Российские рекомендации (ОИМ с с подъемом сегмента ST)

Сообщение от KMN

ИМХО, главное не форма, а содержание.

Форма имеет принципиальное значение. Некоторые рекомендации могут иметь высокую силу доказательной обоснованности и их исполнение строго рекомендуется, некоторые низкую .. некоторые вообще никакую и это нужно каждый раз указывать. Т.к. рекомендации не предназначены для того, чтобы заменить клиническое мышление и опыт врача, а лишь отражают текущие представления о проблеме. Многие позиции могут быть спорными.

Сообщение от KMN

Посмотрите Европейские рекомендации: http://www.escardio.org/NR/rdonlyres...MI_FT_2002.pdf
Как там обозначены Level of Evidence?

По Вашей ссылке не совсем "рекомендации", а Task Force Report. Сравните лучше с ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction, ссылка на которые приведена выше.

Сообщение от KMN

Мне как не совсем кардиологу, было бы гораздо интересней ..

Жаль, что не сумел заинтересовать Вас как кардиолога своим занудством .. я очень старался

Сообщение от zubarew

Сравните лучше с ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction, ссылка на которые приведена выше.

.. хотя нет. Лучше сравните с ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (2004)

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/110/5/588
http://www.acc.org/qualityandscience...ine1/index.htm (* то же самое)

.. по моему скромному мнению неспециалиста, исчерпывающий документ. И не нужно изобретать велосипед - получать разрешение, переводить и работать. Если бы ВНОК сработало бы таким образом, результат на выходе был бы гораздо более вменяемым.

[Tim Hunter]

Сообщение от KMN

В не менее актуальных Европейских рекомендациях ECS 2003, изложение материала про постинфарктные перикардиты, весьма сходно с Российскими: “If the pain is troublesome, it may be treated by high-dose oral or intravenous aspirin, non-steroidal anti-inflammatory agents, or steroids”. Видимо, Европейское руководство, также вызывает у Вас неприятное впечатление.

Спасибо, что обратили внимание, буду осторожнее относиться к рекомендациям ESC. Они, кстати, и в рекомендациях по поводу перикардита, выпущенных на год позже, облажались: рекомендуют при постинфарктном перикардите использовать ибупрофен, поскольку он улучшает коронарную перфузию, ссылаются на работу 1986 г.

А что коллеги скажут про Омакор для уменьшения риска внезапной смерти? Витамин Е сплевывать или есть целиком?

[dmblok]

Сообщение от Tim Hunter

А что коллеги скажут про Омакор для уменьшения риска внезапной смерти? Витамин Е сплевывать или есть целиком?

Что тут можно сказать?
Вот исходный материал: The results of the GISSI-Prevenzione trial in the general framework of secondary prevention. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Редакторская статья в Circulation: On the Reanalysis of the GISSI-Prevenzione [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Обзор Harlod Bays [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вот критика обзора M.K. Ito [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вот ответ на критику того же Bays [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Интересно, что думают по этому поводу коллеги?

[plexus456]

Получается, что анальгин для обезболивания ОИМ не самый лучший препарат? Скажите пожалуйста, что то лучше применять, когда нитраты, БАБ и др. не купируют болевой синдом (в арсенале есть анальгин, диклофенак, трамадол, промедол, фентанил, морфин)?

[alexa_smith]

Сообщение от plexus456

Получается, что анальгин для обезболивания ОИМ не самый лучший препарат? Скажите пожалуйста, что то лучше применять, когда нитраты, БАБ и др. не купируют болевой синдом (в арсенале есть анальгин, диклофенак, трамадол, промедол, фентанил, морфин)?

Наверное лучше описать конкретную клиническую ситуацию. Если вопрос, что лучше в принципе, то препаратом выбора является морфий. Ненаркотические анальгетики не самое лучше средство.

[Dr.]

Сообщение от plexus456

Получается, что анальгин для обезболивания ОИМ не самый лучший препарат?

Вообще интересная фраза, а что, где-то написано, что анальгин - лучший препарат для обезболивания ОИМ?

Морфий угнетает дыхательный центр, поэтому он никогда не был препаратом первого выбора для купирования боли при ИМ.

[plexus456]

Сообщение от alexa_smith

Наверное лучше описать конкретную клиническую ситуацию. Если вопрос, что лучше в принципе, то препаратом выбора является морфий. Ненаркотические анальгетики не самое лучше средство.

К примеру, последний больной:
43 года, поступил в 10 часов утра , болевой синдром (сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в шею) с 1.30 ночи. Впервые подобные боли отмечал три дня назад, приступ длился около 2-3 минут. ЭКГ, в принципе, без особенностей (инверсия Т в аVL, эл. ось +60 градусов), в динамике ЭКГ без изменений (стандартные, усиленные, грудные, Слопак, Неб, V3-V6 на 1-2 межреберья выше). МВ-фракция (норма до 24-х) при поступлении 156, в 18.00 - 281, утром (в 6.00) - 181. (троп тест, миоглобин делается по спец показаниям; здесь не делали).
В реанимации: АД 130 на 90, ЧСС 96, ЧД-18.
О2 ч/з носовые канюли; 2 дозы нитро-мик сублингвально; пер ос 300 мг кишечно-растворимого аспирина и 12,5 мг метопролола; в/в промедол 5 мг, 5000 ЕД гепарина; дозаторами: гепарин 1000ЕД/час, нитроглицерин 0,5-1,5 мкг/кг/мин; после пер ос каптоприл 6,25 мг (статины, клопидогрель не назначался - т.к. назначается только по рекомендации кардиологов, через консилиум). На фоне достигнутых АД (САД 100-120), ЧСС (55-65) пациента периодически беспокоил болевой синдром (меньшей интенсивности, чем при поступлении, но того же сжимающего характера с иррадиацией в шею).
------
P.S. с морфином нужно возиться, титровать, угнетает дыхание итд - в общем, не самый мой любимый препарат.

[plexus456]

Сообщение от Dr.

Вообще интересная фраза, а что, где-то написано, что анальгин - лучший препарат для обезболивания ОИМ?

Конечно же нет .
Просто традиция. Это препарат 1-й линии, по крайней мере, на тех просторах моей страны, где мне удалось побывать. Никто не говорит, что это хорошо и правильно

[Chevychelov]

Анальгин очень спорный препарат. Запрещен во многих странах Европы (говорят, что в Швеции дважды). О нем почему-то ничего неизвестно в США. Ну, вы наверное все это знаете.

[Dr.]

Сообщение от zubarew

Морфий угнетает дыхательный центр, поэтому он никогда не был препаратом первого выбора для купирования боли при ИМ.

INITIAL THERAPY*—*The patient with an STEMI should have continuous cardiac monitoring, oxygen, and intravenous access. Therapy should be started to relieve ischemic pain, stabilize hemodynamic status, and reduce ischemia while the patient is being assessed as a candidate for fibrinolysis or primary PCI. Other routine hospital measures include anxiolytics, serial ECGs, and blood pressure monitoring. The 2004 ACC/AHA guidelines recommended that all initial therapy be carried out in the emergency department based upon a predetermined, institution-specific, written protocol (show algorithm 1) [1].

A detailed description of the initial therapy in STEMI is found separately. (See "Management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department", section on Immediate ED management.) Acute therapy is briefly summarized as follows [1]: Reperfusion therapy with either primary percutaneous intervention (PCI) or, if less than 12 hours has elapsed from the onset of symptoms, fibrinolysis. Primary PCI is preferred to fibrinolysis when readily available. (See "Reperfusion therapy" below.) Antiplatelet therapy including aspirin, clopidogrel, and, in patients undergoing primary PCI, a GP IIb/IIIa inhibitor such as abciximab or eptifibatide. Initial clopidogrel dosing varies with the reperfusion strategy. (See "Antiplatelet agents in acute ST elevation (Q wave) myocardial infarction", section on Role of clopidogrel). Intravenous nitroglycerin in patients with persistent chest pain after three sublingual nitroglycerin tablets, as well as in patients with hypertension or HF. (See "Nitrates in the management of acute coronary syndrome").

However, nitrates must be used with caution or avoided in settings in which hypotension is likely or could result in serious hemodynamic decompensation, such as right ventricular infarction or severe aortic stenosis. In addition, nitrates are contraindicated in patients who have taken a phosphodiesterase inhibitor for erectile dysfunction (or pulmonary hypertension) within the previous 24 hours. (See "Right ventricular myocardial infarction", section on Avoid drugs that decrease preload, and see "Sexual activity in patients with heart disease"). Intravenous morphine sulfate at an initial dose of 2 to 4 mg, with increments of 2 to 8 mg repeated at 5 to 15 minute intervals, should be given for the relief of chest pain and anxiety.. Beta blockers are administered universally to all patients without contraindications who experience an acute STEMI, irrespective of concomitant fibrinolytic therapy or performance of primary PCI [1]. In our view and that of most experts, treatment should include early intravenous beta blockade, an approach that the 2004 ACC/AHA task force concluded was supported by the weight of evidence (class IIa) [1]. A cardioselective agent (metoprolol or atenolol) is preferred.

Harrison's Principles of Internal Medicine 17:

Morphine is a very effective analgesic for the pain associated with STEMI. However, it may reduce sympathetically mediated arteriolar and venous constriction, and the resulting venous pooling may reduce cardiac output and arterial pressure. These hemodynamic disturbances usually respond promptly to elevation of the legs, but in some patients volume expansion with intravenous saline is required. The patient may experience diaphoresis and nausea, but these events usually pass and are replaced by a feeling of well-being associated with the relief of pain. Morphine also has a vagotonic effect and may cause bradycardia or advanced degrees of heart block, particularly in patients with posteroinferior infarction. These side effects usually respond to atropine (0.5 mg intravenously). Morphine is routinely administered by repetitive (every 5 min) intravenous injection of small doses (2–4 mg) rather than by the subcutaneous administration of a larger quantity, because absorption may be unpredictable by the latter route.

Дико извиняюсь. Раздел обезболивания я обычно в неанестезиологических гайдах пропускаю мимо внимания. Видимо незаслуженно. Да, насчет "никогда не был" я погорячился. Действительно, глянул, Class I evidence.

Промедол меньше угнетает дыхание. Если не помогает, мы обычно переходим на введение в дозаторе фентанила. Т.к. он короткодействующий, анестезия более управляемая и проще уйти при нежелательных эффектах. Морфин вообще редко вводим, преимущественно пациентам, требующим длительной седации и на ИВЛ ..

При том у нас есть все возможности для адекватного мониторинга пациента. Когда в терапевтическом отделении без элементарного пульсоксиметра пытаются обезболить пациента повторными болюсами морфина это может закончиться печально. Пару раз видел в РАО больных с выраженной депрессией дыхания - терапевты чото морфин передозировали при ИМ. Вы не пробовали пациенту за 70, да еще и с ОСН 4 мг морфина в-в болюсно ввести ?

[audovichenko]

Сообщение от zubarew

Вы не пробовали пациенту за 70, да еще и с ОСН 4 мг морфина в-в болюсно ввести ?

Я пробовала (2 + 1 + 1). Много-много-много раз. Без особых проблем, поверьте.
А в общем, спор - не о чем, следуй гайдам и все будет ОК. Там описаны и дозы, и интервал введения. И отделение при ОИМ - не "терапевтическое", а ОРиИТ (на крайняк, БИТ с мониторами).
Кстати, ОСН (Killip III)- дополнительное показание именно к морфину.

[Dr.]

Мы преимущественно вводим в/в морфий на отеки легких, причем у такого контингента, который в реанимацию не принимают, поскольку явный инфаркт окажется в кардиоблоке прежде, чем из наркослужбы удастся выбить НЛС С мониторингом проблем нет, у нас в терапии есть и прикроватный монитор и шприцевые насосы и даже столики для игры в преферанс!