Вторичная профилактика ОРЛ

[Afat]

Уважаемые LupusDoc и доктор Riltsov, извините за запаздывание с возобновлением триалога, была очень занята.

К моей ремарке, о различии Ваших ответов по возрастному пределу ОРЛ и ее обострений, я возвращаться не буду, раз уж Вы оба наблюдаете между собой полное единство мыслей

Начну с того, что, опираясь на Ваше мнение (+ статьи), я сделала вывод, что при ОРЛ, диагностированной до 25 лет (т.е. тогда, когда диагноз наиболее вероятен) в последующем рецидивы возможны в любом возрасте. Я, собственно говоря, и хотела это услышать. Конечно же, я ознакомила студентов с этой альтернативной точкой зрения (альтернативной точке зрения лектора-ревматолога)

Я не хочу упорствовать в своих возражениях и доказывать неэффективность вторичной антибиотикопрофилактики, я лишь хочу быть уверена, что такая профилактика научно обоснована и все ее риски и недостатки несравнимы с пользой.

В интернете есть много интересных мнений по проблеме ОРЛ.
Например, высказывание д-ра Quinn R.W., цитируемое известным авторитетом по проблеме ОРЛ д-ром : «The decline of rheumatic fever in affluent populations occurred largely as a result of economic development and improved living conditions, with perhaps a small contribution from antibiotics and the possibly altered virulence of circulating group A streptococcal strains».
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Вот так вот, малый вклад антибиотиков, на третьем месте после экономики и условий жизни.

Или другое д-ра Mishra T.K.: «Not all treatments for acute ARF have been tested in randomised clinical trials. Some are based on anecdotal evidence, common sense, and proven safety. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Оказывается, некоторые виды лечения при ОРЛ основаны на анекдотическом доказательстве!

Сообщение от LupusDoc

Эффективность вторичной антибиотикопрофилактики доказана не только в РКИ, да и нельзя сказать, что РКИ является наиболее адекватным дизайном для получения таких доказательств.

Уважаемый доктор Люпус, не могли бы Вы дать мне ссылки на эти самые РКИ?

Ссылка доктора Riltsov на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] не принимается, так как ценность всех выводов существенно нивелируется фразами: «Methodological quality of included studies was poor… However, the evidence is based on poor quality of trials... However, more research is needed».
Кстати, я была неприятно удивлена, что в экспертном докладе ВОЗ 2004 (2001 г.), в разделе о вторичной профилактике даны единичные ссылки на статьи, опубликованные в 50-60-х годах прошлого столетия.

Сообщение от LupusDoc

В последние годы публикуются результаты эпидемиологического надзора и эффективности внедрения программ антибиотикопрофилактики. Например, в этом году опубликованы данные по Кубинской программе профилактики. Вторичная антибиотикопрофилактика привела к снижению частоты повторных атак в 16 раз. Исторический контроль убедительно показывает многократное снижение частоты как первичного ревмокардита, так и возвратных атак.

Да, действительно, кубинские результаты впечатляют. Но я хотела бы сделать некоторые уточнения. Кубинская программа – это не прямое внедрение антибиотикопрофилактики, как Вы выразились. В Кубинской программе основная цель – образование пациентов и врачей и, как следствие высокой осведомленности населения, - адекватная первичная антибиотикопрофилактика, а также повышение приверженности к регулярной вторичной антибиотикопрофилактике.
Честно говоря, мне не понятно как Вы сделали вывод о том, что цитирую: «Вторичная антибиотикопрофилактика привела к снижению частоты повторных атак в 16 раз». Возможно, это действительно так, но не очевидно для меня, не могли бы Вы мне пояснить.

В действительности о вторичной профилактике написано следующее: «In 1986, 36.6% of patients had carditis, 2.8% chorea and 59.6 % arthritis, while in 1996 only one patient (16.7%) had carditis. In 1986, 30.8% of the 52 acute attacks had heart valve sequelae, which were higher and more severe among those with recurrent attacks (38.8%), whereas in 1996 there were only six acute cases, and only one with sequelae, a mild mitral regurgitation. There was also a progressive decline in the number and severity of patients requiring hospitalisation after the acute attack, from 41.1% of the 134 registered cases during 1986−90 (11.2% for heart failure and 4.5% for heart valve surgery) to 8.3% of the 193 registered during 1991−96 (1.5% for heart failure and 0.5% for heart valve surgery). During 1996 there was a total of 193 registered patients; only one required hospitalisation (0.5%) and none for heart failure or heart valve surgery. There were no patients with infectious endocarditis during the study period (Table 3).
Compliance with secondary prophylaxis increased progressively during implementation of the project. In 1986, among the 52 registered patients, the compliance was 50% regular, 36.5% irregular and 13.5% non-compliance, with a high percentage of recurrent attacks in both irregular-compliance (63.2%) and non-compliance (57.1%) patients, whereas in 1996, of the 193 registered patients, 93.8% were following regular secondary prophylaxis and 6.2% irregular prophylaxis, with only one recurrent attack among the irregular-compliance group».
Надо разобраться, итак в 1986 г. зарегистрировано 52 пациента с острыми атаками, в 1996 - только 6. Из этого можно сделать вывод об улучшении социально-экономических условий жизни, эффективности запущенной образовательной программы, ну и об адекватной первичной антибиотикопрофилактике, конечно же. Отдифференцировать, какая заслуга в этом исключительно антибиотиков – невозможно.
Далее, сообщается, что за период 1986-90 было зарегистрировано 134 случая острых атак (и из них 41% больных госпитализирован), а в 1991-96 - 193 случая острых атак (из них 8,3% госпитализировано). Что-то я не понимаю, соотношение цифр 52 и 6 и 134 и 193. Ведь в обоих случаях речь шла о зарегистрированных случаях острых атак, во-первых, а во-вторых, тогда не понятно, уменьшилась ли частота возникновения ОРЛ благодаря внедрению программы или она возросла вопреки ей. Далее мне не понятно, как может совпадать количество пациентов (193) за один только 1996 год и весь период с 1991-96 г.г.
Или это разные группы пациентов? Тогда какие это группы?
Ссылка на таблицу не корректная, так как там нет описываемых в тексте обобщенных данных.
Далее, довольно странно, что в 1986 г. в группе нерегулярного комплаенса количество повторных атак было больше, чем в некомплаентной группе. Т.е если не делать в/м инъекции пенициллина вовсе, то количество атак меньше, чем если все же делать их, но периодически. Данные о том, что в 1996 г. 93.8% (еще чуть-чуть и 100%) кубинцев резко стали комплаентны и о том, что только один (!) пациент имел рецидив, мне лично кажутся…ну Вы поняли. Куба у нас государство коммунистическое и отчеты несут на себе печать строя
Если я неправильно понимаю и искажаю опубликованные сведения, поправьте меня.

Кстати, по поводу комплаенса: в Австралии, где проблема ОРЛ актуальна в некоторых областях средняя приверженность к вторичной антибиотикопрофилактике составляет 56%. Это как-то более реальные цифры. «Mean adherence with prophylaxis was 56% of prescribed doses. A non-significant trend towards improved adherence was seen in children, patients with less severe disease and those who attended the clinic more frequently. Rheumatic Fever Registry Guidelines for echocardiogram and specialist review were met by 63% and 59% of subjects, respectively» [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мне также хотелось бы разобрать другие Ваши комментарии, но увы, даже это сообщение заняло у меня много времени, так что если Вы не возражаете, я буду делать свои ремарки по ходу дискуссии (если конечно, Вы посчитаете для себя возможным все это обсуждать).

[LupusDoc]

В интернете есть много интересных мнений по проблеме ОРЛ.
Например, ...
Оказывается, некоторые виды лечения при ОРЛ основаны на анекдотическом доказательстве!

Да, действительно, высказываний много. Мнение о том, что экономика и условия жизни являются определяющими в профилактике ревматизма имеет много сторонников. Но чуть ранее в этой теме мы обсуждали, что снижение заболеваемости ОРЛ началось задолго до антибиотиков и не было увеличения случаев ОРЛ при масштабных экономических проблемах и увеличении скученности населения во время второй мировой войны. Если опираться только на неопровержимые доказательства - то причина снижения заболеваемости ОРЛ неизвестна.
Да, действительно, некоторые виды лечения ОРЛ основаны на случайных наблюдениях. Но это справедливо и для многих других болезней. Клиническое наблюдение - следующий после патофизиологического исследования уровень доказательности.

Уважаемый доктор Люпус, не могли бы Вы дать мне ссылки на эти самые РКИ?

В Кокрановском систематическом обзоре приведен наиболее полный перечень РКИ по вторичной профилактике РБС: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. После публикации этого обзора новых публикаций РКИ по проблеме не было.
Могу привести ссылки на наиболее известные РКИ:

JAMA. 1968 Oct 14;206(3):565-8.
Prophylaxis of recurrent rheumatic fever. Therapeutic-continuous oral penicillin vs monthly injections.
Feinstein AR, Spagnuolo M, Jonas S, Kloth H, Tursky E, Levitt M.

J Pediatr. 1986 Feb;108(2):299-304.
Rheumatic fever recurrences: controlled study of 3-week versus 4-week benzathine penicillin prevention programs.
Lue HC, Wu MH, Hsieh KH, Lin GJ, Hsieh RP, Chiou JF.

J Pediatr. 1994 Nov;125(5 Pt 1):812-6.
Long-term outcome of patients with rheumatic fever receiving benzathine penicillin G prophylaxis every three weeks versus every four weeks.
Lue HC, Wu MH, Wang JK, Wu FF, Wu YN.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ссылка доктора Riltsov на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] не принимается, так как ценность всех выводов существенно нивелируется фразами: «Methodological quality of included studies was poor… However, the evidence is based on poor quality of trials... However, more research is needed».
Кстати, я была неприятно удивлена, что в экспертном докладе ВОЗ 2004 (2001 г.), в разделе о вторичной профилактике даны единичные ссылки на статьи, опубликованные в 50-60-х годах прошлого столетия.

Уважаемая Afat, позвольте в ответ на Ваше удивление напомнить (не столько Вам, сколько читающим данный раздел неспециалистам и студентам) два основополагающих принципа доказательной медицины, которые Вы знаете не хуже меня:
1. Достоверность данных, полученных в различных по дизайну исследованиях, различна
2. Для принятия клинических решений недостаточно только доказательных данных

Из первого принципа следует, что не бывает ситуаций, когда доказательств вовсе нет. Есть ситуации, в которых доказательные данные более убедительны или менее убедительны. В отсутствие более убедительных доказательств приходится пользоваться имеющимися, пусть и менее убедительными. Потому что ДМ - это использование наилучших из имеющихся к настоящему времени доказательных сведений в лечении конкретных пациентов.
Кокрановский систематический обзор, на который привел ссылку уважаемый Александр Юрьевич, является наиболее достоверным из имеющихся к настоящему времени доказательств. Исходя из имеющихся доказательных данных никакой этический комитет не разрешит сейчас проведение плацебо-контролируемых РКИ по вторичной профилактике РБС, поэтому получение доказательств из РКИ с лучшим методологическим качеством пока не ожидается.
Новые данные, скорее всего, будут получены из реестров ОРЛ/РБС, создание которые в развивающихся странах поддерживается ВОЗ. К настоящему времени сведения из таких реестров не противоречат гипотезе об эффективности вторичной антибиотикопрофилактике РБС.

Да, действительно, кубинские результаты впечатляют. Но я хотела бы сделать некоторые уточнения. Кубинская программа – это не прямое внедрение антибиотикопрофилактики, как Вы выразились. В Кубинской программе основная цель – образование пациентов и врачей и, как следствие высокой осведомленности населения, - адекватная первичная антибиотикопрофилактика, а также повышение приверженности к регулярной вторичной антибиотикопрофилактике.
Честно говоря, мне не понятно как Вы сделали вывод о том, что цитирую: «Вторичная антибиотикопрофилактика привела к снижению частоты повторных атак в 16 раз». Возможно, это действительно так, но не очевидно для меня, не могли бы Вы мне пояснить.

Честно говоря, не понял чем Ваша трактовка программы профилактики отличается от внедрения антибиотикопрофилактики. Вроде бы других способов профилактики не использовалось...

В действительности о вторичной профилактике написано следующее
...

Давайте отделим первичную профилактику ОРЛ от вторичной профилактики РБС, так сказать котлеты отдельно - (ну, дальше Вы сами знаете). Первый приведенный Вами абзац относится к первичной профилактике, которую мы (пока?) не обсуждаем.
Про вторичную профилактику РБС сказано только во втором абзаце, где говорится о повышении комплайенса во время исследования.

Далее, сообщается, что за период 1986-90 было зарегистрировано 134 случая острых атак (и из них 41% больных госпитализирован), а в 1991-96 - 193 случая острых атак (из них 8,3% госпитализировано). Что-то я не понимаю, соотношение цифр 52 и 6 и 134 и 193. Ведь в обоих случаях речь шла о зарегистрированных случаях острых атак, во-первых, а во-вторых, тогда не понятно, уменьшилась ли частота возникновения ОРЛ благодаря внедрению программы или она возросла вопреки ей. Далее мне не понятно, как может совпадать количество пациентов (193) за один только 1996 год и весь период с 1991-96 г.г.
Или это разные группы пациентов? Тогда какие это группы?

Снова про первичную профилактику...
Но если уж обсуждать, то снижение ОРЛ наблюдается с 8 случаев на 1000 школьников в 1985 до 2 случаев на 1000 школьников в 1996. А если говорить про РБС, то распространенность снизилась с 2.27 на 1000 до 0.24 на 1000, даже если кубинцы и приписали изрядно, то все равно снижение имеет место быть.

Недавний мета-анализ по первичной атибиотикопрофилактике ОРЛ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ссылка на таблицу не корректная, так как там нет описываемых в тексте обобщенных данных.

Это Вы о чем?

Далее, довольно странно, что в 1986 г. в группе нерегулярного комплаенса количество повторных атак было больше, чем в некомплаентной группе. Т.е если не делать в/м инъекции пенициллина вовсе, то количество атак меньше, чем если все же делать их, но периодически. Данные о том, что в 1996 г. 93.8% (еще чуть-чуть и 100%) кубинцев резко стали комплаентны и о том, что только один (!) пациент имел рецидив, мне лично кажутся…ну Вы поняли. Куба у нас государство коммунистическое и отчеты несут на себе печать строя
Если я неправильно понимаю и искажаю опубликованные сведения, поправьте меня.

А разве авторы проводили статистическое сравнение между группами? ИМХО, если такой анализ выполнить, то не будет значимых различий между некомплаентной и частично-комплайентной группами.
Да, комплайенс 93,8% кажется нереальным. Но в условиях клинического испытания на Кубе его можно достичь... В реальности, конечно, комплайенс будет гораздо ниже. Поэтому и такое колоссальное снижение РБС. В 1985 году заболеваемость РБС (не ОРЛ!) (в группе 5-25 лет) составляла 6,4 на 100 000 населения, а в 1996 - 0,4 на 100 000, что соответствует снижению в 16 раз. Давайте скорректируем на приписки и нереальный комплайенс, скажем преувеличили эффект в 10 раз - все равно, даже в этом случае снижение в 1,6 раза будет оправдывать внедрение вторичной антибиотикопрофилактики.

Кстати, по поводу комплаенса: в Австралии, где проблема ОРЛ актуальна в некоторых областях средняя приверженность к вторичной антибиотикопрофилактике составляет 56%. Это как-то более реальные цифры. ...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я с Вами согласен, что комплайенс - основная проблема вторичной профилактики. Но ссылка именно на эту публикацию не совсем отражает ситуацию, потому что она про Австралийских аборигенов, у которых бо-о-ольшая специфика... Хотя я думаю, что реальный комплайенс не превышает 60%, например, здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] она несколько выше, но в условиях РКИ комплайенс всегда выше.

Мне также хотелось бы разобрать другие Ваши комментарии, но увы, даже это сообщение заняло у меня много времени, так что если Вы не возражаете, я буду делать свои ремарки по ходу дискуссии (если конечно, Вы посчитаете для себя возможным все это обсуждать).

Спасибо за вопросы и комментарии, будем обсуждать дальше.

P.S. Цитаты сокращены по причине ограничений размера сообщений

[Afat]

Уважаемый LupusDoc, имеет ли дальнейшее обсуждение смысл? Я подготовила интересные цитаты из статей по проблеме ОРЛ и вторичной профилактики и хотела озвучить их для Вас. Но после того, как Вы интересно вышли из положения с кубинской научной фантастикой ("скажем преувеличили эффект в 10 раз - даже в этом случае снижение в 1,6 раза будет оправдывать внедрение вторичной антибиотикопрофилактики") я сомневаюсь уже не столько в целесообразности вторичной профилактики при ОРЛ, а в целесообразности обсуждения этой проблемы.
С уважением, Аfat.

[LupusDoc]

Сообщение от Afat

Уважаемый LupusDoc, имеет ли дальнейшее обсуждение смысл? Я подготовила интересные цитаты из статей по проблеме ОРЛ и вторичной профилактики и хотела озвучить их для Вас. Но после того, как Вы интересно вышли из положения с кубинской научной фантастикой ("скажем преувеличили эффект в 10 раз - даже в этом случае снижение в 1,6 раза будет оправдывать внедрение вторичной антибиотикопрофилактики") я сомневаюсь уже не столько в целесообразности вторичной профилактики при ОРЛ, а в целесообразности обсуждения этой проблемы.
С уважением, Аfat.

Будет очень жаль, если мы не увидим интересных цитат

Мне понравилось, как Вы охарактеризовали данную статью из Кубы как "научную фантастику". Интересно, как Вы могли бы назвать статьи, которые появляются сейчас в российской медицинской печати?

[Afat]

Уважаемый доктор Люпус, Вы - кандидат медицинских наук, а, следовательно, Ваши научные статьи тоже должны составлять фонд российской медицинской печати. Учтите, что моя характеристика, невольно заденет и их. Хотя, возможно, Вы несколько застраховали себя уточнением "статьи, которые появляются сейчас".
Я не склонна обобщать в таком вопросе, каждую работу следует рассматривать в отдельности и не идти на компромиссы с сомнительными выводами авторов, навскидку применяя к ним свой собственный коэффициент лжи, выработанный эмпирическим путем
А цитат и Вам откроется много, если Вы попытаетесь взглянуть на проблему непредвзято.
Вы не читали Томаса Куна "Структура научных революций"? Рекомендую.
С прежним уважением, Afat.

[LupusDoc]

Сообщение от Afat

Уважаемый доктор Люпус, Вы - кандидат медицинских наук, а, следовательно, Ваши научные статьи тоже должны составлять фонд российской медицинской печати. Учтите, что моя характеристика, невольно заденет и их. Хотя, возможно, Вы несколько застраховали себя уточнением "статьи, которые появляются сейчас".

Так я ж и не против . Наоборот, будет интересно .

Я не склонна обобщать в таком вопросе, каждую работу следует рассматривать в отдельности и не идти на компромиссы с сомнительными выводами авторов, навскидку применяя к ним свой собственный коэффициент лжи, выработанный эмпирическим путем

Мне не совсем понятны пути Ваших умозаключений. Очень интересно, где Вы увидели "компромисс с сомнительными выводами"? Насчет "собственного коэффициента лжи" более-менее понятно. Но отсюда, по-видимому, следует, что Вы рекомендуете подходить ко всем работам по принципу "все или ничего", т.е. либо результаты принимать полностью, либо не принимать вовсе. Третьего не дано и полутонов нет. Однако-ж мы живем в реальном мире с "почти" и "не совсем"...

А цитат и Вам откроется много, если Вы попытаетесь взглянуть на проблему непредвзято.

А вот в этом пункте хочу получить от Вас достоверные доказательства собственной предвзятости.

Вы не читали Томаса Куна "Структура научных революций"? Рекомендую.

Читал. Какое отношение она имеет к вторичной антибиотикопрофилактике РБС? Видимо, с Вашей точки зрения пора менять парадигму... Ну что-ж, дерзайте!

[Afat]

Правильный вывод про парадигму, порадовали проницательностью.
Спасибо, было интересно.

[Dr.]

Сообщение от Afat

Правильный вывод про парадигму, порадовали проницательностью.
Спасибо, было интересно.

Если бы я не читал эту тему, из последнего поста, отдающего некоторой снисходительностью, я бы подумал, что глубокоуважаемая Afat в течение всей этой темы экзаменовала Евгения (LupusDoc) на знание чего-либо, а не просто красиво уклоняется от продолжения дискуссии, в которой, по мнению сторонних наблюдателей (см. одобрялки Евгению), как раз его позиция выглядит сильнее