|
#47
22.07.2008, 12:12
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#48
22.07.2008, 21:29
|
|||
|
|||
|
Цитата:
1. временное (надеюсь) неназначение статинов; 2. при выборе тактики лечении гепатита С иногда требуется биопсия печени, что при годичном приеме плавикса в случае ТБКА нежелательно. А так таблетки, таблетки и таблетки.
|
|
#49
23.07.2008, 11:14
|
|||
|
|||
|
КАГ и стресс-ЭхоКГ
1. Выкладываем обещанную КАГ пациента Х (архив rar - 8 Мб).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2. Данные стресс-ЭхоКГ: исходно отмечалась зона гипокинезии по задней стенке (базальный и средний сегменты). На максимуме нагрузки - усугубление нарушения локальной сократимости по задней стенке (акинез) с распространением на нижнюю и боковую стенки ЛЖ (гипокинез базальных и средних сегментов). Толерантность к физической нагрузке средняя (100 ВТ 2 минуты). Ангинозного приступа при нагрузке не было.
|
|
#51
23.07.2008, 12:10
|
||||
|
||||
|
Некоторые соображения...
1. Пациент на настоящий момент клинически стабилен, ургентной интервенции не требует.
2. У пациента декомпенсированный сахарный диабет. 3. У пациента хроническая печеночная недостаточность (фактор риска резистентности к клопи, кстати). 4. ИМ в анамнезе, с оставшимся жизнеспособным миокардом. 5. Данных, по которым будет возможно судить о стабильности бляшек в коронарных артериях у нас нет ;(, по данным коронарографии об этом можно судить оооочень приблизительно. Тем не менее: поражение ПКА ангиографически не выглядит "culprit", тип А. Стеноз проксимальной трети ПМЖВ - аналогично - тип "A". Субтотал проксимальной порции крупной ВТК (может быть, был "culprit"). ИМХО: 1. Компенсация СД, строгий контроль гликемии в дальнейшем; + АСК + БАБ + иАПФ, как это было сказано не мною выше; 2. Лечение гепатита, в том числе и с биопсиями печени; 3. После нормализации (по возможности) функции печени: - назначение статинов - и, как говорится, будем consider повторную коронарографию (если пройдет много времени) и стентирование ВТК (м.б. еще и ПКА) под клопи. Если будет решено в будущем стентировать ВТК, я бы еще измерил бы FFR в ПМЖВ. Медикаментозная терапия из первого пункта не совсем оптимальна, но снизит риск неблагоприятных событий на время лечения гепатита, таким образом, используется не как полноценное лечение ИБС, а как bridge к тому счастливому времени, когда можно будет назначать статины, а при необходимости - клопи и делать пластику. Все сугубо ИМХО. P.S.: А коронарка только у меня тормозит? P.P.S.: Честно говоря, руки зачесались на ВТК  . Бью себя по рукам.-- С Уважением, Мальцев А.А.
|
|
#52
23.07.2008, 12:23
|
|||
|
|||
|
Цитата:
В данном случае результат стресс-эхо (расширение исходной зоны нарушения локальной сократимости, усугубление нарушения сократимости в исходно пораженных сегментах) говорит о наличии участка ишемии, а не жизнеспособного миокарда. О наличии жизнеспособного миокарда можно говорить, если во время пробы произошло улучшение/восстановление сократимости сегментов с изначально нарушенной сократимостью. Чаще всего для определения жизнеспособности миокарда используется инфузия малых доз добутамина. «Most stress echocardiography protocols are centered on the detection of contractile reserve and have used inotropic stimulation with dobutamine. However, other modalities of stress echocardiography have been applied, including exercise, postpremature ventricular contraction stimulation, enoximone, and low-dose dipyridamole. Both low- and high-dose protocols have been shown to be useful for detection of viability. Earlier studies examined low-dose dobutamine, whereas other investigators emphasized the importance of reaching at least 85% of target heart rate in an attempt to uncover the presence of ischemia. An initial infusion of dobutamine at 2.5 _g/kg/ min, with gradual increase to 5, 7.5, 10, and 20 _g/kg/min, is frequently used. Because many of these patients have multivessel disease, moderate to severely depressed LV systolic function, and an arrhythmogenic substrate, vigilant monitoring is indicated. The absence of functional improvement in akinetic segments would then trigger termination of the test, because this response signifies a very low likelihood of functional recovery in these segments. The presence of worsening of function in hypokinetic segments should likewise trigger termination of the infusion. Alternatively, functional improvement in the absence of untoward side effects would lead to an escalation of the drip rate to 40 _g/kg/min and, if needed, atropine injection. The advantage of the higher dose dobutamine is the potential to elicit ischemia. Dysfunctional myocardium responds to dobutamine in one of 4 ways that are most likely to be appreciated when the response to both high and low doses of dobutamine are considered. These responses include biphasic response (augmentation at a low dose followed by deterioration at a higher dose), sustained improvement (improvement in function at a low dose without deterioration at higher doses), worsening of function, and no change in function.» При этом польза от реваскуляризации определяется не сколько фактом наличия жизнеспособного миокарда, сколько его объемом. «Patients with a large area of viable myocardium (>25% of LV) have a high likelihood of improvement in EF and a better outcome after revascularization compared with patients with less or no contractile reserve. Although presence of viability has been defined in various ways, it is recommended that improvement by at least one grade in two or more segments be demonstrated. A substantial amount of viable myocardium detected by low-dose dobutamine echocardiography has been shown to prevent ongoing remodeling after revascularization and to be associated with persistent improvement of heart failure symptoms and a lower incidence of cardiac events». Проба на выявление жизнеспособного миокарда имеет смысл при наличии большой зоны нарушения локальной сократимости и значительном снижении глобальной сократимости. С уважением, Кира.
|
|
|
|
#53
23.07.2008, 12:36
|
||||
|
||||
|
Если я правильно понимаю (я - не специалист в области эхо, прошу прощения), если исходно была не акинезия и не дискинезия, а гипокинезия, значит сокращающиеся кардиомиоциты в этой области имеются. Если при нагрузке сократимость ухудшается (в конкретном случае - гипо- перешла в акинезию), это говорит, как правильно заметила Кира, о том, что данный участок миокарда испытывает ишемию.
Вот если исходно имеется акинезия, то теплится надежда, что это не некротизированный миокард, а гибернирующий. При введении добутамина, иногда можно добиться выхода его из "спячки", что на эхо проявляется улучшением сократимости в данной области (переход акинезии в гипо). 2Кира - я прав? -- С Уважением, Мальцев А.А.
|
|
#54
23.07.2008, 12:57
|
||||
|
||||
|
В большОй степени согласен с д-ром Мальцевым.
Учитывая большую зону ишемии, характер поражения ОА (ВТК), больному скорее всего показана ревасуляризация. Время проведения реваскуляризации (немедленная или отсроченная) дискутабельно и зависит от многих нюансов. Решение за лечащими врачами. Очень хотелось бы, что бы понимающие в гепатитах коллеги, прояснили ситуацию с гепатитом. В частности насколько необходима пункция печени, насколько облигатна отмена статинов, насколько высокий риск резистентности к плавиксу? М.б. необходимо сделать еще какие-нибудь полезные исследования?
|
|
#57
23.07.2008, 13:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#58
23.07.2008, 14:45
|
|||
|
|||
|
В открытом доступе форума кроме факта ВГС, АЛАТ за 200 и утверждения о печеночной недостаточности ничего найти не смог.
Т.е. ничего не могу сказать ни о диагнозе, ни о частоте и факте биохимического обострения, ни о вирусной нагрузке, ни о генотипе вируса (Ia - потому что чаще?), ни о выраженности фиброза. Не идеализируя ни фиброскан, ни ферментную панель, в подобном случае они вполне могут быть альтернативой биопсии для принятия решения о целесообразности противовирусной терапии.
|
|
#59
23.07.2008, 14:52
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2. Стент в ОА и ПНА. 3. Полная реваскуляризация.
|
|
#60
23.07.2008, 14:56
|
|||
|
|||
|
Цитата:
1. Печень при пальпации на 3-4 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, бугристый. 2. Две недели назад АЛТ - 220 Ед/л, сейчас - 156 Ед/л. 3. Вирусная нагрузка высокая, цифры обещали немного позже. 4. Планируется ЭГДС (у нас рутинно перед пластикой и для уточнения состояния вен пищевода).
|
Линейный вид
