Тактика ведения пациента с трехсосудистым поражением коронарных артерий

[Igor73]

Уважаемые коллеги, хочу представить для обсуждения следующий клинический случай.
Вашему вниманию представляется пациент Х., 51 года, мужчина, без ожирения, не курит, общий холестерин 4.2 ммоль/л, с некомпенсированным сахарным диабетом II типа (гликированный гемоглобин 9.7%).
С октября 2007 года стенокардия напряжения II ФК, 19 мая 2008 года перенес нижний инфаркт миокарда, в настоящее время загрудинная боль возникает при быстром подъеме на 5-6 этаж, что совсем не ограничивает пациента в повседневной жизни.
Из сопутствующих заболеваний - гепатит С, АЛТ за 200.
При ЭхоКГ: полости в пределах нормы, признаки задне-нижнего ИМ, ФВ >60%.
При КАГ: ствол не изменен, ПНА в проксимальном сементе - стеноз 60-70%, ПКА - в среднем сегменте стеноз 70%, ОА - в среднем сегменте субтотальная окклюзия (скорее всего, инфарктсвязанная артерия). Картинки обещаю выложить в ближайшее время.
Хотелось бы обсудить 3 тактики ведения:
1. Оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ): иАПФ, Б-блокер, аспирин и статин.
2. ОМТ+ТБКА (ОА? ПНА? ПКА? и их комбинация)
3. ОМТ+АКШ.

[Gilarov]

В ОМТ не написан контроль гликемии

[dmblok]

Уважаемый Игорь.
Прежде всего я хотел бы уточнить вопрос: А были ли достаточные основания для проведения ангиографии в принципе?

[ozinvev]

Еще бы результаты стресс-теста, чтобы уточнить истинную толерантность к ФН.

[Abugov]

Как интервенционист, я однозначно настаиваю на............ оптимальной медикаментонозной терапии. Только один вопрос, можно ли ожидать, что б-й неоптимально контролирующий уровень глюкозы, будет достаточно комплаентен?

[ozinvev]

И ещё, оптимальная терапия уже под вопросом ввиду имеющегося сопутствующего заболевания. Хотя 200 Ед (?) АЛТ не потолок, но более 3-х норм. Я про статин.

[Igor73]

1. Контроль гликемии обязательно будет входить в ОМТ. С пациентом проведена беседа, осознал целесообразность нормального уровня глюкозы, готов слушаться лечащих врачей.
2. Перед КАГ пациенту проводился тредмил, проба не доведена до субмаксимума из-за усталости, на высоте нагрузки отмечалась депрессия ST до 1 мм.
3. Активный гепатит С не позволяет назначить в настоящее время статины, но после ТБКА или АКШ пациент тоже останется пока без статинов.

[ozinvev]

С учётом результатов стресс-теста (совпадения жалоб и депрессии ST) при высокой толерантности (5-6 этаж) голосую за медикаментозную терапию (как сильно консервативный и неинвазивный доктор).

[Igor73]

Мои аргументы за ОМТ:
1. ТБКА не подходит, потому, что:
- результаты ТБКА при многососудистом поражении у пациентов с диабетом хуже, чем при отсутствии СД (Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascularisation. JAMA 2005;293:1501-8.);
- нет данных, что ТБКА превосходит ОМТ в плане прогноза (COURAGE, MASS II);
- ТБКА в принципе проигрывает АКШ при трехсосудистом поражении (SoS).
2. АКШ еще рано, потому, что:
- ствол не поражен, в проксимальном сегменте ПНА стеноз только 60-70%;
- риск АКШ повышен из-за декомпенсированного СД;
- качество жизни пациента вполне адекватное, а АКШ по сравнению с ОМТ мало повлияет на прогноз (ФВ>60%, интактный ствол, отсутствует поражение проксимальных отделов 2-3 крупных коронарных артерий)
3. У пациента СД уровень гликированного гемолобина должен быть менее 6.5%, целесообразно назначение адекватной гипогликемической терапии. Учитывая перенесенный ИМ и стенокардию, ему показан прием иАПФ, Б-АБ и аспирина. Прием статинов до нормализации уровня печеночных ферментов следует отложить. При неэффективности ОМТ, нарастании тяжести стенокардии решить вопрос о реваскуляризации. Пациенту планируется проведение стресс-ЭоКГ, при обнаружении умеренной и больше зоны ишемии, коллеги, будет ли смысл вернуться к обсуждению реваскуляризации в зоне ишемия-связанной артерии?

[Igor73]

Сообщение от dmblok

Уважаемый Игорь.
Прежде всего я хотел бы уточнить вопрос: А были ли достаточные основания для проведения ангиографии в принципе?

Ангиография проводилась амбулаторно, на мой взгляд, оснований для нее не было.

[Chevychelov]

А что думает интервенционист частной клиники (если честно)?

[acha]

у мужчины 51 года с перенесенным ОИМ и со стенокардией ФК I (II) в настоящее время - я за ОМТ

[Abugov]

Сообщение от Chevychelov

А что думает интервенционист частной клиники (если честно)?

Ой, это про меня? Если про меня, то более государственной клиники придумать невозможно .
Я бы не стал этому больному делать КАГ. Видя же стенозы, пытался бы сдержать окулостенотический рефлекс. Надеюсь, что сдержал бы (хотя, фиг его знает...). Вообще, Кураж, не сказав ничего нового, здорово прочистил многим мозги ( в первую очередь мне). Я уже получаю от коллег-хирургов дружеские подначки - "что-то ты стал какой-то терапевтичный". Единственное, я постоянно держу в голове кривобокость дизайна Куража и невероятную (трудно поверить) комплаентность больных. Кроме того, в России получить (отслеживать долгие годы) ОМТ намного труднее, чем добиться имплантации пары стентов. Также, если в Кураже отбросить Канадские и ветеранские госпиталя, пластика имела 25% преимущество по выживанию. Хотя, все равно, считать стент профилактическим средством рановато.
По поводу АКШ позволю напомнить, что по данным ARTS 2, результаты АКШ и пластики, при многососудистом поражении, не различаются. Особенно, когда речь идет об изолированных поражениях нескольких сосудов. Появились и работы о преимуществах пластики при поражении ствола.
Тем не менее, мой ответ - ОМТ.

[audovichenko]

Так и не поняла, есть ли сейчас у пациента стенокардия. Или КАГ выполнялась за перенесенный ОИМ?

В любом случае, у пациента нет таких поражений КА, которые определяют ближайший прогноз (и при которых АКШ доказано этот прогноз улучшает).

Т.о., ОМТ.

[efns]

ОМТ. Б-блоки да, но - учитывать СД, качество жизни, гипоперфузию мозга.