ДКМП или диффузный миокардит?

[Kira1975]

Дело в том, что у нас что ни хрипы свистящие-жужжащие – все бронхиальная астма. А нередко это вообще оказывается проявлением отека слизистой бронхов, то есть застойных явлений, и в англоязычных учебниках именно это (а не ночные приступы одышки) называется сердечной астмой.
Как-то на моих глазах врач СМП бабушке без анамнеза БА, с первым пароксизмом мерцания с ЧСС под 200, ортопноэ и сухими хрипами по всем полям, собрался вводить эуфиллин.

Тут и правда астма на копейку, и астма ли вообще. Попробовать бета-блокаторы с крошки что мешает?
«Beta-blockers can aggravate bronchospastic symptoms in patients with asthma; however, many patients with asymptomatic or mild reactive airways disease tolerate beta-blockers well. Also, most patients with chronic obstructive pulmonary disease do not have a bronchospastic component to their illness and remain reasonable candidates for beta-blockade.» (ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult)

[acha]

Из Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр-2006).

Есть эведенс по безопасному применению бисопролола и метопролола при БА, есть эведенс и по их эффективности, но они противопоказаны.

Не эфеденса по эффективности триметазидина, но его почему то можно использовать в комплексном лечении.

Резюме: я предпочитаю иные источники.

[ozinvev]

HPS - классическое исследование, где доказана эффективность симвастатина в дозе 40 мг перед плацебо по основным точкам (в т.ч. общая смертность) у пациентов с высоким риском ССО (ИБС или ЦВЗ, перифер. атеросклероз и СД2). При чём тут тяжёлая ХСН?

[Hypericum]

Коллеги, дискуссия пошла совсем не в ту сторону. Здесь существует очень принципиальный момент, спасая жизнь больному, не подвести под монастырь коллегу. Блокеры могут назначаться при БА очень осторожно, а категоричные советы (мне так показалось) не совсем уместны. Во всяком случае я сторонник именно этой позиции (особенно после переезда в Москву).

[Kira1975]

Слава, я с тобой полностью согласна по поводу категоричности формулировки. Мне кажется, последующие сообщения эту категоричность несколько смягчили. Однако, не удивителен ли тот факт, что коллеги не боятся прокуроров, когда пациента с застойной СН и значительно сниженной ФВ лечат верапамилом?

[ozinvev]

Для KIRA1975
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

C. Patients With Current or Prior Symptoms of HF (Stage C). 1.Patients With Reduced LVEF
Recommendations
Class I
4. Beta-blockers (using 1 of the 3 proven to reduce mortality, ie. bisoprolol, carvedilol, and sustained release metoprolol succinate) are recommended for all stable patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF, unless contraindicated (see Table 2 and text). (Level of Evidence: A)

Выделено мной.
Но, кто не рискует, тот ..? Тогда вперёд!
А я в обозе

[ozinvev]

Спасибо, Yagor.
KIRA1975
За верапамил ответит лечащий доктор, который по своему "умению" назначил противопоказанный препарат. Но если уж даёте совет с позиции стороннего наблюдателя - уточните формулировку и предупредите об осложнениях и рисках. На это имеет право не только пациент, но и консультируемый врач.
Далеко ходить не надо. Почитайте посты некоторых уверенных в себе советчиков (в основном, синих) - но ведь испытывать на себе действие назначений придётся не им.

[acha]

цитаты

Atorvastatin therapy may reduce the incidence of sudden cardiac death in patients with advanced chronic heart failure.
Vrtovec B, Okrajsek R, Golicnik A, Ferjan M, Starc V, Schlegel TT, Radovancevic B.

Advanced Heart Failure Center, Department of Cardiology, Ljubljana University Medical Center, Ljubljana, Slovenia. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
BACKGROUND: In retrospective studies, statin therapy has been related to decreased incidence of sudden cardiac death (SCD) in heart failure. We sought to prospectively investigate a relation between atorvastatin therapy and SCD in patients with advanced chronic heart failure. METHODS AND RESULTS: We enrolled 110 patients with heart failure with a left ventricular ejection fraction less than 30% and cholesterol level greater than 150 mg/dL. Fifty-five patients were randomized to atorvastatin (10 mg/day) (statin group); the remaining 55 patients received no statins (controls). Patients were followed for 1 year. At baseline, the two groups did not differ in age, sex, left ventricular ejection fraction, cholesterol, B-type natriuretic peptide, heart rate variability, or QT variability. During follow-up, 29 patients died (26%) and 2 patients (2%) underwent heart transplantation. Of the 29 deaths, 13 were attributed to pump failure, 15 were attributed to SCD, and 1 was attributed to noncardiac causes. All-cause mortality was lower in the statin group (9/55, 16%) than in controls (20/55, 36%) (P = .017). The same was true of the SCD rate (3/55 [5%] vs. 12/55 [22%], P = .012), but not of the pump failure (5/55 [9%] vs. 8/55 [15%], P = .38). SCD-free survival was 2.3-times higher in the statin group than in controls (P = .01). CONCLUSIONS: Atorvastatin therapy seems to be associated with decreased incidence of SCD in patients with advanced chronic heart failure. Larger studies are ongoing to confirm this hypothesis.

Class effects of statins in elderly patients with congestive heart failure: a population-based analysis.
Rinfret S, Behlouli H, Eisenberg MJ, Humphries K, Tu JV, Pilote L.

Division of Cardiology, Department of Medicine, Centre Hospitalier de l'Université de Montréal, University of Montreal, Montreal, Quebec, Canada.

BACKGROUND: Long-term treatment with statins reduces mortality in patients with congestive heart failure (CHF). Whether statin agents exert a class effect is unknown. METHODS: We analyzed long-term mortality in Canadian patients aged > or = 65 years who were discharged from hospital with a diagnosis of CHF from January 1998 to December 2002. Administrative data from Quebec, Ontario, and British Columbia were merged. We compared patients prescribed with atorvastatin, simvastatin, pravastatin, and lovastatin. RESULTS: A total of 15,368 patients hospitalized with a diagnosis of CHF fulfilled the inclusion criteria for this study. In this final dataset, 6670 (43.4%) filled a prescription for atorvastatin, 4261 (27.7%) for simvastatin, 3209 (20.9%) for pravastatin, and 1228 (8.0%) for lovastatin. Clinical characteristics and proportion of days covered with a statin prescription were similar across groups. Drug dosages were relatively low, with 82% of patients who received the agent at a dose of < or = 20 mg. Although controlling for time-dependent covariates representing current use and dosage, as well as for age, sex, coronary artery disease, and several other comorbidities, treatment with pravastatin (adjusted hazards ratio [HR] 0.94, 95% CI 0.83-1.07), lovastatin (adjusted HR 1.02, 95% CI 0.88-1.17), or simvastatin (adjusted HR 0.92, 95% CI 0.83-1.01) had a similar effectiveness to prevent mortality compared to atorvastatin (reference in this analysis) in this population with CHF. Time-dependent exposure to a statin was highly protective against mortality. CONCLUSIONS: Statins exert a class effect in patients with CHF, when used at a relatively low dose. The favorable effects appear largely independent of drug dosage.

PMID: 18215603 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Effect of statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and beta blockers on survival in patients >or=65 years of age with heart failure and preserved left ventricular systolic function.
Shah R, Wang Y, Foody JM.

Cardiovascular Division, Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

About half of all patients with heart failure (HF) have preserved left ventricular systolic function. Statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and beta blockers have been shown to improve survival in patients with HF and low ejection fraction. However, no large national study has investigated these agents in patients with HF and preserved left ventricular ejection fraction. We evaluated a nationwide sample of 13,533 eligible Medicare beneficiaries aged >or=65 years who were hospitalized with a primary discharge diagnosis of HF and had chart documentation of preserved left ventricular ejection fraction between April 1998 and March 1999 or between July 2000 and June 2001. In Cox proportional hazard model accounting for demographic profile, clinical characteristics, treatments, physician specialty, and hospital characteristics, discharge statin therapy was associated with significant improvements in 1- and 3-year mortality (RR 0.69, 95% confidence interval [CI] 0.61 to 0.78; RR 0.73, 95% CI 0.68 to 0.79, respectively). Irrespective of total cholesterol level or coronary artery disease status, diabetes, hypertension, and age, statin therapy was associated with significant differences in mortality rates. Similarly, angiotensin-converting enzyme inhibitors were associated with better survival at 1 year (RR 0.88, 95% CI 0.82 to 0.95) and 3 years (RR 0.93, 95% CI 0.89 to 0.98). Beta-blocker therapy was associated with a nonsignificant trend at 1 year (RR 0.93, 95% CI 0.87 to 1.10) and significant survival benefits at 3 years (RR 0.92%, 95% CI 0.87 to 0.97). In conclusion, our data demonstrate that statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and beta blockers are associated with better short- and long-term survival in patients >or=65 years with HF and preserved left ventricular ejection fraction.

PMID: 18178410 [PubMed - indexed for MEDLINE]

[acha]

Сообщение от Yagor

Коллеги, дискуссия пошла совсем не в ту сторону. Здесь существует очень принципиальный момент, спасая жизнь больному, не подвести под монастырь коллегу. Блокеры могут назначаться при БА очень осторожно, а категоричные советы (мне так показалось) не совсем уместны. Во всяком случае я сторонник именно этой позиции (особенно после переезда в Москву).

Позволю себе возразить:
1. мы ведь не пациенту советуем, а врачу
2. Сколь бы не был совет консультанта категоричен, решение принимает врач
3. смею думать, что перед принятием решения врач ознакомится с работами, на основании коих даны советы.
4. мы ведь не только советы даем, но и подкрепляем их ссылками на те самые работы
5. если врач не может принять решение, пусть собирает консилиум
6. есть много спорных вопросов в кардиологии, и каждый раз каждый из нас принимает решение, основываясь на своих взглядах на конкретный вопрос.

[ozinvev]

Atorvastatin therapy may reduce the incidence of sudden cardiac death in patients with advanced chronic heart failure.
Vrtovec B, Okrajsek R, Golicnik A, Ferjan M, Starc V, Schlegel TT, Radovancevic B.
CONCLUSIONS: Atorvastatin therapy seems to be associated with decreased incidence of SCD in patients with advanced chronic heart failure. Larger studies are ongoing to confirm this hypothesis.
Class effects of statins in elderly patients with congestive heart failure: a population-based analysis.
Rinfret S, Behlouli H, Eisenberg MJ, Humphries K, Tu JV, Pilote L.
Оно ретроспективное.
Effect of statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and beta blockers on survival in patients >or=65 years of age with heart failure and preserved left ventricular systolic function.
Shah R, Wang Y, Foody JM.
Аналогично. К тому же, здесь сохранена ФВ ЛЖ.
Выделено мной.
Заключение. Именно, данные обсервационных, ретроспективных, небольших рандомизированных, проспективных работ дали толчок боооольшому трайлу, который обозвали CORONA. А препарат выбран розувастатин ввиду отсутствия соответствующей ниши для него. Ведь сравнивать его действие в большом исследовании с симвастатином или аторвастатином рискованно - может показать и меньшее влияние на твёрдые конечные точки (выживаемость).

[acha]

Кстати иллюстрация о разных взглядах на спорные вопросы

Сообщение от ozinvev

Kira
Гликозиды, здесь, можно попробовать, в принципе. Так как, в-блокер рискованно.

Противопоказания к дигоксину

Абсолютные: гликозидная интоксикация, фибрилляция желудочков, повышенная чувствительность к дигоксину. Относительные: выраженная брадикардия, AV блокада I и II степени, изолированный митральный стеноз, гипертрофический субаортальный стеноз, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром WPW, тампонада сердца, экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

В данной конкретной ситуации я бы воздержался от дигоксина в пользу титрования дозы бисопролола с кордароном

[acha]

Заключение. Именно, данные обсервационных, ретроспективных, небольших рандомизированных, проспективных работ дали толчок боооольшому трайлу, который обозвали CORONA. А препарат выбран розувастатин ввиду отсутствия соответствующей ниши для него. Ведь сравнивать его действие в большом исследовании с симвастатином или аторвастатином рискованно - может показать и меньшее влияние на твёрдые конечные точки (выживаемость).

И которое показало низкую эффективность розувастатина у пациентов относительно которых авторы сделали ремарку:

пациенты в исследовании CORONA имели слишком далеко зашедшую ИБС, где статинам уже нечего делать

p.s. предлагаю ограничить использование желтых сообщений в дискуссиях для врачей. Если не поступит возражений вновь разжелчу все желтое. Ничего крамольного в скрытых постах не вижу.

[Hypericum]

1. Если врач чувствует, что администрация его поддержит в конфликтной ситуации, можно спокойно пробовать подобную терапию.
2. Если администрация не поддержит (или наооборот ввалит врачу), то лучше подобные назначения делать после консилиума или не делать вообще.
3. В любом случае, если это не НИИ, ВУЗ и т.п., я бы рекомендовал перед подобными назначениями сделать очень тщательное обоснование в истории болезни (амб.карте).
4. Данное назначение (бисопролол) не является официально рекомендованным, поэтому врач прекрасно должен осознавать, что все равно рискует нарваться на неприятности.

[ozinvev]

to admin
Вторая страница ....уже открывается

[acha]

Сообщение от Yagor

1. Если врач чувствует, что администрация его поддержит в конфликтной ситуации, можно спокойно пробовать подобную терапию.
2. Если администрация не поддержит (или наооборот ввалит врачу), то лучше подобные назначения делать после консилиума или не делать вообще.
3. В любом случае, если это не НИИ, ВУЗ и т.п., я бы рекомендовал перед подобными назначениями сделать очень тщательное обоснование в истории болезни (амб.карте).
4. Данное назначение (бисопролол) не является официально рекомендованным, поэтому врач прекрасно должен осознавать, что все равно рискует нарваться на неприятности.

Вот что получается в таком случае:
Блокеры нельзя потому что БА
Дигоксин нельзя потому что ЖТ
Прилы нельзя потому что АД низкое

При осмотре клинические признаки застоя по малому и большому кругу кровообращения, АД 100-110/70 мм рт. ст., ЧСС 90-100 в мин

И см. эту дискуссию http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=51777

И что? Делать вывод, что данный пациент не нуждается в лечении? Оставить его на одних диуретиках?

Как решить организационные вопросы по оформлению лечения, как мне думается, выходит за рамки данного топика. Наша задача рекомендовать адекватную тактику лечения, задача лечащего врача принимать решения.

Мое мнение:
1. титрование дозы бисопролола и назначение кордарона
2. адекватная диуретическая терапия: я бы не утверждал однозначно, что гипотиазид при СД плох, с осторожностью да, но не с полным отрицанием. Тем более доза в 25 мг допустима при СД.
3. по прилам разногласий вроде нет
4. статины.
5. ну и лечение сопутствующей патологии естественно