#31
|
|||
|
|||
Начну, пожалуй, с конца: если Вы внимательно читали приведённый пример, то я отметила, что токсическое действие проявилось через 15-20 минут после введения местного анестетика, что никоим образом не связано с внутриартериальным введением (к тому же блок выполнялся с применением ультразвука, хотя, конечно же, это не гарантирует от внутрисосудистого введения). Существует такое понятие, как пиковая/максимальная концентрация анестетика в крови при различных путях введения, которая в приведённых примерах оказалась выше безопасной для конкретных пациентов. Ну а основную идею Вы вполне поняли: при проведении ЛЮБЫХ видов анестезии анестезиолог обязан иметь план, как поддержать оксигенацию/вентиляцию пациенту.
И при разборе данного случая, если Вы его читали, выбор общей анестезии не был признан необоснованным, несмотря на отсутствие какого-либо обсуждения регионарной анестезии (посмотрите источник, там детально объяснено почему, и при этом желание пациента "спать во время операции" считается достаточной причиной при отсутствии противопоказаний - а они отсутствовали). А вот обсуждение действий анестезиологов по менеджменту дыхательных путей действительно заслуживают внимательного анализа, чтобы не повторять подобных ошибок, поведших к смерти пациента. В принципе, всё это есть в оригинале,так что нет никакой необходимости повторяться. Кстати, там так же есть и параграф по поводу изменений, которые д-р Сингх ("основной" анестезиолог) ввела в свою практику: она так же более широко рассматривает возможности применения регионарной анестезии, в числе прочего (это, надеюсь, прольёт Вам бальзам на душу?). Да, и ещё, надеюсь, что Вы всё-таки ошиблись, предлагая НЛА или атаральгезию для данного пациента, без интубации? Если же нет, то в таком случае просто не о чем разговаривать... Кстати, здесь уже давным-давно никто не пользует НЛА, тк есть гораздо более безопасные и более управляемые анестетики. А количество серьёзных осложнений с оксигенацией/вентиляцией гораздо выше в случаях проведения так называемого MAC (monitored anesthesia care), чем при проведении общей анестезии с интубацией (это статистика). |
#32
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#33
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#34
|
|||
|
|||
1959 год, Де Кастро, "анестезия без барбитуратов". Так же хорошо, как эфирный наркоз. Сэр Макинтош говорил, что может добиться эфиром всех эффектов современных ему испаряемых анестетиков. Ну, и НЛА тоже уметь надо. Нужно ли в современных условиях - вопрос доступности (точнее, постоянной доступности) современных средств для наркоза. IMHO
|
#35
|
||||
|
||||
В операционной не заметили позицию к-ра Кука на первом снимке.
Не могу понять длину интервала между снимками. |
#36
|
|||
|
|||
Эти сакральные знания прошлого мне не доступны. В целях повышения собственной образованности, позвольте поинтересоваться, как это выглядело на практике, какой нейролептик использовался, в каких дозах, для каких операций. Через какое количество времени (суток\недель) больной восстанавливался к исходному состоянию, как он примерно оценивал свои ощущения от такой анестезии и насколько часто встречался нейролептический синдром при использовании этой схемы.
Единственный нейролептик который мы используем в операционной - это дроперидол в микродозах (0.5 мг) с целью профилактики PONV. Говорят, помогает. |
#37
|
|||
|
|||
|
|
#38
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Вот определение нейролептаналгезии: Цитата:
А вот что пишут канадские коллеги в обзоре "Neuroleptanesthesia: current status", опубликованном в Canadian Jornal of anesthesia vol.46, n.2 p.154-168: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитата:
Кстати. Александр Сергеевич, хотела уточнить: доза дроперидола для профилактики ПОТР - 0,5 мг??? Это же меньше 1 мл... |
#39
|
|||
|
|||
У меня в практике было немало случаев сложных интубаций у тучных больных, благо в последнее время таких пациентов становиться все больше. Сейчас очень выручает ларингиальная маска i-gel на гелевой основе, которая очень легко и надежно фиксируется в ротовой полости, обеспечивая полноценную герметичность даже при лапороскопических операциях в гинекологии,а также в ней имеется специальный канал для оттока желудочного содержимого при регургитации и установки тонкого желудочного зонда.
При обычной интубации трахеи кроме приема Селика всегда приподнимаю головной конец стола и интубирую с подставки – легче маской вентилировать больного при неудачной первой попытке. Для вводной анестезии использую дормикум с фентанилом, имеющие антидоты – анексат и налоксон, чтобы при неудаче быстро можно было разбудить больного. С этой же целью прекураризация осуществляется короткими недеполярезующими релаксантами( тракриум, мивакрон,эсмерон). Под рукой глайдоскоп, есть и бронхоскоп, но при повисшем мягком небе интубация бронхоскопом дольше из-за сложности в поиске ориентиров. Если заранее предполагаю, что интубация будет крайне сложной, сразу же приглашаю бронхоскопистов и интубация происходит под местной анестезией в сочетании с легкой седацией тем же дормикумом, обладающем выраженной ретроградной амнезией. Ларигиальными масками пользуемся очень широко – самые ходовые 4 и 5 размеры, на остальные можно не тратиться. Препараты для такой анестезии , понимаю, что недешевые, но их нужно иметь только для такого рода пациентов, так что больница может раскошелиться- лечение осложнений на порядок дороже финансово и юридически. |
#40
|
|||
|
|||
Хоть вопрос и не ко мне, но попробую ответить: у нас доза дроперидола для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты - 0.625 мг (это 0.25 мл, тк мы используем дроперидол 2.5мг/мл). К сожалению, в Штатах существует большая проблема с дроперидолом: в начале 2000х FDA издала так называемый "black box warning" для дроперидола в связи с риском развития желудочковой арритмии (torsade de pointes) в связи с удлинением интервала QT. И с тех пор объём использования дроперидола даже для профилактики и лечения послеоперационной Т/Р драматически снизился, хотя в предупреждении речь идёт о дозах 2.5 мг и больше (насколько я помню, всего несколько случаев арритмии были описаны с меньшими дозами).
|
#42
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
|
#43
|
|||
|
|||
Спасибо за информацию
Не знал об этом крайне неприятном побочном действии дроперидола, хотя всегда относился к нему с предубеждением и не использовал , т.к. на себе испытал действие другого нейролептика - этаперазина( принял как противорвотное). На несколько часов развивается тягостное состояние - не можешь себе найти место. Это было почти 20 лет назад, но до сих пор воспоминания очень яркие.
|
#44
|
||||
|
||||
|
#45
|
||||
|
||||
|