Результаты дуплексного сканирования и показания к оперативному лечению.

[Mikhail]

Сообщение от Stroke

У человека генерализованный атеросклероз, атеросклероз аорты ( возможно со стенозом почечных артерий и отсюда гипертония 3 ст (!!!), коронарный склероз, кардиосклероз, атеросклероз и 4-х сосудистое поражение артерий головного мозга (все извито!!!) и т.д. И неужели столь распространенное и обширное поражение сосудов не достойно осмотра сосудистого хирурга?

Сбственно вопрос - когда вообще показана консультация сосудистого хирурга? Когда показано оперативное лечение извитостей сосудов? Когда показано расширенное обследование сосудистой системы?


Эта часть темы перенесена во врачебный раздел, поскольку требует общего обсуждения, которое не имеет отношения к конкретной пациентке.

[stroke]

Тема достаточно интересная. В настоящее время много сосудистых хирургов России приступили к разработке этой проблемы, вышла монография П.О.Казанчяна, защищены докторские диссертации И.С.Абрамова, З.К.Пирцхалаишвили. Но если технические проблемы сосудистой хирургии в лечении патологических извитостей в большей части имеют решение, то вопросы алгоритма диагностики, классификации, показаний к операции окончательно не решены. В данной проблеме также играет огромную роль и отсутствие координации между неврологами и сосудистыми хирургами. ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ) Открыта дискуссия на тему лечения патологической извитости ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).
Но многое упирается в амбиции неврологов и их нежелание признавать значимосчть сосудистой патологии в механизме развития ишемии мозга. Я не говорю о ком-то индивидуально, но в учередительных документах НАБИ (национальная ассоциация по борьбе с инсультом) стеноз и окклюзия сонных артерий и связанный с ним патофизиологический процесс нарушения мозгового кровообращения обозначен не как причина, а как фактор риска развития инсульта и других форм нарушений мозгового кровообращения (нозологической единицы) на 10-11 месте между курением и злоупотреблением алкоголем. Так если у НАБИ такое отношение к сосудистым хирургам, что нам ждать от рядовых неврологов? За 2005 год в Москве сделано всего 473 операции на магистральных артериях головного мозга (включая позвоночные и полдключичные) при потребности 10-12 тыс в год. И уж если стенозы сонных артерий не направляются на хирургию, что говорить о извитостях. А распространенность извитостей очень большая: некоторые авторы дают до 20-22% среди всей популяции. Симптомных значительно меньше, но и последствия от них гораздо серьезнее: это молодые пациенты, часто дети до 15 лет с исходно минимальной клиникой и внезапным завершенныи инсультом.
Итог. есть разработки, есть материал, есть опыт, требуется полноценное исследование

[Mikhail]

Цитаты участников:

Сообщение от efns

А в МКБ-10 эта извитость есть? Иногда ее оперируют в России. А за рубежом её тоже "выпрямляют"?

Сообщение от Stroke

В России извитость оперируют достаточно часто, и даже в некоторых клиниках есть достаточно большой опыт стентирования внутренних сонных артерий (не говоря об общих) - более 200 операций. Делают эти операции и вне России, это не наша отечественная находка. У меня были пациенты, оперированные в Израиле, Германии, Испании, Финляндии. Техника операций практически идентична.

Сообщение от efns

Да, есть клиники в России где даже детям, на основании дуплекса, "выпрямляют" извитость. Так все же есть "извитость" в МКБ-10?

Сообщение от Stroke

Извитость кодируется так:
МКБ-10 Диагноз.
Класс:
Болезни системы кровообращения
Блок:
Цереброваскулярные болезни
Код:
I67.8
Название:
Другие уточненные поражения сосудов мозга

или
МКБ-10 Диагноз.
Класс:
Болезни системы кровообращения
Блок:
Болезни артерий, артериол и капилляров
Код:
I77.1
Название:
Сужение артерий

или
МКБ-10 Диагноз.
Класс:
Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения
Блок:
Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения
Код:
Q28.1
Название:
Другие пороки развития прецеребральных сосудов

или
МКБ-10 Диагноз.
Класс:
Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения
Блок:
Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения
Код:
Q28.3
Название:
Другие пороки развития церебральных сосудов

[EVP]

What's New in Stroke? The Top 10 for 2004/05

Carotid Artery Stenosis

It is generally accepted that carotid endarterectomy offers benefits for patients with high-grade (≥70%) cervical carotid stenosis who also have ipsilateral focal ischemic events (symptomatic stenosis), because the rate of stroke without surgery is high (~15% per year).[9] Symptomatic patients with mild stenosis (<50%) usually do not benefit from surgery;[10] for moderate stenosis (50–69%), modest benefit has been showed, and surgery is recommended for selected patients. Although carotid endarterectomy has been shown to reduce the risk of ipsilateral ischemic stroke for patients with asymptomatic carotid stenosis, the magnitude of this reduction is much smaller than for patients with symptomatic stenosis.[11] The Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) assigned 3,120 patients with asymptomatic cervical carotid artery stenosis of 60% or greater according ultrasound to best medical therapy versus best medical therapy plus endarterectomy.[12] During a mean follow-up of 3.4 years, endarterectomy reduced stroke (P < .001), with an absolute reduction of about 1% per year for those assigned to surgery. Although highly statistically significant, the number needed to treat was large; one stroke would be prevented for every 20 patients undergoing surgery and followed for 5 years. Paradoxically, although the ACST clearly demonstrated that surgery reduces stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis, the absolute stroke risk in the medically treated arm was sufficiently low to question the routine use of endarterectomy in this setting. For those aged 75 and older, no benefit of surgery was evident. These results seem to reaffirm an initial conservative medical approach to most patients with asymptomatic carotid artery stenosis (and especially the very vigorous elderly) to include risk-factor management, antiplatelet prophylaxis, and periodic re-education about symptoms of TIA.

J Am Geriatr Soc. 2006;54(4):674-679. ©2006 Blackwell Publishing

[EVP]

What's New in Stroke? The Top 10 for 2004/05

Carotid Angioplasty/Stenting

Endovascular techniques for treating carotid stenosis have been developed over recent years. The advantages include avoiding general anesthesia in selected patients (because carotid surgery can be performed under local anesthesia), an incision in the neck, and the risk of cranial and cutaneous nerve damage from the surgical incision. Concern about distal embolization of debris during carotid artery angioplasty/stenting has led to the introduction and increasing use of cerebral protection devices,[13] although the endovascular procedure also carries risk of stroke and death, averaging about 6% in the initial 30 days.

A recently published randomized trial that compared carotid surgery with angioplasty/stenting using a cerebral protection device, Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy, enrolled 334 patients with cervical carotid occlusive disease and included patients at high risk for carotid surgery.[14] All participants were given aspirin; in addition, those undergoing stenting received clopidogrel for the first 30 days. The main reasons for being considered "high risk" and hence eligible to participate were manifest coronary artery disease and age of 80 and older. The rate of periprocedural stroke was essentially equivalent, but early MI was lower in the stenting group than the endarterectomy group. In short, angioplasty/stenting resulted in lower risk of periprocedural MI than carotid endarterectomy in patients selected because of high cardiac risk for carotid endarterectomy. Although angioplasty/stenting is a reasonable option for such patients requiring carotid revascularization, the long-term durability of angioplasty/stenting, compared with that of endarterectomy, has not been established. Several large ongoing trials are addressing this issue.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[stroke]

Спасибо за своевременные ссылки. Насколько я понял смысл открытия темы, так это узнать мнение врачей-неврологов о том кого и когда они отправляют к сосудистому хирургу, а не читать о показаниях к каротидной ЭАЭ или ангиопластике. Кстати не неврологи и не сосудистые хирурги определяют на западе показания к операции. ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ) Показания определяются соотношением финансовых затрат на один и тот же объем медицинской помоши. Например: подсчитано, что для того чтобы предотвратить 1 инсульт в группе с асимптомными пациентами со стенозом до 50% надо прооперировать 26 таких больных. Так вот никто не говорит что операция бесполезна, говорят что материальные затраты на лечение 1 инсульта меньше чем проведение 26 операций. И все! Мы можем с Вами спорить до посинения, но показания нам скажут те, кто за это платит. И затем, уж если мы такие прогрессивные и равняемся на запад в определении показаний к хирургии, тогда давайте равняться и в работе неврологов. Например, как долго будет работать невролог, не направляющий мужчин старше 55 лет на дуплекс? А у нас при ТИА - аспирин и циннаризин по таблетке и все...
Так что давайте говорить о вашей позиции и отношении к этому вопросу, а не о том как к нему относятся на западе.

С уважением проф.Лаврентьев А.В.

[Mikhail]

Уважаемый Александр Вадимович!
Ветка больше для обсуждения показаний к оперативному лечению извитостей сосудов. Если с лечением атеросклеротиечских стенозов все более-менее ясно, то с извитосями БЦА картина совсем не однозначна.
Вопрос был - какие извитости все таки надо оперировать? Все или только гемодинамически значимые? Если последние, то какими критериями гемодинамической значимости руководствоваться?

На своем сайте Вы пишите, что для хирурга каждая жизнь больного бесценна. Но и для невролога, отправляющего на операцию, у которой бывают осложнения, жизнь пациента не безразлична. К тому же описывая ужасы страховой медицины

Сообщение от Stroke

А потом, после этого, приходит страховой агент и говорить, что для предотвращения одного инсульта в асимптомых группах со стенозами ВСА до 50%, 51-80% и более 80% надо прооперировать соответственно 26, 8 и 7 пациентов. И это для Вас , хирургов жизнь пациента бесценна, а для страховой компании она имеет четкую стоимость, выражаемую в у.е

.

Вы забыли сказать, что все таки есть еще риск хирургический. Именно он определяет, имеет ли смысл оперировать асимптомный стеноз.

[stroke]

Сообщение от Mikhail

Ветка больше для обсуждения показаний к оперативному лечению извитостей сосудов.

Вы забыли сказать, что все таки есть еще риск хирургический. Именно он определяет, имеет ли смысл оперировать асимптомный стеноз.

извитость сонных артерий оценивают аналогично атеросклеротическому стенозу ВСА. Оценивается степень стеноза и руководствуются стандартными показаниями для реваскуляризации. Только вместо каротидной ЭАЭ делают резекцию пораженного участка ВСА. Позвоночные "за бугром" практически не оперируют. Считается что медикаментозное лечение и дешевле (!!!) и эффективнее (!?!).
В России в ряде клиник проводятся операции при извитостях сонных и позвоночных артерий. При этом определяющим фактором является выраженность клиники и форма извитости (полная петля, острый угол). Однако Абрамов И.С. в своих работах показал, что форма извитости является отражением собственно извитости на плоскость и при вращении этой 3D модели может плавно изменяться от С- и S- извитости до сложной полной петли. Угол извитости также меняется в зависимости от фазы (систола, диастола) и системного давления. Также было показано, что наиболее информативным признаком является т.н. септа, которая не только вызывает ограничение потока крови (как стеноз) но и продуцирует эмболы.
В своей практике я провожу операции при следующих вариантах:
1. септальный стеноз при практически любой клинической симптоматике 2. значительное снижение церебральной реактивности на стороне извитости Возможно, что с точки зрения доказательной медицины я и не прав, но за 20 лет работы я принял для себя именно такую позицию. Следует также отметить, что при операциях по поводу извитости практически нет осложнений. А вот неоперированная септальная извитость кончается тромбозом сонной артерии.
По поводу риска операции, так при применении современных препаратов в качестве предоперационной подготовки и современных анестетиком риск операции не выше 1.0-1.5%.

[stroke]

А вот и схема плавного изменения типа извитости в зависимости от угла поворота модели извитости. Тут есть и С-тип, и S-тип и полная петля. Есть и острый угол, переходящий в тупой и т.д.

[stroke]

Сообщение от Mikhail

Сбственно вопрос - когда вообще показана консультация сосудистого хирурга? Когда показано оперативное лечение извитостей сосудов? Когда показано расширенное обследование сосудистой системы?

Вот так Михаил Владимирович! Вы-то думали будет обсуждение, а выходит, как я неоднократно говорил на страницах этого форума, неврологи не только направлять пациентов к сосудистым хирургая не хотят, но и даже разговаривать на эту тему не желают. Или для обсуждения такой действительно важной темы мне опять надо сказать какую-нибудь гадость. И тогда вот зашумят гениальные и супергениальные, полетят "одобрям/не одобрям" и снизойдут "обладатели резиновой киянки и волшебной пилюли" до рядового сосудистого хирурга. А если это не так, так где результаты Вашего мудрого подхода: по Вашей же неврологической статистике из 450 тыс первичных инсультов в год 150 тыс должны быть прооперированы в качестве первичной профилактики инсульта, и еще 100-120 выживших после инсульта в качестве вторичной. Вы (неврологи) все время ссылаетесь на американские статьи: "Вот как надо!" Это очень просто копировать блоки статей и выставлять их как достижение (смотрите чо я нашел! )Так Вы лучше пришлите эти 200 тыс к сосудистому хирургу, зайдите хоть раз в операционную, чтоб своими глазами увидеть бляшку или извитость, отследите пациентов до и после и вот тогда и сосудистые хирурги будут как на западе и Вы подтянитесь до уровня их неврологов, не по знаниям а по менталитету, по образу мысли...

[ErickRed]

Уважаемый Stroke!
Вы считаете, что если мы (неврологи) не посылаем пациентов к Вам, то это значит - никуда не посылаем?
Могу ответить за ГКБ №11 (надеюсь, коллеги поддержат): по показаниям, с картинками допплера, активно направляем больных к сосудистым хирургам. Просто сложились взаимоотношения с определенными клиниками, подходы и результаты которых нас устраивают.
А дискутировать особенно и не о чем.

[stroke]

Сообщение от ErickRed

Уважаемый Stroke!
Вы считаете, что если мы (неврологи) не посылаем пациентов к Вам, то это значит - никуда не посылаем?
А дискутировать особенно и не о чем.

Уважаемый Красный Эрик! Не о себе пекусь, и уже давно! Только вот за 2005 год в Москве сделано 463 операции на ветвях дуги аорты. У 50% из них патология выявлена в ходе комплексного обследования по поводу с-ма Лериша, 40% прислали кардиологи при обследовании по поводу ИБС. 5% - офтальмологи (ПНРК), а оставшиеся 23 пациента - безусловно Ваша заслуга!. Как Вы не понимаете, что вопрос не в персоналиях. Вопрос в итоговом подходе в решению вопроса. И именно Ваше высокомерное "дискутировать особенно и не о чем" показывает, что я могу распинаться перед Вами "до морковкиной загоди", и Вы не повернетесь лицом к проблеме, какой бы важной она ни была. Апломб-с и амбиции-с. А вот если Ваш единоутробный брат\сестра-невролог скажет те же ислова, то его\ее может и послушают. Как же невролог неврологу глаз не выклюет Так скажите эти слова! Дискуссия не для Вас лично, для неврологов которые читают этот форум! Ну а если Вас и сейчас не проняло, то тагда я зря трачу время на метание... этого....грома и молнии. ВО!

[ErickRed]

Уважаемый профессор Инсульт! Дело не в неврологах, а в пациентах. Если мы выявили процесс, приводящий к снижению ОСК по одному из МАГ и при этом нет выраженной клиники, больной под нож не пойдет. А когда "жареный петух клюнет" в виде гемиплегии, то, сами понимаете, уже смысла не будет. В этом отношении коронарные больные более адекватны.

[Mikhail]

Сообщение от stroke

В своей практике я провожу операции при следующих вариантах:
1. септальный стеноз при практически любой клинической симптоматике 2. значительное снижение церебральной реактивности на стороне извитости Возможно, что с точки зрения доказательной медицины я и не прав, но за 20 лет работы я принял для себя именно такую позицию. Следует также отметить, что при операциях по поводу извитости практически нет осложнений. А вот неоперированная септальная извитость кончается тромбозом сонной артерии.

Ваши претензии к неврологам понятны. Заметте, никто не против оперирования больших г/д значимых стенозов. Вопрос в том, надо ли оперировать асимптомные стенозы и извитости. Поскольку для стенозов все более-менее понятно и обсуждалось, давайте обсудим извитость.
Вы предлагаете оперировать при

Сообщение от stroke

2. значительное снижение церебральной реактивности на стороне извитости Возможно, что с точки зрения доказательной медицины я и не прав, но за 20 лет работы я принял для себя именно такую позицию.

Конкретный вопрос: на какой метод исследования реактивности Вы опираетесь? Сколько больных с "значительным снижением реактивности" перенесут ишемический инсульт если не попадут в руки к хирургу? Сколько таких больных, попавших в руки к хирургу уедут из больницы с гемиплегией или вообще на кладбище?
Нужны кокретные цифры, тогда и можно обсуждать.

Вы пишете:

Сообщение от stroke

Следует также отметить, что при операциях по поводу извитости практически нет осложнений. А вот неоперированная септальная извитость кончается тромбозом сонной артерии.

Согласитесь, для принятия такого серъезного решения нужны кокретные данные. Каков процент осложнений, например у Вас? Даже если Вы сообщите свой процент, у нас это традиционно закрытая информация для всех остальных ангиохирургов страны. А на что, мне, неврологу тогда ориентироваться? На компьютерную картинку, предложенную Абрамовым И.С.?

Видел я одного мальчика 23х лет, с головными болями, которого сосудистые хирурги полечили от извитости ПА. Результат лечения -афазия с гемипарезом. Конечно, теперь он на головные боли не жалуется .

[stroke]

Сообщение от ErickRed

Просто сложились взаимоотношения с определенными клиниками, подходы и результаты которых нас устраивают.

Сообщение от Mikhail

Видел я одного мальчика 23х лет, с головными болями, которого сосудистые хирурги полечили от извитости ПА. Результат лечения -афазия с гемипарезом. Конечно, теперь он на головные боли не жалуется

Вы ведь из одной клиники?

Теперь по делу. Аналогия с коронарными больными прекрасна и она понятна не толлько врачам, но и пациентам. И надо им доносить что мозг не мышца (сердце или икра) и не имеет нервных окончаний, что риск операции не сопоставим с риском развития инсульта как при естественном течении болезни, так и при проводимом лечении., что 70% инсультов возникают без предварительной малой симптоматики и т.д. И тогда, если Вы поставили диагноз, то больной Вам верит и он будет прислушиваться к Вашему авторитетному мнению и пойдет к тем хирургам, которых Вы порекомендуете им. И после операции больной придет к Вам для долечивания, реабилитации (если она нужна) или просто со словами благодарности.
Теперь о методологии. ОСК - объемная скорость кровотока - давно не является показателем адекватного/неадекватного кровотока. И ориентироваться по этому показателю просто вредно. Скажу большее, что и линейные скорости кровотока по данным УЗДС также не являются истинными. Это аппаратные скорости, характерные для каждого типа прибора, а потому и ОСК не будет иметь ничего общего с истинной картиной мозгового кровообращения. Я знаю долкторскую диссертацию в которой расчетная ОСК по ВСА была 37-40 см/куб/сек что составляет приблизительно 2.3 литра в минуту. Если Вам интересно я отдельно постараюсь объяснить где кроется ошибка.

Сообщение от Mikhail

Конкретный вопрос: на какой метод исследования реактивности Вы опираетесь? Сколько больных с "значительным снижением реактивности" перенесут ишемический инсульт если не попадут в руки к хирургу? Сколько таких больных, попавших в руки к хирургу уедут из больницы с гемиплегией или вообще на кладбище?
Нужны кокретные цифры, тогда и можно обсуждать.

Метод исследования описан в руководстве "Функциональная диагностика в кардиологии" ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ) Есть различные методы исследования реактивностию. Мы в своей практикеприменяли 4-5% гиперкапническую смесь (ингаляционно) с расчетом динамики скорости кровотока по СМА во 2-3 сегменте на единицу изменения рСО2 в крови. Этот вариант является наиболее "чистым", т.к. нет зависимости от рО2. Эта методика была тарирована по изотопному определению РМК с гиперкапнической пробой (в ходе одного исследования), динамической рентгенконтрастной томографии с гиперкапнической пробой, а так же сопоставлена с прямым измерением диаметоров корковых сосудов и давления в них.
На вопросы естественного течения извитости я не могу ответить, Вы тредуеме от меня результатов работы даже не одного научного центра. Оценка эффективность операции нами проводилась по динамике резерва. При высокой реактивности она после операции не меняется, а вот при низкой происходит резкий подъем до практически нормальных величин. Именно по этому показателю мы и определили пограничные цифры реактивности для показаний к операции. Возможно методологически это не верно, действительно надо проследить естественный ход извитости ВСА, но , поверьте, трудно отследить оперированных пациентов, а следить за пациентами которые отказались от лечения в клинике - это уже слишком. Давайте сделаем такую работу! Я не расчитываю на свою персону, меня вполне бы успроила просто объективная информация которой пока нет ни у кого.
Далее о результатах - у Вас ко мне предвзятое отношение и о себе не ибуду. На многих съездах подряд практически все сосудистые хирурги отмечают намнорго более доброжелательное течение п\о периода у больных и нулевую летальность с 0.3-0.5% 30-дневным кол-вом осложнений.

ДОПОЛНЕНИЕ:
спасибо за "НЕОДОБРЯМСЫ". Из Ваших уст это как премия к зарплате. Главное что все-таки я Вас расшевелил.