Тактика ведения пациента с трехсосудистым поражением коронарных артерий

[Igor73]

При ЭГДС - эрозивный эзофагит и гастрит, назначено лечение, пациент выписывается с рекомендациями по обследованию и лечению гепатита С, у него есть 3-4 недели на лечение его плоских эрозий и проведения возможной биопсии печени и решения вопроса о противовирусной терапии, после чего рекомендовано вернуться к обсуждению целесообразности реваскуляризации.

Уважаемые коллеги, огромное спасибо за ваше мнение по данному пациенту, за время и силы , которые были потрачены, рекомендации и стали бесценными для лечащих врачей и для самого пациента!
Подводя итоги этой плодотворной дискуссии, хотелось бы сказать, что по результатам голосования победила тактика ОМТ. Реваскуляризация ВТК (ТБКА) и назначение плавикса кажутся целесообразными только после проведения биопсии печени. Вмешательства на ПНА и ПКА кажутся нецелесообразными в настоящее время. При неэффективности ОМТ, прогрессировании атеросклероза коронарных артерий целесообразно будет вернуться к вопросу о реваскуляризации, при этом с учетом СД методом выбора будет АКШ.

[thorn]

Сообщение от easl

1. вирусная нагрузка, генотип особой роли на сегодня не играют - это нужно, но в порядке планового обследования;

сорри за тормоз...это касается конкретного больного или в принципе? вроде лечение HCV гепатита зависит от генотипа вируса? не очень понял зачем этому больному биопсия печени - найти цирроз и с учетом возраста отказатся от терапии?
Вообще интересная ситуация если посмотреть на пациента не с кардиологической стороны, а с печеночной? Насколько реально проведение противовирусной терапии в такой ситуации? Пол-года - год на PEG-IFN на RBV...
По статинам на фоне ХГС цитируют в основном это:

Khorashadi S, Hasson NK, Cheung RC. Incidence of statin hepatotoxicity in patients with hepatitis C. Clin Gastroenterol Hepatol. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Jul;4(7):902-7

Pharmacy Service, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California 94304, USA.

BACKGROUND AND AIMS: Statins are considered contraindicated in patients with chronic liver disease. Our objective was to determine the risk of developing hepatotoxicity from statin therapy in hyperlipidemic patients with hepatitis C. METHODS: Changes in liver biochemistry values within 12 months compared with baseline were determined in 3 cohorts matched for age, sex, and body mass index: (I) 166 anti-hepatitis C virus (HCV)-positive hyperlipidemic veterans who were initiated on statin therapy; (II) 332 anti-HCV-positive veterans who had not received statin therapy; and (III) 332 anti-HCV-negative hyperlipidemic veterans who were initiated on statin therapy. An increase in liver biochemistry values was defined as mild-moderate or severe as proposed in a previous study on statin hepatotoxicity in a non-hepatitis C population. RESULTS: In patients with hepatitis C, statin therapy (cohort I) was associated with a higher incidence of mild-moderate liver biochemistry value increases compared with those not on statin therapy (cohort II) (22.9% vs 13.3%, respectively, P = .009), but a lower incidence of severe increases (1.2% vs 6.6%, respectively, P = .015). Among patients started on statin therapy (cohorts I and III), the incidence of mild-moderate liver biochemistry value increases (22.9% vs 16.3%, respectively, P = .094), severe increases (1.2% vs 1%, respectively, P = .874), or discontinuation of statin therapy as a result of hepatotoxicity (21.6% vs 9.2%, respectively, P = .147) were similar in hepatitis C-positive and hepatitis C-negative patients. CONCLUSIONS: Statin therapy was not associated with a higher risk of severe hepatotoxicity in patients with chronic hepatitis C and appeared safe.

[easl]

Уважаемый доктор Панков.
Фраза "вирусная нагрузка, генотип особой роли на сегодня не играют - это нужно, но в порядке планового обследования" - касается данного пациента на данном этапе обследования. Эти параметры важны для правильного назначения ПВТ. Но до противовирусной терапии еще много чего надо уяснить.
Биопсия нужна, чтобы знать насколько можно относительно безболезненно для пациента отсрочить начало лечения гепатита и тем самым предоставить максимальное время кардиологам, эндокринологам с цель стабилизации состояния больного.
ПВТ - зто очень нелегко переносимое лечение. А пациент из категории трудных.
Далее.
Какими дозами проводить лечение? Как прогнозировать эффективность? Степень фиброза - один из главных предективных факторов.
Цирроз (компенсированный) не есть противопоказание к ПВТ, скорее наоборот.
О статинах при гепатите С есть и посвежее.

[thorn]

Сообщение от easl

Биопсия нужна, чтобы знать насколько можно относительно безболезненно для пациента отсрочить начало лечения гепатита и тем самым предоставить максимальное время кардиологам, эндокринологам с цель стабилизации состояния больного.

То есть, нет цирроза - можно подождать? Или наоборот? Не понял... Я это к тому, что этот пациент в принципе может ли перенести противовирусную терапию? целесообразна ли она (кроме фиброза есть и другие предикторы вроде - те же генотип, нагрузка, возраст и т д)
...если нет, то зачем биопсия?

Сообщение от easl

Цирроз (компенсированный) не есть противопоказание к ПВТ, скорее наоборот.

да...возраст в данной ситуации не будет ограничением?

Сообщение от easl

О статинах при гепатите С есть и посвежее.

Тут дело не в свежести ...о перспективах статинов в качестве адьювантной терапии HCV вроде упоминалось выше по ветке...но это не равнозначно подтверждению безопасности...я привел абстракт исследования именно безопасности на который ссылались в нескольких обзорах.

[khaertin]

Из выступлений уважаемых коллег можно сделать вывод, что реваскуляризация у подобных больных более или менее оправдана, если:

1) при нагрузке определяется большая зона ишемии, вызывающая нарушения ритма, тяжелую клапанную регургитацию и т. д.,

2) при случайной КАГ выявляется "страшная" нестабильная бляшка,

3) пациент очень хочет кататься на лыжах, играть в хоккей и т. д.,

4) у врачей "руки чешутся".

Судя по всему, у обсуждаемого пациента значимым является только пункт № 4.

Учитывая наличие сопутствующих заболеваний, благом для такого больного будет пониженная активность как хирургов/интервенционалистов, так и терапевтов/кардиологов. Скорее всего, этот больной не попадет в процент тех счастливчиков, у которых какое-либо лечение (обоснованное или не обоснованное доказательной медициной) сможет улучшить прогноз.

[easl]

Уважаемый доктор Панков.
По разным источникам возраст до 60-65 лет не является противопоказанием для ПВТ.
Кратко о лечении цирротических пациентов и предикторах - во вложениях.
Кроме того, к предиктивным факторам относятся пол, расовая принадлежность, генотип, степень цирроза, вес, синдром перегрузки железом, стеатоз.
Именно при отсутствии цирроза у пациента имеется больший запас времени для коррекции кардиологических/эндокринологических проблем.

Приведенная Вами ссылка не указывает на выраженную гепатотоксичность статинов при лечении пациентов с хроническим гепатитом С :
"Statin therapy was not associated with a higher risk of severe hepatotoxicity in patients with chronic hepatitis C and appeared safe".

Или я не понял вопроса.

[Gilarov]

Сообщение от khaertin

Судя по всему, у обсуждаемого пациента значимым является только пункт № 4.

...этот больной не попадет в процент тех счастливчиков, у которых какое-либо лечение (обоснованное или не обоснованное доказательной медициной) сможет улучшить прогноз.

Спасибо вам святители, что дунули, да плюнули...(с) В. Высоцкий

[thorn]

Сообщение от easl

Приведенная Вами ссылка не указывает на выраженную гепатотоксичность статинов при лечении пациентов с хроническим гепатитом С :
"Statin therapy was not associated with a higher risk of severe hepatotoxicity in patients with chronic hepatitis C and appeared safe".

Или я не понял вопроса.

да...извините если не очень ясно выразился...я говорил о безопасности статинов при гепатите С...именно safe
Насчет возраста не смотрел как сейчас обстоят дела, но лет 5 - 6 назад в Москве компенсированные циррозы С за 50 вроде старались не брать на ПВТ...даже с 2 и 3 генотипом.

[DmitryTro]

Сообщение от thorn

...но лет 5 - 6 назад в Москве компенсированные циррозы С за 50 вроде старались не брать на ПВТ...даже с 2 и 3 генотипом.

Проблема финансирования .

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Хватит плакаться! Готов поменять высокоскоростной интернет, на "дачную благодать" без средств связи вовсе.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Слава Блогу! Доставил удовольствие! Мы с RSP вчера сделали это стентирование. Пару стентов в ПКА - без проблем. А вот с ОА - помучились в полный рост. Реканализовали окклюзию и сделали бифуркацию. Получили удовольствие. Если у RSP будет время (мы теперь клинические кардиологи) может выложит картинки.

[rsp]

Если у RSP будет время (мы теперь клинические кардиологи) может выложит картинки.

мини-отчет о параллельно проскочившем случае (пациент П., 61г., которому в кардиоцентре выявили большую зону ишемии миокарда по нижней и заднебоковой стенкам ЛЖ).


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]