Тактика ведения пациента с трехсосудистым поражением коронарных артерий

[dmblok]

Несколько замечаний, которые как мне кажется, заставляют крепко подумать, прежде чем принять участие в данном голосовании:
1) В настоящий момент мне не известна информация, как соотносятся между собой в плане влияния на прогноз хронической ИБС, не вполне оптимальная medical treatment (отсутствие статинов) и инвазивные варианты лечения (тоже без препаратов этой группы).
2) Мы пока, к сожалению, не видели картинки ангиографии. Мне кажется, дорогой Сергей Александрович, что, увидев «субтотальную окклюзию» крупной ветви, «сдержать окулостенотический рефлекс» ни Вам, ни любым Вашим коллегам не удастся.
Для меня было бы интереснее увидеть вместо обобщающих данных по тактике ведения больных со стабильной ИБС, разбор более дискретных групп. Что, например, делать, если у больного без тяжелой стенокардии, при ангиографии выявляется осложненная бляшка, с подрытыми краями с признаками пристеночного тромбоза? Подчеркну, с моей точки зрения, очень важный момент -
нестабильность сосуда далеко не всегда коррелирует с нестабильностью клинической.
Иногда приходится видеть действительно «страшные» стенозы, на грани тромботической окклюзии, у людей которые прекрасно себя чувствуют и перед КАГ вели себя весьма беспечно. Я лично склоняюсь к инвазивной тактики в отношении таких поражений.
3)У данного больного при дополнительных методах обследования могут быть выявлены облигатные показания к реваскуляризации. Подробно эти показания разбирались в параллельных дискуссиях, в том числе с нашим коллегой из Казани. В частности: зона ишемии миокарда может быть очень большой, ишемия может провоцировать нарушения ритма, тяжелую клапанную регургитацию и тд.
4) Что касается данного больного то, как всегда за скобками остается масса нюансов, которые могут быть известны только лечащим врачам. В частности: а) предпочтения больного, б) доступность для него реваскуляризации в будущем, если к ней появятся более очевидные показания, в) способность больного длительно принимать дорогостоящие препараты и тд.

PS

Сообщение от Igor73

2. АКШ еще рано, потому, что:
- ствол не поражен, в проксимальном сегменте ПНА стеноз только 60-70%;
- риск АКШ повышен из-за декомпенсированного СД;
- качество жизни пациента вполне адекватное, а АКШ по сравнению с ОМТ мало повлияет на прогноз (ФВ>60%, интактный ствол, отсутствует поражение проксимальных отделов 2-3 крупных коронарных артерий)

Данный пункт мне представляется наиболее спорным.


PPS To audovichenko. У Вас есть такая статья? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[audovichenko]

Сообщение от dmblok

PPS To audovichenko. У Вас есть такая статья? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Конкретно этой (полного текста) нет, но если судить по абстракту, ничего ультра-нового они там не написали... Если брать всех больных в целом, ту туда непременно попадут пациенты и со стенозами ствола, и со стенозами proximal LAD. От того и достоверность различий...

[dmblok]

Сообщение от audovichenko

Конкретно этой (полного текста) нет, но если судить по абстракту, ничего ультра-нового они там не написали... Если брать всех больных в целом, ту туда непременно попадут пациенты и со стенозами ствола, и со стенозами proximal LAD. От того и достоверность различий...

Ультранового, конечно, нет. Возможно, по существу Вы правы. Однако мне не известно, что кто-то вычленял отдельные узкие подгруппы, для разных типов и локализаций стенозов, при оценке тактики у стабильных многососудистых больных. Я как раз упомянул, о явном дефиците результатов, для более дискретных групп.

Вам наверняка попадались больные с нестабильными бляшками в артериях и со стабильной клиникой. Какую тактику Вы в таких случаях считаете более оправданной?

Не совсем в тему, сегодняшний больной. 61 год. Весьма небольшой нижний ИМ, месячной давности. Спонтанная реперфузия. Полностью асимптоматичен. Нагрузочный тест (ВЭМ) не информативен.
Оставили ли Вы без вмешательства такие поражения?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PS C.A., это тот больной по поводу, которого я Вас побеспокоил сегодня.

[Abugov]

Уважаемый ДмБлог! Выложите, пожалуйста, BMP. Мой доступ в интернет осуществляется дискретными порциями, сравнимыми с размерами простейших бактерий.
По поводу "горячих бляшек" - у нас нет, к сожалению, эвиданса об улучшении прогноза при стентировании таких поражений у б-х со стабильной стенокардией малого ф.к. Хотя, конечно, отдельные публикации на малом количестве б-х, имеются.

[audovichenko]

Во-во, ВМР давайтя! Жпег тож пойдеть! У меня на работе это не качается, а на даче та же благодать, что у С.А. - едж модем...

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Уважаемый ДмБлог! Выложите, пожалуйста, BMP. Мой доступ в интернет осуществляется дискретными порциями, сравнимыми с размерами простейших бактерий.

Сообщение от audovichenko

Во-во, ВМР давайтя! Жпег тож пойдеть! У меня на работе это не качается, а на даче та же благодать, что у С.А. - едж модем...

Хватит плакаться! Готов поменять высокоскоростной интернет, на "дачную благодать" без средств связи вовсе.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rsp]

для некоторой полноты картины я бы добавил еще пару кадриков из RAO/CAU-проекции
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rsp]

по-поводу случая, приведенного уважаемым Игорем. Лично меня всегда удивляет, когда обвиняют интервенционистов и кардиохирургов за агрессивность. Все-таки в подавляющем количестве случаев это происходит из-за излишней агрессивности кардиологов-терапевтов, которые опережая всю хронологию неинвазивного обследования, посылают пациента на КАГ, тем самым подталкивая стабильных пациентов в сторону инвазивной стратегии лечения.

[audovichenko]

to dmblok (отдельное спасибо rsp)

Во-первых, непонятно, что с ПМЖА. Во-вторых, донатор коллатералей к "спонтанно реперфузированной" ПКА имеет сильно значимый стеноз. Однако при попытке стентирования ОА/ВТК этот самый донатор коллатералей может вовсе погибнуть смертью храбрых... Т.о., если стентировать, то оба сосуда - и ОА, и ПКА. Причем ПКА, наверно, методом spot stenting (хотя антеградно русло ПКА тоже не очень видно - там дистальных стенозов нет?).

В общем, руки, конечно, ужасно зачесались... Причем как инвазивная рука, так и консервативно-кардиологическая . И обе руки голосуют за подтверждение ишемии (уверена, что каким-нибудь хитрым методом удастся получить положительный результат стресс-теста).

[dmblok]

Сообщение от audovichenko

to dmblok (отдельное спасибо rsp)

Во-первых, непонятно, что с ПМЖА. Во-вторых, донатор коллатералей к "спонтанно реперфузированной" ПКА имеет сильно значимый стеноз. Однако при попытке стентирования ОА/ВТК этот самый донатор коллатералей может вовсе погибнуть смертью храбрых... Т.о., если стентировать, то оба сосуда - и ОА, и ПКА. Причем ПКА, наверно, методом spot stenting (хотя антеградно русло ПКА тоже не очень видно - там дистальных стенозов нет?).

В общем, руки, конечно, ужасно зачесались... Причем как инвазивная рука, так и консервативно-кардиологическая . И обе руки голосуют за подтверждение ишемии (уверена, что каким-нибудь хитрым методом удастся получить положительный результат стресс-теста).

Когда доберетесь до скорстного доступа, посмотрите живые картинки. Наверняка они Вам понравятся...
Ну найдем мы ишемию (я в этом почему-то уверен), а почему инвазивная тактика? Исходя из логики большинства предущих постов - никакие поражения сосудов у стабильного больного (кроме ствола) не являются показаниям к реваскуляризации. С этим я в корне не согласен.
Еще раз обозначу свою позицию. Для голосования и соответственно принятия решения катострофически нехватает данных, как ангиографических и неинвазивно-диагностических, так и социальных. Подробности я попытался привести выше.
Оспорьте

PS Складывается впечатление, что инвазивные кардиологи настолько запуганы всякими куражами и MASSами, что даже в далеко неочевидных случаях прячутся в "консервативно-кардиологические" кусты.

[acha]

Сообщение от dmblok

Подробности я попытался привести выше.
Оспорьте

оспорю так: пациента описанного в первом посте я бы скорее всего на КАГ просто не отправил а без КАГ интервенты слепы

[audovichenko]

Сообщение от dmblok

Складывается впечатление, что инвазивные кардиологи настолько запуганы всякими куражами и MASSами, что даже в далеко неочевидных случаях прячутся в "консервативно-кардиологические" кусты.

Может, работы стало слишком много?

[dmblok]

Сообщение от acha

оспорю так: пациента описанного в первом посте я бы скорее всего на КАГ просто не отправил а без КАГ интервенты слепы

Мы не можем рассматривать больного в отрыве от того, что с ним уже сделали. Даже если, условно говоря, больного агиографировали без показаний.
Аналогия. Человеку без показаний сделали МРТ и обнаружили, предположим, рак почки. Что ж теперь делать?
Что касается конкретного случая, то были ли ли показания к КАГ у данного больного тайна покрытая мраком. Всех необходимых данных для ответа на этот вопрос у нас нет.
В качестве примера. У меня был пациент, которому была проведена КАГ+ЧКВ единственного 50-60% стеноза дистального сегмента ПКА. Дело в том, что данное поражение мешало человеку играть в хоккей по субботам в команде ветеранов. Значимость игры существенно перевешивала для больного возможный риск вмешательства. Социальное показание.
Еще один пример, который я уже когда-то приводил: у одной дамы с ИМ в анамнезе на фоне абсолютно безболевой ишемии, при нагрузке развивалась острая митральная недостаточность, за счет дисфункции папиллярной мышцы. Абсолютное медицинское показание.

[rsp]

Во-первых, непонятно, что с ПМЖА.

самое лучшее, что удалось поймать в статике. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Мужчины (а также и женщины)! Извините, что мы к вам обращаемся. А что с устьем ОА? Мне мерещится? Кто с паучком знаком - расскажите.
По поводу тактики: есть ли у нас доказательная база о стентировании подобных стенозов при Стабильной стенокардии?
Напуганный,