В тысячный раз про лейкоциты в моче.

[morovvka]

Добрый день!

Сразу скажу, что перед созданием темы, прочитала чуть ли не все имеющиеся на форуме темы про обнаружение лейкоцитов в моче у ребенка, а также тему про правила сбора мочи на анализ (и именно поэтому не побежала еще в аптеку за антибиотиками и в больницу на обследование). Создаю же тему, т.к. хочу попросить вас, уважаемые доктора, оценить адекватность моих действий (вернее, бездействий), и м.б. подсказать, нужно ли все-таки что-то предпринять дополнительно в нашей ситуации.
Заранее благодарна за ответы.
Итак.

Девочка. 1 годик на данный момент.
Жалоб нет и не было.
При плановом обследовании перед прививкой в возрасте 6,5 мес.:
клин.ан.крови - норма
общ.анализ мочи: с\ж, прозр, 1,025, pH 5,5, лейкоциты 15-20, эпителий - неб.к-во, бактерии - 2, слизь, сахар, эритроциты, белок, соли - отр.
На след.день пересдали: бактерий нет, лейкоциты 15-20 сохраняются. В остальном без изменений.
(перед первым анализом плохо подмыла точно, т.к. ночью выяснилось, что горячей воды нет).
Направили к нефрологу, гинекологу. Перед тем, как до них дошли, сделали УЗИ почек и мочевого пузыря (если надо, подробно распишу, по заключению патологии не выявлено), через 5-7 дней после первых анализов пересдали дважды мочу, в одном лейкоциты 2 (норма), в другом вообще ни лейкоцитов, ни бактерий.
Консультация гинеколога: без патологии.
Нефролог: без патологии (консультированы в СПбГПМА).
На том и успокоились.

В 10 мес. опять сдаем мочу (через 3 нед. после ОРВИ - температура до 38,5 2-3 дня, сильный насморк, все прошло практически без лечения).
Клин.ан.крови: норма
Общ.ан.мочи: с\ж, прозр, кисл, эпит.-умерен.к-во, лейкоциты - ВСЕ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ, бактерии - 1. белка, эритроцитов. слизи, сахара нет.
Пересдаем на след.день: лейкоциты 20-30, бактерии - ноль. Все остальное то же самое.
Через неделю - идеальный анализ.
Одновременно со вторым анализом - посев мочи: E.coli 10 в седьмой. (чувствительность к антибиотикам: ампициллин, тобрамицин, ципрофлоксацин).
Сразу скажу, что большая часть анализов бралась мочесборником, В ТОМ ЧИСЛЕ И ПОСЕВ: сначала по незнанию, потом из-за того, что никак я своей шилопопине не могла поймать мочу самотеком. Принципиальный момент: в случаях, когда в анализе были изменения, мочесборник какое-то время был прикреплен, а в случае "чистых" анализов в 6,5 мес., ребенок пописал в него сразу. Последний "чистый" анализ - это правильно собранный анализ: самотеком, средняя струя.
Вкратце о ребенке:
ребенок родился 2900, 50 см, 7\8 по Апгар. В родах острая гипоксия, на след.сутки судорожный синдром (в последствии расцененный как ишемические судороги), месяц обследования в больнице, все анализы, УЗИ мозга, энцефалограмма идеальные, на данный момент у невролога претензий к ребенку нет. Из заболеваний за год: только ОРВИ в 10 мес. (уже про него писала). Других случаев подъема температуры не было. Беспокойства при мочеиспускании, осмотре не проявляет. Вообще ребенок достаточно спокойный, с аппетитом, сном проблем нет. Наследственность не отягощена. Анализ мочи сдавали также в 1 и 3 мес., без патологии.

Как законопослушный гражданин, я в очередной раз отправилась на консультацию к нефрологу (на сей раз в КДЦ на О.Дундича). В итоге выслушала, что я глупая, безграмотная мать, не лечила ребенка еще в первый раз, когда у него были изменения в моче (как будто я дома сидела, а не обращалась к специалистам!), что пересдавать анализы нет смысла (и мочеприемником мочу собирать - это правильно), что ребенок у меня маловесный (вот уж первый раз услышала! при 68 см роста 8500, это с учетом, что она и родилась маленькой), что ребенка надо срочно госпитализировать на обследование для исключения рефлюкса(сцинтиграфия? извините, если перепутала название), что на себя они обследование брать не будут потому что ребенок некрупный+судороги в анамнезе, и что пока мы не легли в больницу, надо уже срочно начинать пить антибиотик (назначила аугментин + фурадонин в продолжение курса). Когда я попыталась спросить о том, может ли быть такая лейкоцитурия на фоне полного благополучия, доктор сказала, что вот точно в сентябре температура из-за почек и повышалась, хотя это было классическое ОРВИ, к педиатру обращались тогда, она подтвердила.

Попытаюсь сформулировать вопрос. Дело в том, что меня смущает:
а) лейкоцитурия вплоть до "все поля зрения" при отстутствии симптомов, изменении самочувтвия?
б) высокий титр киш.палочки в посеве при единичных пробегающих в моче бактериях? И вообще посев мочи из мочеприемника - это разве правильно?
в) могут ли быть проявлениями заболевания только лейкоциты в моче? При остутствии симптомов и толком других изменений в моче (иногда единичные бактерии, слизь 1 время от времени, белок - никогда).
Сами вопросы:
1. Нужно ли следовать рекомендациям последнего нефролога, и срочно госпитализироваться, пить антибиотики?
2. Имеет ли смысл переделать узи (со времен первого прошло 4,5 мес.)?
3. Как часто имеет смысл в случае не-лечения делать контроль общ.ан.мочи?
4. Нужны ли какие-то доп.действия с моей стороны?


Сама не чувствую необходимости ни госпитализации, ни антибиотиков, но возможно это связано с тем, что я а)этого просто не хочу, б)изначально воспринимаю своего ребенка, как здоровый саморегулирующийся организм,
в) не склонна доверять врачам, которые не слушают меня (то есть вообще, буквально не дают рот раскрыть, рассказать нюансы того, как анализ собирался, как ведет себя ребенок и т.д.), а вместо этого чуть ли не с порога называют меня "глупой, безответственной мамашей", а моего ребенка больным.
Поэтому прошу объективного взгляда на ситуацию со стороны. И заранее очень благодарна за ответы.
С уважением.

[morovvka]

Извиняюсь, с обследованием все-таки наврала: речь шла о цистографии конечно.

[morovvka]

Извините за назойливость, но еще раз прошу обратить внимание на мою ситуацию, т.к. врач продолжает настаивать на госпитализации и приеме антибиотиков, остро нуждаюсь или в контраргументах, или в разумных доводах "за".

[SergDoc]

Здравствуйте, Морошка.
Не могу не поблагодарить Вас за образцовое создание темы, это жуткая редкость. На такие топики приятно отвечать.
Итак:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Подробнее, по порядку:
1. Из того описания, что Вы даете - ни малейшей необходимости.
2. Не имеет.
3. Раз в полгода-год, если не будет жалоб и подозрения (обоснованного) на ИМВП
4. Тщательно следить за гигиеной наружных половых органов девочки, при следующих назначениях ОАМ - собирать его по правилам и без мочеприемника!

Чтобы стало понятнее, нужно расставить акценты.

в) могут ли быть проявлениями заболевания только лейкоциты в моче? При остутствии симптомов и толком других изменений в моче (иногда единичные бактерии, слизь 1 время от времени, белок - никогда).

Очень правильный вопрос!
Во-первых: это практически исключено. ИМВП у детей до года - тяжелое заболевание с яркой клинической картиной.
Во-вторых:
Последний гадлайн NICE (Великобритания), пишет:

The role of culture (confirmation of diagnosis)
Both dipstick urine testing and microscopy may give false negative and false positive results
which will give rise to both under- and over-diagnosis of UTI in infants and children. Therefore,
confirmation of UTI using urine culture is recommended as this is regarded as the gold standard.
Urine culture should be carried out in selected higher risk cases where there is evidence of a risk
of acute pyelonephritis/upper urinary tract infection, recurrent UTI or atypical features, since in
these cases there is the greatest risk of renal damage or underlying abnormality. The risk of acute
pyelonephritis/upper urinary tract infection is greatest in the youngest infants and children and
therefore culture is recommended in all infants and children under 3 years.

Примерно так:

Роль посева мочи (в подтверждении диагноза ИМВП)
Оба метода обследования мочи - исследование тест-полосками и микроскопия, могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты, что может привести к ошибкам в диагностике ИМВП у младенцев и детей. Поэтому рекомендуется подтверждение диагноза "ИМВП" с помощью посева мочи на флору, поскольку этот метод рассматривается в настоящее время как "золотой стандарт". Посев мочи должен быть произведен в случаях высокого риска, когда имеются данные о возможном наличии острого пиелонефрита / инфекции верхних мочевыводящих путей, рецидивирующие эпизоды ИМВП или выявленные аномалии строения мочевых путей, так как в этих случаях существует большой риск поражения почек или лежащей в основе структурной аномалии. Риск развития острого пиелонефрита / инфекций верхних мочевыводящих путей выше у младенцев и ретей раннего возраста, поэтому посев мочи должен быть проведен у всех таких детей в возрасте до 3х лет.

Взято отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
То есть, сама по себе периодическая лейкоцитурия (тем более с четкой связью с нарушением правил забора мочи) не есть еще достаточное обоснование диагноза ИМВП, хотя думать о нем нужно.
Нужен посев мочи. Он есть, в нем рост, но правила забора нарушены напрочь + в ОАМ нет никаких иных подтверждений почечного генеза лейкоцитов и бактерий + симптомов нет.
Начиная лечить такого ребенка мы во всяком случае положиться на такой посев не сможем, и нам понадобится его пересдать.
Ну и в-третьих. Выделение бактерий из мочи (бактериурия) у внешне здорового ребенка называется бессимптомной бактериурией. А об этом явлении в мировой медицине есть четкое мнение:

Asymptomatic bacteriuria in otherwise healthy children
Asymptomatic bacteriuria (ASB) does not present with symptoms but is detected by screening. It
is detected in clinical practice when children are followed up after recovery from a UTI and routine
urine samples are collected. There are several studies on ASB which describe the risk of VUR
and renal parenchymal defects and give information about the natural history. There is relatively
good evidence of long-term outcome and influence of treatment from randomised controlled
trials. The conclusion from these trials was that there was no evidence of effective prevention of
new renal scarring by antibiotic treatment or prophylaxis in children with ASB.
Recommendations
Antibiotic prophylaxis should not be routinely recommended in infants and children following
first-time UTI.
Antibiotic prophylaxis may be considered in infants and children with recurrent UTI.
Asymptomatic bacteriuria in infants and children should not be treated with prophylactic
antibiotics.

Только выделенное:

Бессимптомная бактериурия у здоровых детей.
...
Бессимптомная бактериурия у младенцев и детей не требует профилактического лечения антибиотиками.

Оттуда же.

То есть даже если принять этот анализ как верный, сейчас ребенка лечить не надо! Будет подъем температуры, дизурия и проч. - возьмете ОАМ и посев, подтвердите ИМВП - пролечите антибиотиком. Это в худшем случае. В лучшем - благополучно забудете, как эта аббревиатура расшифровывается.

PS не могу не напомнить, что консультация на форуме не может заменить очного врача (вменяемого очного врача). Всегда есть вероятность того, что заочный консультант не знает и не учитывает чего-либо, возможно даже - чего-либо очень важного, что при очном осмотре - совершенно очевидно.
Найдите себе хорошего педиатра. И не болейте

[morovvka]

Сергей, спасибо большое за ответ! В общем, где-то такой и ожидала, значит мысли на тему у меня более-менее правильные. Поиски адекватного нефролога\педиатра веду. Адекватный педиатр так вообще крайне полезный человек в хозяйстве )))
Про тему - спасибо, старалась

Пока читала материал на тему, назрела парочка уточняющих вопросов, если можно, по пузырно-мочеточниковому рефлюксу, для исключения которого нас и хотели госпитализировать.
1. Есть ли какие-то поводы его заподозрить кроме повторяющихся эпизодов острого воспаления в почках?
2. Насколько цистография болезненна для ребенка? Почему для её проведения нужен стационар?
3. Я так понимаю, что даже если рефлюкс в этом возрасте выявляется опять-таки при отсутсвии постоянных обострений, то чаще всего ребенка какое-то время наблюдают, не предпринимая каких-то резких действий?

(это уже вопросы скорее для общего развития, я понимаю, что сейчас речи о 100% наличии этого заболевания у нас нет).

Еще раз большое спасибо за ответы!

С уважением.

[SergDoc]

1. Пока нет оснований утверждать, что эпизоды ИМВП вообще имели место быть.
2. Довольно болезненна.
Но это не единственный ее минус. Манипуляция состоит из 2х частей. Сперва вводят контраст через катетер в мочевой пузырь - делают снимок. Снимок показывает наличие/отсутствие пассивных рефлюксов (при расслабленном мочевом пузыре) Такие рефлюксы бывают относительно редко. Вторая часть - ребенка просят помочиться контрастом лежа на столе, в момент мочеиспускания делается второй снимок. Он показывает наличие активных рефлюксов (в момент сокращения мочевого пузыря) - такие бывают гораздо чаще. Не нужно, наверное, объяснять, что у детей до 4-5 лет вторую часть удается выполнить крайне редко. А потому информативность исследования резко падает.
Это плюс к тому ,что показаний для него пока нет.
3. Безусловно. В тактике лечения мало что изменится. С точки зрения доказательной медицины.
Хотя советской закалки доктора скорее всего назначат канефрон, брусничный лист и фурагин пожизненно.

[morovvka]

Спасибо большое еще раз за ответы, Сергей! Информацию приняла.