|
#31
03.07.2008, 13:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Да, в рекомендациях не сказано, что диуретики не должны назначаться 2 раза в неделю/ 2 раза в месяц/ 2 раза в год.  Достаточно того, что рекомендациях по дозированию диуретиков написано «daily», и указана кратность приема «once or twice» (в день, разумеется).Относительно выбора диуретика: «Loop diuretics, thiazides and metolazone are all used at various stages in the treatment of heart failure. Mild heart failure can be treated with a thiazide diuretic, but as heart failure worsens a loop diuretic is usually necessary.» Что касается урежения пациента с ФП, то позволю себе еще несколько банальностей: - любой пациент с тахиситолией имеет полное право на одышку ввиду «отсутствия» диастолы, что само по себе еще не показание к назначению диуретиков - хотелось бы уточнить, что подразумевается под одышкой: одышка при подъеме на 5 этаж/ одышка при ходьбе по комнате/ ночная пароксизмальная одышка/ другие варианты, а также какая конкретно ЧСС скрывается за словом «тахисистолия»; - если речь идет о пациенте без признаков застойных явлений (можно и рентген легких сделать в дополнение к осмотру), то возможно назначение бета-блокаторов с небольших доз, без добавления каких-либо диуретиков; - при наличии выраженного застоя, требующего назначения диуретиков, урежать ФП надо гликозидами, и на некоторое время забыть о бета-блокаторах. PS.: урежение ритма актуально, насколько я понимаю, ввиду невозможности проведения ЧП ЭхоКГ и восстановления синусового ритма в ближайшее время. С уважением, Кира. 
|
|
#32
03.07.2008, 13:45
|
||||
|
||||
|
Уважаемый коллега, у диуретиков при ХСН вообще эвайденс низкий, поэтому не может быть высокого эвайденса по самой терапии.
Вы сами поняли, что написали? "При постоянной терапии рефрактерность наступает всегда". Назовите максимальный срок пациентов с ЗХСН, в течение которого вы наблюдали подобных больных. У меня, например, в течение 10 лет наблюдаются несколько пациентов. Ни разу их не приходилось госпитализировать. Если у вас на фоне терапии наступает рефрактерность у всех пациентов, то это означает несбалансированность прежде всего этитропной терапии и базисных средств лечения ХСН (ИАПФ, диуретики, БАБы, верошпирон), так как ДИУРЕТИКИ НЕ ВЛИЯЮТ НА ПРОГНОЗ И ТЕЧЕНИЕ ХСН, А ТОЛЬКО НА СИМПТОМЫ.
|
|
#35
03.07.2008, 14:00
|
||||
|
||||
|
Ну, я наблюдаю примерно сотню пациентов, примерно 20 из них более10 лет, несколько около 20 лет. Сами понимаете схемы разные. Процентов 30% принимают 2 раза в неделю фуросемид по 40 мг, многие из них + тиазиды ежедневно +ББ+иАПФ+верошпирон, редко + дигоксин. Все компенсированы, почти все работают.
|
|
#37
03.07.2008, 15:50
|
||||
|
||||
|
Ну степнь недостаточности разная. Возьмем эту пациентку: конкор, иАПФ,верошпирон, фуросемид 20-40 мг 2 раза в неделю. Возьмем пациентку "без митр и трик клапанов": фуросемид 240 мг 2 дня подряд, в эти же дни 50 мг гипотиазида, 2 дня гипотиазид по 100 мг в день, затем 2 дня фуросемид+ гипотиазид и т.д., верошпирон 50 мг 3 раза ежедневно. Естественно остальные схемы как бы промежуточные.
|
|
|
|
#38
03.07.2008, 17:12
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#39
03.07.2008, 17:27
|
||||
|
||||
|
Издеваетесь, да? Весь мир эвиденса не знает, а Чевычелов знает. Клиника,ЭКГ и ЭхоКГ 1 раз в месяц, затем в 3 месяца и потом 1 раз в полгода. Титрование препаратов, и мочегонных тоже. Выход на схему, дающую максимальное качество жизни. Та что "без" клапанов" пришла с асцитом. Сейчас мужа поменяла, группу сняли. Не будь у меня готовой диссертации, я бы занялся сравнением разных схем. А так зачем, пациентам профит и мне приятно.
|
|
#40
03.07.2008, 18:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
C. Patients With Current or Prior Symptoms of HF (Stage C) 1. Patients With Reduced LVEF Recommendations Class I 1. Measures listed as Class I recommendations for patients in stages A and B are also appropriate for patients in Stage C. (Levels of Evidence: A, B, and C as appropriate) 2. Diuretics and salt restriction are indicated in patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF who have evidence of fluid retention (see Table 3). (Level of Evidence: C) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#41
03.07.2008, 19:12
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#42
03.07.2008, 19:37
|
||||
|
||||
|
А я что, ничего. 1) пациентку указал в качестве примера; 2) дискуссия давно вышла из рамок совета пациенту; 3) а это не пациент, а врач, который спрашивает про пациента; 4) а кто сказал, что ритм лучше восстанавливать, чем урежать; тем более неизвестно когда МА началась; тем более гайды говорят, что это одинаково, даже лучше урежать. 5) А где написано в гайдах, что нельзя 2 раза в неделю. 5) Это большинство так решило; 6) большинство выпороло меня, а тут еще модератор присоединился; 7) ничего мы к порке привышные. Присоединяйтесь, присоединяйтесь (с. в том же источнике, где - улыбайтесь господа).
|
|
#43
03.07.2008, 20:03
|
||||
|
||||
|
Мне кажется, что автором топика приведена крайне скудная информация, которой совершенно недостаточно для выработки плана лечения. IMHO четыре важнейших показателя не приведены: 1) данные ЭхоКГ, 2) ЧП-ЭхоКГ, 3) среднесуточная ЧСС (а не просто упоминание о тахисистолии), 4) длительность аритмиии. Да, чуть не забыл еще и про неясности с ФК NYHA. По-моему, без этой информации не может быть конкретных рекомендаций.
|
|
#44
03.07.2008, 20:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#45
03.07.2008, 23:58
|
||||
|
||||
|
2 Чевычелов
Про первые 2 пункта спорить не буду. Пункт 3 также не предусматривает конкретных рекомендаций. У пациентки 43 лет ритм при впервые выявленной ФП лучше восстанавливать. Гайды на эту тему молчат, ибо AFFIRM сделан на пожилых, а при анализе в подгруппах в нем показано, что у молодых синусовый ритм лучше. В гайдах также не написано, что при ХСН нельзя давать мексидол (и много чего еще). Это не значит, что его давать нужно. Жертвенность Вам не идет. Если Вы считаете, что Ваша тактика верна, вынесите ее на суд читателей параллельного форума. P.S. Извините за брутальный телеграфный стиль. Я на дежурстве.
|
Линейный вид
