Мерцательная аритмия

[Nazila]

Здравствуйте, уважаемые кардиологи.

У пациентки 43 лет жалоба на одышку.

Сделали ЭКГ: мерцательная аритмия тахисистолическая форма.
АД-110/80

Проверена функция щитовидной железы: в норме.

Назначен Аспирин-кардио 100

Что нужно еще проверить, чтобы выяснить причину МА?
В какой схеме в таком случае назначается кордарон?
Или вместо кордарона Вы посоветуете б-блокаторы?

[Chevychelov]

Из Вашей информации можно пока извлечь следующее:
1. Надо сделать эхокардиографию,
2. При постоянной форме мерцательной аритмии кордарон не препарат первой линии
3. При полном обследовании, порядок которого выяснится после эхокардиографии, надо решать вопрос о варфарине, он имеет больше показаний при мерцательной аритмии, чем аспирин

[Hypericum]

Сколько дней-недель пациентку беспокит одышка? Ревматизм в прошлом? Что еще беспокоит кроме одышки? Недавно перенесенные заболевания?
К вышеназванным назначениям необходимо добавить определение уровня калия, липидов крови.

[Gilarov]

1. Исключить органические заболевания сердца (ЭхоКГ)
2. Если аритмия впервые выявленная - восстанавливать ритм и назначить антиаритмики (какие, решается после обследования)
3. Рассмотреть вопрос об изоляции легочных вен для устранения аритмии (не знаю, делают ли это в Баку)

[Nazila]

С каких пор МА сказать невозможно. До сих пор ни разу не делала ЭКГ.
Ко мне пришла, потому что связала свою одышку, которая уже около года, с ЩЖ (кроме этой, больше жалоб нет).
На ЭХОКГ направлена.
О результате ЭХО напишу,как будет готово.

Но все же.... нельзя же оставить пациентку до ЭХО не назначив ничего, что облегчило бы ее состояние...

[Chevychelov]

Сообщение от Nazila

С каких пор МА сказать невозможно. До сих пор ни разу не делала ЭКГ.
Ко мне пришла, потому что связала свою одышку, которая уже около года, с ЩЖ (кроме этой, больше жалоб нет).
На ЭХОКГ направлена.
О результате ЭХО напишу,как будет готово.

Но все же.... нельзя же оставить пациентку до ЭХО не назначив ничего, что облегчило бы ее состояние...

Основные группы препаратов которые мы используем при МА постоянная форма:
1. Бетаблокеры. Я использую конкор (бисопролол). Думаю, что Вы можете начинать титрование с 1,25 мг 1 раз в сутки. И вести на этой дозе до результата ЭхоКГ.
2. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. Пока не назначайте, но имейте ввиду.
3. Мочегонные, я обычно назначаю фуросемид вначале 20 мг 2 раза в неделю с приемом 3 таблеток аспаркама в эти дни.
4. Аспирин пока можно назначать, только в дозе 150 мг в сутки.
Пока все.

[ArakancevUV]

А как Вы относитесь к назначению пропанорма150мг 2 раза всутки вместо конкора(если тахи систолия не очень выраженная)?

[Chevychelov]

Судя по описанию, пациентку лечим по 2-м гайдам. Если АСС/АНА, то это гайд по ХСН 2005 г и гайд по фибрилляции предсердий 2007 г. С этих позиций пропафенон не показан. Показаны бета блокаторы, причем только 4 вида: конкор, карведилол, метапролола сукцинат, и судя по последнему РКИ у пожилых - небиволол. Показаны также диуретики, как одна из 1-х линий лечения ХСН..

[Hypericum]

Вы лечите основное заболевание, если есть такая возможность.
Урежаете ритм до 100 в мин (с помощью предложенных бета-блокаторов, при отсутствии противопоказаний).
В принципе уже можно назначить варфарин, но можно и подождать результатов обследования на фоне аспирина.
Если есть ХСН 2а стадии и выше можно добавить небольшие дозы ИАПФ.
Диуретики до проведения ЭХОКГ я бы назначать не стал, тем более петлевые. А уж схема с 2 кратным применением в неделю совершенно безобразна. Аспаркам не нужен. Пропанорм до завершения обследования назначать нельзя. Если встанет вопрос о восстановлении ритма - предпочтительна эл.кардиоверсия.

[Chevychelov]

Судя по жалобам на постоянную одышку - по нашему 2а, по-американски - "С".

Diagnosis and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult 2006
Based on the ACC/AHA 2005 Guideline Update

Эффект Мочегонных средств в Управлении СНом испытания(суды), Которыми управляют, продемонстрировал способность диуретических препаратов увеличить мочевую экскрецию натрия и уменьшить физические симптомы жидкого задержания у больных со СНом. В этих кратковременных исследованиях(занятиях) диуретическая терапия привела к сокращению яремных венозных давлений, легочного скопления, периферического отека, и массы тела, все из которых наблюдались(соблюдались) в течение дней после инициирования терапии. В исследованиях(занятиях) среднего срока мочегонные средства, как показывали, улучшили кардиальную функцию, симптомы, и терпимость осуществления(упражнения) у больных со СНом. Не было никаких отдаленных исследований(занятий) диуретической терапии в СНе, и таким образом, их эффекты на осложненное течение и летальность не известны. При использовании мочегонных средств у больных со СНом, источники здравоохранения должны помнить несколько пунктов(точек): 1) Мочегонные средства производят симптоматические льготы более быстро чем любое другое лекарственное средство для СНа. Они могут уменьшить(освободить) легочный и периферический отек в течение часов или дней, тогда как клинические эффекты наперстянки, ACEIs, или бета блокаторов могут потребовать, чтобы недели или месяцы стали очевидными. 2) Мочегонные средства - единственные препараты, используемые для лечения СНа, который может адекватно управлять жидким задержанием СНа. Хотя и наперстянка и низкие дозы ACEIs могут увеличить мочевую экскрецию натрия, немного пациентов со СНом и историей жидкого задержания могут поддержать(обслужить) баланс натрия без использования диуретических препаратов. Попытки заменить ACEIs мочегонные средства могут привести к легочному и периферическому скоплению.
3) Мочегонные средства не должны использоваться одни в лечении Стадии(Сцены) C СН. Даже, когда мочегонные средства успешны в контролировании симптомами и жидким задержанием, одни только мочегонные средства неспособны поддержать(обслужить) клиническую стабильность пациентов со СНом для длинных промежутков времени. Риск клинической декомпенсации может быть уменьшен(вправлен), однако, когда мочегонные средства объединяются с ACEI и бета-блокатором. 4) Адекватное использование мочегонных средств - ключевой элемент в успехе других препаратов, используемых для лечения СНа. Использование неуместно низких доз мочегонных средств закончится жидким задержанием, которое может уменьшить реакцию на ACEIs и увеличить риск лечения с бета блокаторами. Реакция на мочегонное средство зависит от концентрации лекарственного средства и динамики его входа в мочу. Пациенты с умеренным СНом благоприятно отвечают на низкие дозы, потому что они поглощают мочегонные средства быстро от кишки и поставляют(предоставляют) эти препараты быстро почечным трубочкам. Однако, как успехи СНа, поглощение лекарственного средства может быть отсрочено отеком кишки или кишечной недостаточной перфузией, и использованием лекарства и реакцией на данную внутритрубчатую концентрацию, может быть ухудшен снижением в почечной перфузии и функции. Следовательно, клиническая прогрессия СНа характеризована потребностью в увеличении доз мочегонных средств. Пациенты могут стать устойчивыми к большим дозам диуретических препаратов, если они потребляют большое количество диетического натрия, берут средства(агентов), которые могут заблокировать эффекты мочегонных средств (например, нестероидные противовоспалительные препараты, включая cyclo-oxygenase-2 ингибиторы), или иметь значительное ухудшение почечной функции или перфузии. Диуретическая устойчивость(сопротивление) может вообще быть преодолена внутривенным назначением(воздействием) мочегонных средств (включая использование непрерывных вливаний), использование 2 или больше мочегонных средств в комбинации (например. Фуросемид и metolazone), или использование мочегонных средств вместе с препаратами, которые увеличивают почечный поток крови (например, уверенные инотропные средства(агенты)). Риски лечения основные отрицательные воздействия мочегонных средств включают электролит и жидкое истощение, так же как гипотензию и азотемию. Мочегонные средства могут также вызвать высыпания и слушание(слух) трудностей, но они являются вообще особенными или замечены с использованием очень больших доз, соответственно. Мочегонные средства могут вызвать истощение важных катионов (калиевый и магниевый), который может предрасположить пациентов к серьезным аритмиям сердца, особенно в присутствии терапии наперстянки. Риск истощения электролита заметно увеличен, когда 2 мочегонных средства используются в комбинации. Потеря электролитов связана с расширенным родоразрешением натрия к дистальным участкам(сайтам) в почечных трубочках и обмене натрием для других катионов, процесс, который придан силу активацией системы альдостерона ангиотензина-ренина. Калиевые дефициты могут быть исправлены кратковременным использованием калиевых добавок или, если тяжело, дополнением магниевых добавок.

Ничего безобразного в этом нет, кроме перевода. Специально, привожу в автоматическом переводе, что бы показать, что и он может быть полезен.

[Chevychelov]

Теперь в отношении схем. Гайды здесь не помогут. Наша задача устранить задержку жидкости в организме. Как мы это делаем вобщем-то всеравно. Главное меньше побочных действий. Назначения колеблются (у моих пациентов от 20 мг 2 раза в неделю (а иногда и 1 раз) до 240 мг через день или 2 дня через 2, и так годами). Данная пациентка никогда не применяла мочегонных и они ей показаны уже давно (в чем я пытаюсь безуспешно убедить), поэтому я и рекомендую минимальную дозу, а там посмотрим.

[acha]

схема приема петлевого диуретика два раза в неделю вызывает вопросы:
1. почему нельзя назначить тиазидный диуретик на постоянный прием?
2. зачем нужен аспаркам? Стоит ли бояться гипокалиймии, особенно учитывая, что пациент будет принимать ИАПФ

тема переезжает в раздел для врачей

[ozinvev]

Посты №2-4 оптимальны. Другое трудно подсказать при имеющейся информации. Если выраженная одышка - врач бы госпитализировала пациента. Если нет - часы проблему не усугубят.

[Chevychelov]

Сообщение от acha

схема приема петлевого диуретика два раза в неделю вызывает вопросы:
1. почему нельзя назначить тиазидный диуретик на постоянный прием?
2. зачем нужен аспаркам? Стоит ли бояться гипокалиймии, особенно учитывая, что пациент будет принимать ИАПФ

тема переезжает в раздел для врачей

1. Можно и тиазидовый. Только петлевой надежнее. Я предпочитаю фуросемид уже 30 лет. Тиазидовый ежедневно будет снижать АД, что в данном случае нежелательно.

2.Реакция на фуросемид - индивидуальна, могут быть судороги, онемение конечностей и даже обмороки. Пациенты СНГ привыкли с аспаркаму. Вообщето можно и бананы. Эта пациентка наврядли будет принимать иАПФ больше 2,5 мг эналаприла, будет - отменим аспаркам. А может будет принимать верошпирон, тогда тем более аспаркам не нужен. А пока...

3. А,В,С,Д - стадии, NYHA - классы. АСС рекомедует указывать и то и то. Но лечение ориентировано на стадии.

[acha]

1. Можно и тиазидовый. Только петлевой надежнее.

Что значит надежнее? Тиазиды имеют богатый эвиденс при ХСН. Что касается АД, доза титруется так же как и всегда, 12,5 мг гипотиазида ничего не обрушит, в отличие от того же фуросемида.

2.Реакция на фуросемид - индивидуальна, могут быть судороги, онемение конечностей и даже обмороки.

Замечу, ни чего этого при тиазидах не наблюдается

Пациенты СНГ привыкли с аспаркаму. Вообщето можно и бананы.

Если честно, я не ориентируюсь на то, к чему привыкли мои пациенты. Они и к предукталу и к мексикору привыкли... бананы не назначаю

Итого имеем м Ваших слов:
Фуросемид: могут быть судороги, онемение конечностей и даже обмороки.
Тиазид: ежедневно будет снижать АД, что в данном случае нежелательно.

Но почему-то выбираем фуросемид.

У фуросемида свое место в лечении ХСН, и его ни кто не отрицает, но у пациента с ХСН 2а начинать с фуросемида да еще в режиме два раза в неделю, на мой взгляд, не очень целесообразно. Фуросемид либо нужен каждый день, либо не нужен два раза в неделю.