Российские рекомендации (ОИМ с с подъемом сегмента ST)

[dmblok]

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (Российские рекомендации)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tim Hunter]

Изложу свои впечатления от рекомендаций по ИМ.

После очень беглого просмотра создается впечатление, что они в целом довольно точно дублируют американские и европейские рекомендации, что хорошо и правильно. Однако чувствуется некоторая неадаптированность к российским условиям.

Много места уделено организации лечения, что в принципе правильно, но пока врачи на российских просторах сталкиваются с несколько иными трудностями, чем например с проблемой лизировать на месте или везти в катлаб.

В приложении 6 (стр. 129) приводится расчет скорости клубочковой фильтрации для чернокожих. Не уверен, что это актуально для России. Гораздо важнее было бы написать про инфаркт миокарда на фоне кокаина.

Рекомендуются к применению препараты, которых в Российской федерации нет: эплеренон, добутамин, норадреналин, милринон, нитропруссид, аденозин, метопролол в/в, пропранолол в/в.

Про сочетание тромболитиков с нефракционированными гепаринами сказано неконкретно. Надеялся найти черным по белому: нужны ли гепарины при использовании пуролазы, но не нашел.

Почти нет коммерческих названий препаратов, это очень радует. Обнаружился, впрочем, Омакор, причем его производитель указан на одной из первых страниц в качестве спонсора публикации. Наводит на мысль.

На стр. 88 пропущен важный момент:

Лечение перикардита при ИМ начинают с АСК, доза которой при упорных болях до 2,0-3,0 г/сут (0,5 г каждые 4-6 ч). Хорошим обезболивающим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные препараты.

Про то, что НПВС при инфаркте миокарда противопоказаны не сказано.

Есть и чисто редакторские и корректорские недостатки, видимо связанные с тем, что это неокончательный текст. Например, в разделе "клеточный состав крови и СОЭ" ни слова про СОЭ не сказано.

Ну и одна личная претензия: врачи, занимающиеся эхокардиографией, очень не любят словосочетание "УЗИ сердца".

[Dr.]

Сообщение от Tim Hunter

В приложении 6 (стр. 129) приводится расчет скорости клубочковой фильтрации для чернокожих. Не уверен, что это актуально для России..

В России негры есть, это факт. И они даже поступают по Скорой

[Tim Hunter]

Да, в московском метро даже есть негр-бомж, сам видел. Но в целом по стране больше чукчей, а как у них рассчитывать клиренс креатинина никто не знает.

[KMN]

Сообщение от Tim Hunter

Про то, что НПВС при инфаркте миокарда противопоказаны не сказано.

Понятие НПВС очень широкое. Формально, аспирин тоже входит в эту группу. Полученные в последнее время отрицательные результаты не касаются некоторых препаратов, например, напроксена. Также в некоторых работах отмечен выраженный дозозависимый эффект.

Сообщение от Tim Hunter

Да, в московском метро даже есть негр-бомж, сам видел. Но в целом по стране больше чукчей, а как у них рассчитывать клиренс креатинина никто не знает.

Всего в РФ примерно 16000 чукчей по переписи населения (2002). Черных наверняка больше. Только студентов более 5 тыс., плюс массовая нелегальная иммиграция, афророссияне укоренившиеся в России и тд.

[LupusDoc]

Сообщение от KMN

Понятие НПВС очень широкое. Формально, аспирин тоже входит в эту группу. Полученные в последнее время отрицательные результаты не касаются некоторых препаратов, например, напроксена. Также в некоторых работах отмечен выраженный дозозависимый эффект.

Да, аспирин это НПВС, но это единственный на сегодняшний день ЦОГ-1 селективный НПВС.
К сожалению, напроксен также повышает риск кардиоваскулярных осложнений и не показан при инфаркте миокарда, хотя и в меньшей степени, чем более ЦОГ-2 селективные препараты.

[KMN]

Сообщение от LupusDoc

Да, аспирин это НПВС, но это единственный на сегодняшний день ЦОГ-1 селективный НПВС.
К сожалению, напроксен также повышает риск кардиоваскулярных осложнений и не показан при инфаркте миокарда, хотя и в меньшей степени, чем более ЦОГ-2 селективные препараты.

Я ориентировался на очень крупный мета-анализ, с почти 150 тыс. участниками: Kearney P.M. et al. "Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis?" Meta-analysis of randomised trials. BMJ Jun. 4, 2006;332;1302-1308. Один из выводов работы: "Selective COX 2 inhibitors are associated with a moderate increase in the risk of vascular events, as are high dose regimens of ibuprofen and diclofenac, but high dose naproxen is not associated with such an excess." Действительно есть данные не подтверждающие безопасность напроксена, в тоже время есть и обратные свидетельства.
И, ИМХО, главное: в большинстве работ, говорится об отрицательном эффекте применения НПВС в явной зависимости от дозы препарата и длительностью применения. Грубо говоря, пока не ясно, как повлияют 2 в/м укола диклофенака на прогноз у больного с ОИМ.
Также, наверное, имеет резон отличать риск развития ИМ у больных длительно получающих НПВС и риск развития осложнений заболвания при приеме этих препаратов у больных у которых инфаркт уже приключился.
P.S. Наверняка Вы помните, какой был "наезд" на нифидипины в начале 90-х годов. Резонанс был такой, что кардиологи боялись дать одну таблетку коринфара больному ИМ для снижения АД. Мне кажется, история с НПВС чем-то схожа.

[riltsov]

Сообщение от KMN

Я ориентировался на очень крупный мета-анализ, с почти 150 тыс. участниками: Kearney P.M. et al. "Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis?" Meta-analysis of randomised trials. BMJ Jun. 4, 2006;332;1302-1308. Один из выводов работы: "Selective COX 2 inhibitors are associated with a moderate increase in the risk of vascular events, as are high dose regimens of ibuprofen and diclofenac, but high dose naproxen is not associated with such an excess." Действительно есть данные не подтверждающие безопасность напроксена, в тоже время есть и обратные свидетельства.

Аналогичный могучий метаанализ был опубликован в JAMA в 2006 г. - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Data Synthesis Data were combined using a random-effects model. A dose-related risk was evident with rofecoxib, summary relative risk with 25 mg/d or less, 1.33 (95% confidence interval [CI], 1.00-1.79) and 2.19 (95% CI, 1.64-2.91) with more than 25 mg/d. The risk was elevated during the first month of treatment. Celecoxib was not associated with an elevated risk of vascular occlusion, summary relative risk 1.06 (95% CI, 0.91-1.23). Among older nonselective drugs, diclofenac had the highest risk with a summary relative risk of 1.40 (95% CI, 1.16-1.70). The other drugs had summary relative risks close to 1: naproxen, 0.97 (95% CI, 0.87-1.07); piroxicam, 1.06 (95% CI, 0.70-1.59); and ibuprofen, 1.07 (95% CI, 0.97-1.18).


Conclusions This review confirms the findings from randomized trials regarding the risk of cardiovascular events with rofecoxib and suggests that celecoxib in commonly used doses may not increase the risk, contradicts claims of a protective effect of naproxen, and raises serious questions about the safety of diclofenac, an older drug.

По-видимому, напроксен имеет более благоприятный профиль безопасности в отношении сердечно-сосудистых событий. Прочтение этого метаанализа подвигло меня на более широкое применение напроксена и некоторое уменьшение назначения диклофенака.

Сообщение от KMN

P.S. Наверняка Вы помните, какой был "наезд" на нифидипины в начале 90-х годов. Резонанс был такой, что кардиологи боялись дать одну таблетку коринфара больному ИМ для снижения АД. Мне кажется, история с НПВС чем-то схожа.

ИМХО, там была коммерческая подоплека, нагнетание страстей вокруг нифедипина инспирировалось производителем брендового амлодипина.

[riltsov]

Сообщение от Tim Hunter

Про то, что НПВС при инфаркте миокарда противопоказаны не сказано.

Уважаемый коллега!

Скажите, пожалуйста, в каких гайдлайнах написано, что НПВС противопоказаны при ИМ?

Итак, берем гайдлайн - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Because of the increased risks of mortality, reinfarction, hypertension,
HF, and myocardial rupture associated with their use, nonsteroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs), except for ASA, whether
nonselective or cyclooxygenase (COX)-2–selective agents, should be
discontinued at the time a patient presents with UA/NSTEMI. (Level
of Evidence: C)

Т.е. речь идет об отмене ПНВС при возникновении ИМ.

Но дальше речь идет о тактике применения НПВС:

5.2.16. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

CLASS I
At the time of preparation for hospital discharge, the patient’s need for
treatment of chronic musculoskeletal discomfort should be assessed,
and a stepped-care approach to treatment should be used for selection
of treatments (Fig. 21). Pain relief should begin with acetaminophen,
small doses of narcotics, or nonacetylated salicylates. (Level of Evidence:
C)

CLASS IIa
It is reasonable to use nonselective NSAIDs, such as naproxen, if initial
therapy with acetaminophen, small doses of narcotics, or nonacetylated
salicylates is insufficient. (Level of Evidence: C)


CLASS IIb
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs with increasing degrees of relative
COX-2 selectivity may be considered for pain relief only for situations
in which intolerable discomfort persists despite attempts at
stepped-care therapy with acetaminophen, small doses of narcotics,
nonacetylated salicylates, or nonselective NSAIDs. In all cases, the
lowest effective doses should be used for the shortest possible time.
(Level of Evidence: C)

CLASS III
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs with increasing degrees of relative
COX-2 selectivity should not be administered to UA/NSTEMI patients
with chronic musculoskeletal discomfort when therapy with
acetaminophen, small doses of narcotics, nonacetylated salicylates, or
nonselective NSAIDs provides acceptable levels of pain relief. (Level of
Evidence: C)

[Tim Hunter]

Сообщение от riltsov

Уважаемый коллега!

Скажите, пожалуйста, в каких гайдлайнах написано, что НПВС противопоказаны при ИМ?

Уважаемый Александр Юрьевич! Например, в рекомендациях ACC/AHA 2004 г. по лечению STEMI написано так:

1. Pericarditis
Class I
1. Aspirin is recommended for treatment of pericarditis
after STEMI. Doses as high as 650 mg orally
(enteric) every 4 to 6 hours may be needed. (Level of
Evidence: B)
2. Anticoagulation should be immediately discontinued if
pericardial effusion develops or increases. (Level of
Evidence: C)

Class IIa
1. For episodes of pericarditis after STEMI that are not
adequately controlled with aspirin, it is reasonable to
administer 1 or more of the following:
a. Colchicine 0.6 mg every 12 hours orally. (Level of
Evidence: B)
b. Acetaminophen 500 mg orally every 6 hours.
(Level of Evidence: C)

Class IIb (IIb -- лучше не использовать! - А.О.)
1. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs may be considered
for pain relief; however, they should not be used
for extended periods because of their continuous effect
on platelet function, an increased risk of myocardial
scar thinning, and infarct expansion. (Level of Evidence:
B)
2. Corticosteroids might be considered only as a last
resort in patients with pericarditis refractory to aspirin
or nonsteroidal drugs. Although corticosteroids are
effective for pain relief, their use is associated with an
increased risk of scar thinning and myocardial rupture.
(Level of Evidence: C)

Class III
1. Ibuprofen should not be used for pain relief because it
blocks the antiplatelet effect of aspirin and can cause
myocardial scar thinning and infarct expansion. (Level of
Evidence: B)

Что же касается цитированных Вами рекомендаций, то это UA/NSTEMI, при котором перикардит бывает редко. Но и там рекомендуют для начала отменить НПВС. А дальнейшее -- это не про перикардит, а про всякие хронические артриты и остеохондрозы, когда деться некуда (chronic musculoskeletal pain). Но и там обычные НПВС идут далеко не первым рядом, после парацетамола, трамадола и неацетилированных салицилатов (к которым, насколько я понимаю, напроксен не относится).

Если отвлечься от буквоедства, то согласитесь, что НПВС -- весьма спорный выбор для лечения постинфарктного перикардита. По крайней, мере это стоило бы прокоментировать: блокируют действие аспирина, лучше не использовать, но если ничего другого под рукой нет, и т. д. К тому же ничего не сказано про парацетамол. Фраза, что НПВС обладают мощным обезболивающим действием, без традиционного для западных рекомендаций указания класса и настоятельности рекомендации, производит неприятное впечатление.

p.s. Личное впечатление: диклофенак в России используется при инфаркте очень широко, при любых "неишемических" болях. Напроксена в стационарах, особенно в БИТах, обычно нет. Тем более нет салицилатов. Поправьте, если не так.

[LupusDoc]

Неацетилированные салицилаты вообще обладают плохим соотношением эффективность/безопасность, особенно со стороны ЖКТ, поэтому я не стал бы особенно сожалеть об их отсутствии.
Очевидно во всех современных гайдах последовательность анальгезии при "некоронарных" причинах болевого синдрома на фоне ИМ аспирин -> парацетамол -> наркотические анальгетики в малых дозах (трамадол и иже с ним) -> неселективные НПВС. Если в отечественном гайде оставить только НПВС, то будет применяться любой оказавшийся под рукой препарат из этой группы без всякого учета соотношения эффективности/безопасности.

[KMN]

Сообщение от Tim Hunter

Если отвлечься от буквоедства, то согласитесь, что НПВС -- весьма спорный выбор для лечения постинфарктного перикардита. По крайней, мере это стоило бы прокоментировать: блокируют действие аспирина, лучше не использовать, но если ничего другого под рукой нет, и т. д. К тому же ничего не сказано про парацетамол. Фраза, что НПВС обладают мощным обезболивающим действием, без традиционного для западных рекомендаций указания класса и настоятельности рекомендации, производит неприятное впечатление.

Отвлечься от буквоедства никогда не вредно, но иногда бывает тяжело. В частности, рекомендации ACC/AHA 2004 г. по лечению STEMI опубликованы до перечисленных выше мета-анализов по этой теме. В не менее актуальных Европейских рекомендациях ECS 2003, изложение материала про постинфарктные перикардиты, весьма сходно с Российскими: “If the pain is troublesome, it may be treated by high-dose oral or intravenous aspirin, non-steroidal anti-inflammatory agents, or steroids”. Видимо, Европейское руководство, также вызывает у Вас неприятное впечатление.
«Class IIb (IIb -- лучше не использовать! - А.О.)» Я совсем не переводчик медицинской литературы, в связи с этим у меня возник вопрос, почему термин: «Class IIb: Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion», интерпретируется таким образом? Если исходить из этой точки зрения, то, например, почти никакие инотропы при шоке не могут быть использованы.

Сообщение от Tim Hunter

p.s. Личное впечатление: диклофенак в России используется при инфаркте очень широко, при любых "неишемических" болях. Напроксена в стационарах, особенно в БИТах, обычно нет. Тем более нет салицилатов. Поправьте, если не так.

Вряд ли кто-то обладает таким глобальным опытом, что бы мог оценить насколько широко применяется диклофенак в этой ситуации на пространстве от Калининграда до Владивостока. Акрихиновский Напроксен-Акри продается повсеместно по цене 30 таб (250 мг) 80 руб. Учитывая низкую цену, покупка этого препарата для БИТов, целиком зависит от желания сотрудников.

Сообщение от LupusDoc

Очевидно во всех современных гайдах последовательность анальгезии при "некоронарных" причинах болевого синдрома на фоне ИМ аспирин -> парацетамол -> наркотические анальгетики в малых дозах (трамадол и иже с ним) -> неселективные НПВС. Если в отечественном гайде оставить только НПВС, то будет применяться любой оказавшийся под рукой препарат из этой группы без всякого учета соотношения эффективности/безопасности.

Ну, во-первых, в отечественном гайде аспирин вроде присутствует. А, во-вторых, по моему мнению, любые рекомендации дают лишь общее направление, а оценка «эффективности/безопасности», должна проводиться независимо ни от чего. Каждый индивидуальный случай учесть невозможно.

Сообщение от riltsov

ИМХО, там была коммерческая подоплека, нагнетание страстей вокруг нифедипина инспирировалось производителем брендового амлодипина.

Абсолютно согласен. Коммерческая подоплека есть почти во всех подобных кампаниях.

[dmblok]

Честно говоря, не вполне понял актуальность и суть наметившейся дискуссии. Кроме, конечно, наличия интересных ссылок.
Если уж, появилась тенденция, обмениваться личными впечатлениями и широтой опыта, замечу: для нас обезболивание постинфарктных перикардитов не является проблемой вовсе. Не припоминаю случаев за последние годы, таких упорных перикардитов, которые требовали длительного лечения. В 99% случаев лечение длится 1-3 дня. Мы совершенно не стесняемся применять наркотики, если это требует ситуация. В тоже время, отчего-то уверен в том, что если доктор однократно сделает укол или даст таблетку любого НПВС – это не будет ошибкой. Если речь идет о каких-то особо редких случаях тяжелого течения заболевания, то можно поговорить о них конкретно...

Бегло просмотрел. Не рассматривая клиническое содержание этих рекомендаций, хотел бы отметить, что по форме до EBM guidelines им очень далеко. Это все те же совковые приказы МЗ СССР, расчитанные на тех, кто кроме этих приказов и зарплатных квитанций ничего другого не читают.

По пунктам :
1. Ни у одной из рекомендаций я не увидел обозначенной степени доказательной обоснованности рекомендаций (Level of Evidence). Да и вообще о какой бы то ни было доказательной обоснованности рекомендаций не упоминается. Зачем тогда называть все это "рекомендациями" ? Назовите это приказом и все будет как в старые добрые времена ..

2. Ни одной ссылки на исследование в тексте я так же не нашел. Откуда черпали вдохновение авторы ? Это результаты каких-нибудь исследований или чье-либо мнение или что-то иное ? Где список литературы ?

3. Нет информации о личной заинтересованности, конфликте интересов, о том, кто спонсировал разработку рекомендаций.

4. Нет информации о методологии разработки рекомендаций.

5. Нет информации о том когда планируется пересмотр этих рекомендаций.

.. Я что-то еще не упомянул ?

[KMN]

Сообщение от zubarew

Бегло просмотрел. Не рассматривая клиническое содержание этих рекомендаций, хотел бы отметить, что по форме до EBM guidelines им очень далеко. Это все те же совковые приказы МЗ СССР, расчитанные на тех, кто кроме этих приказов и зарплатных квитанций ничего другого не читают.

По пунктам :
1. Ни у одной из рекомендаций я не увидел обозначенной степени доказательной обоснованности рекомендаций (Level of Evidence). Да и вообще о какой бы то ни было доказательной обоснованности рекомендаций не упоминается. Зачем тогда называть все это "рекомендациями" ? Назовите это приказом и все будет как в старые добрые времена ..

2. Ни одной ссылки на исследование в тексте я так же не нашел. Откуда черпали вдохновение авторы ? Это результаты каких-нибудь исследований или чье-либо мнение или что-то иное ? Где список литературы ?

3. Нет информации о личной заинтересованности, конфликте интересов, о том, кто спонсировал разработку рекомендаций.

4. Нет информации о методологии разработки рекомендаций.

5. Нет информации о том когда планируется пересмотр этих рекомендаций.

.. Я что-то еще не упомянул ?

ИМХО, главное не форма, а содержание. Авторы, волей-неволей должны были делать кальку с западных гайдов, так как собственной доказательной базы, по понятным соображениям нет и быть не может. На первой странице написанно, что рекомендации - соглашение экспертов.
Посмотрите Европейские рекомендации: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Как там обозначены Level of Evidence?
То что нет списка литературы, конечно, прокол. Хотя может это только проект? Информация о спонсорах присутствует на второй странице.

Мне как не совсем кардиологу, было бы гораздо интересней услышать мнение специалистов по сути, примерно в таком духе, как их высказал коллега Tim Hunter. Насколько представленная информация соответствует современным взглядам.