Головокружение - центральное или периферическое?

[Д-р Максим]

Уважаемые коллеги, сегодня возник очередной вопрос
Обратилась ко мне пациентка (58 лет) с жалобами на шум в ушах (постоянный, высокочастотный), неустойчивость при ходьбе, снижение слуха.
Хотел я написать цвз с вбб недостаточностью, но тут вспомнил, что у таких больных чаще дело не в мозжечке или стволе, а во внутреннем ухе. Вот и думаю, что бы у нее могло быть?
Объективно: горизонтальный среднеразмашистый нистагм в крайних отведениях глаз (установочный что ли? Не знаю, словом когда она смотрит перед собой – нистагма нет), При взгляде вверх – тоже нистагм, я бы его назвал – вертикальный с элементами ротаторного (глаз как-то уходит вниз, но делая маленькую загогулину…), мелкоразмашистый.
Еще она дает гипостезию на лице слева. Говорит, что острый предмет чувствует, но не так хорошо как справа.
В остальном ЧМН без особенностей.
Руки – ноги – все в норме.
В позе Ромберга легкое покачивание, ПНП выполняет точно.
Дисдиадохокинез.
Еще говорит, что в 2000 году был эпизод значительного повышение АД (220/120), с сильным носовым кровотечением. Тогда в роде тоже было головокружение, плюс при активном расспросе выявляется диплопия (тогда). Говорит в последнее время стала чаще поперхиваться.
Периодически беспокоят приливы жара, потливость. Но это ясно – недавно перенесла стресс – смерть мужа после тяжелой болезни.
В анамнезе ГБ – длительно.
Вот и думаю: снижение слуха, шум в ушах, нормальное ПНП – за периферическую природу процесса.
Диплопия в анамнезе, ГБ в анамнезе, фасциальная гемигипостезия (?), эти поперхивания, плюс вертикально-ротаторный, непонятный нистагм – за ЦВЗ с ВББ…

Как по – вашему – что более вероятно?

[Baul]

1. Вам надо серьезно изучить диагностику вертиго. Что такое центральное, периферическое и т.д.
2. Затем проводите оценку вестибулярной сотавляющей по правилам, с нагрузочными пробами
3. На счет шума в ушах - можете заглянуть в тему, недавно созданную Михаилом.

Короче говоря самая нужная для Вас информация - учебник по топической диагностике.
При всем старании на ваши вопросы прямо ответить не удается. Слишком мало опорных точек.

[Д-р Максим]

смотрел я их.. эти учебники
и то и то подходит
а калорическую пробу я и так завтра планировал

[Baul]

Сообщение от Д-р Максим

смотрел я их.. эти учебники
и то и то подходит
а калорическую пробу я и так завтра планировал

Какие именно учебники смотрели?
При внимательном прочтении половина ваших вопросо решилась бы сама собой, а на их месте возникли бы, вероятно, новые (более предметные).

Калорическую пробу проводить ну очень бы не советовал. Есть масса других более простых и невинных вестибулярных проб.
Разве что только досконально знаете как эта проба должна проводиться.

[Mikhail]

Сообщение от Baul

Калорическую пробу проводить ну очень бы не советовал. Есть масса других более простых и невинных вестибулярных проб.
Разве что только досконально знаете как эта проба должна проводиться.

А что бы Вы предложили? ИМХО большой плюс калорической пробы в том, что можно дифференцировано посмотреть активность каждого из вестибулярных анализаторов.

Что касается описания случая, то я бы не стал торопиться с диагнозом, а попросил бы больную представить дневник АД и сделал бы дуплексное сканирование. В идеале плюс к этому МРТ.

Уважаемый доктор Максим, у нее головокружение постоянное или приступами? Как она его описывает - кружение предметов или собственную неустойчивость? Что с психическим статусом - тревога, ажитация? Нет ли тут психогенного головокружения?
Какие препараты (БАДы, травы) принимает постоянно?

[Baul]

Сообщение от Mikhail

А что бы Вы предложили? ИМХО большой плюс калорической пробы в том, что можно дифференцировано посмотреть активность каждого из вестибулярных анализаторов.

Что касается описания случая, то я бы не стал торопиться с диагнозом, а попросил бы больную представить дневник АД и сделал бы дуплексное сканирование. В идеале плюс к этому МРТ.

Уважаемый доктор Максим, у нее головокружение постоянное или приступами? Как она его описывает - кружение предметов или собственную неустойчивость? Что с психическим статусом - тревога, ажитация? Нет ли тут психогенного головокружения?
Какие препараты (БАДы, травы) принимает постоянно?

Я согласен с тем, что калорическая проба как объективная методика - одна из самых лучших. Благодаря четкой стандартизации методики можно получить достаточно стандартизованные результаты. Но перед ее проведением необходимо точно знать какие результаты ожидаются и что вообще будет оцениваться (характеристики нистагма такие как направленность медленного компонентна, латентное время и др.). И это не говоря об обязательном предварительном исследовании барабанной перепонки на целостность.
Иначе же человек рискует просто принести дополнительные неудобства пациенту, вливая холодную и горячую воду в ухо, а при наличии перфорации - и осложнения.

Я бы порекомендовал пока более простые - звездчатая проба и вращение на кресле.
Что касается конкретной ситуации, то тут требуется около получаса разъяснительны бесед с автором темы по вопросам топической диагностики, дифф. диагностики различных состояний.

А беседу начал бы со слов:
"Периферическое истинное головокружение - это симптомокомплекс, проявляющийся при поражении вестибулярного анализатора или первого нейрона вестибулярного пути. Поэтому оно возможно, хотя и редко, при наличии очага в стволовых структурах...." И дальше в этом роде.

На счет МРТ и дуплекса - пока советы не могу дать. Тут с клиникой еще надо разобраться.

[Baul]

Сообщение от Mikhail

Уважаемый доктор Максим, у нее головокружение постоянное или приступами? Как она его описывает - кружение предметов или собственную неустойчивость? Что с психическим статусом - тревога, ажитация? Нет ли тут психогенного головокружения?
Какие препараты (БАДы, травы) принимает постоянно?

Вот таких вопросов можно еще задать с пару десятков. (направление вращения предметов или тела в пространстве, усиление или уменьшение выраженности при открывании/закрывании глаз и изменении положения тела и далее в этом роде). Притом это только на счет вертиго (если оно есть)! Тут еще какие-то поперхивания. Это что - проявление бульбарного синдрома? Как там с глоточными и др. рефлексами?

Это должно быть все в диалоге врач-пациент, а не врач-врач.

[Mikhail]

Сообщение от Baul

Это должно быть все в диалоге врач-пациент, а не врач-врач.

Ну все-таки я бы не был столь категоричен. Не смотря на то, что я очень интересуюсь проблемой головокружения, дифдиагноз периф/центральное не редко вызывает затруднение. Если исходить из постулата, что д-р Максим все таки смотрел глоточные и написал что кроме нистагма все остальное нормально, то что нам даст проба с вращением на кресле?
А вот что нам даст калорическая проба я могу сказать (исключение двухстороннего выпадения VOR). МРТ - исключать очаговое поражение ствола. Дуплекс - понятно - стенозы в ПА.
Дневник АД и лек. интоксикации, тоже вопросов, думаю, не вызывают.

И вообще, если мы хотим помочь коллеге, и постулируем, что диагноз "ДЭП с дисциркуляцией в ВББ" не есть хорошо, то отправляеть его читать Триумфова...

Лучше попростить его подробнее описать статус стволовых рефлексов и психический.
Вот мое ИМХО

[Baul]

Сообщение от Mikhail

Ну все-таки я бы не был столь категоричен. Не смотря на то, что я очень интересуюсь проблемой головокружения, дифдиагноз периф/центральное не редко вызывает затруднение. Если исходить из постулата, что д-р Максим все таки смотрел глоточные и написал что кроме нистагма все остальное нормально, то что нам даст проба с вращением на кресле?
А вот что нам даст калорическая проба я могу сказать (исключение двухстороннего выпадения VOR). МРТ - исключать очаговое поражение ствола. Дуплекс - понятно - стенозы в ПА.
Дневник АД и лек. интоксикации, тоже вопросов, думаю, не вызывают.

И вообще, если мы хотим помочь коллеге, и постулируем, что диагноз "ДЭП с дисциркуляцией в ВББ" не есть хорошо, то отправляеть его читать Триумфова...

Лучше попростить его подробнее описать статус стволовых рефлексов и психический.
Вот мое ИМХО

Хорошо. Раз разговар инициирован Вами, как модератором, то можно продолжить.

Я тоже интересуюсь проблемой головокружения. Вернее интересовался, когда проходил ординатуру. Тогда прошел какие-то циклы, меня записали в "знатоки" головокружения, начали специально присылать пациентов. А тут хочешь - не хочешь приходилось разбираться. Ну и к обучению себе подобных (др. ординаторов и враче) тоже привлекали.
Поэтому тема как-то близка, хотя с тех пор на ней не заострялся.

Согласен со частой сложностью дифференцировки центрального и периферического генеза вертиго. Что тут надо - это навыки. Человек должен почти ежедневно видеть таких больных, чтобы латентный период нистагма, время затухания были для него не пустым звуком. Чтобы он мог видеть разнонаправленность при минимальном нистагме и многое другое.

Действительно калорическая проба - единственная (других не припомню), которая позволит изолированно влиять на каждый анализатор. Но на практике это не настолько необходимо, учитывая описанную мной сложность методики. Так что все же проведение методик с воздействием на оба анализатора как обзорных имеет смысл всегда.

Что дает кресло? Да практически то же, что и иные вращательные методики. Дает асимметрию в импульсации. Ну и оцениваться будет должным образом проявление этой асимметрии - нистагм.

Насчет "все остальное нормально" - это Вы зря. Я привел только лишь маленький пример. Не заострился на изучении диплопии (есть ли она опять же), объективизации гипостезии (делается довольно просто), детализация снижения слуха и т.д. Как ни крутите - все это огрехи собранного анамнеза и недооцененного неврологического статуса.

На счет МРТ и дуплекса. Конечно, наверное в 95% вероятности что к этому придет (станет очевидна необходимость). Вот только по логике полноценный клинический осмотр должен предшествовать, а не быть позднее.

Так что Триумфова никто не отменял. Просим коллегу описать статус по классичским правилам и даем советы. ; )

[Mikhail]

ОК, согласен!
Полу офф-топ: Вы работали с очками Френцеля? Если да, то с какими - обычными или электронными?

[Baul]

Сообщение от Mikhail

ОК, согласен!
Полу офф-топ: Вы работали с очками Френцеля? Если да, то с какими - обычными или электронными?

К сожалению нет. Да и видел их только в разных обучающих роликах. Оснащение так и не получили. Одну только черно-белую пунктирную ленту самолично полгода раскрашивал. : ))
Хотя если бы была административная необходимость, то были бы и очки и все остальное.
Просто в Татарстане есть один (или два) отоневролог. Считается, что он обсеспечивает всех нуждающихся, и поэтому пациентов направляют к нему.

[Д-р Максим]

...
У нас, конечно, шести кафедр неврологии, как в Казани нет, но о клиническом осмотре тоже немного сышали. Краем уха.
И глоточный рефлекс смотрел и все остальные. В том то и дело, что объективно - только нистагм (горизонтальный, затухающий, латентный период 1-2 сек, мелкоразмашистый), с позой Ромберга.
Психологически - есть реактивное тревожно-депрессивной расстройство (смерть мужа).
А все стволовые проявления - только со слов (были во время криза).
В итоге у нее есть причины для головокружения (несистемного) и в ухе (дегенеративный процесс), и в стволе, и психогенные.
Скорее всего психогенный процесс и вызвал декомпенсацию сосудистого...
Головокружение было в одно время (после смерти мужа) почти постоянным (несколько дней - неделю), потом сделали знакомые кавинтон с панангином - помогло (раз помогает плацебо - сразу психогенное?)
Предположим психогенное - мне в любом случае будет трудно думать, что в этом вся причина если у нее больше 20 лет ГБ в анамнезе.
А к ДЭ 2 в ВББ возвращаться не хочется...

[Baul]

Сообщение от Д-р Максим

...
У нас, конечно, шести кафедр неврологии, как в Казани нет, но о клиническом осмотре тоже немного сышали. Краем уха.

Вы не обижайтесь. Шесть кафедр не имеют никакого отнонешия к Вашему осмотру. Мы же опираемся только на описанные данные, а они неполны, либо неполны предпосылки (сам осмотр). Признайте это. А в рекомендациях лишний раз прочесть учебники нет ничего плохого. У меня топическая диагностика - настольная книга и не считаю это зазорным.

Сообщение от Д-р Максим

...
В том то и дело, что объективно - только нистагм (горизонтальный, затухающий, латентный период 1-2 сек, мелкоразмашистый)"

Ладно, будем считать что так (хотя где ротаторный компонент и вертикальный, описанные ранее?), опустим семиотику. В конце концов Вам надо формировать выявленные синдромы. Какие пробы вы проводили и о какой характер вертиго подтверждают выявленные Вами данные?

Сообщение от Д-р Максим

...
В итоге у нее есть причины для головокружения (несистемного) и в ухе (дегенеративный процесс), и в стволе, и психогенные.
Скорее всего психогенный процесс и вызвал декомпенсацию сосудистого...

Вот вы уже в двух предложениях сделали какой-то анализ и выводы. Что Вы от нас то хотите? Я такие выводы не одобряю. Просто не вижу веских для этого оснований.

Могу дать рекомендацию - излагайте четче и стройнее про статус и анамнез. Возьмите за стандарт студенческую историю болезни по неврологии (тоже не вижу нечиго плохого, т.к. это весьма полный вариант). Если делаете выводы, то также почетче с основаниями.

[efns]

Без МРТ разговор беспредметен, в данном случае.

[Mikhail]

Так а что сейчас с АД и сделали ли калорическую пробу?