и о Словениях, Приштинах и прочих Куштуницах. А вот про амоксициллин/клавулонат слышали. Тут ведь еще какая штука - он, сволочь, дешевый. Как-то не с руки обвинять фармкомпании в его жестоком пиаре. Врачи и сами готовы полечить супраксом, чтобы уж наверняка!