#1
|
|||
|
|||
ÄÊÌÏ èëè äèôôóçíûé ìèîêàðäèò?
Óâàæàåìûå êîëëåãè! Ïîçâîëüòå ïðåäñòàâèòü âàì êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé: ìóæ÷èíà, 70 ëåò, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ - áðîíõèàëüíàÿ àñòìà (îáîñòðåíèÿ ðåäêèå íà èçâåñòíûé àëëåðãåí), ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, êîìïåíñèðîâàííûé, ðåäêèå ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 180/90 ìì ðò. ñò. (àäàïòèðîâàí ê 130-140/80ìì ðò. ñò. ), òèïè÷íûå ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè íå îïèñûâàåò. Çàáîëåë îñòðî 28 ÿíâàðÿ 2008ã ïîñëå êóïàíèÿ â ëåäÿíîì ïðîðóáå: â òå÷åíèå íåäåëè Ò 40Ñ, ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ ïðèñîåäèíèëèñü îòåêè íîã è îäûøêà, íå êóïèðóþùàÿñÿ ñàëüáóòàìîëîì (êàê îáû÷íî). Ñòàöèîíàðíî îáñëåäîâàí ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ïðèçíàêîâ îáîñòðåíèÿ ÁÀ íå íàáëþäàëîñü, âïåðâûå âûÿâëåíà äåêîìïåíñàöèÿ ÕÑÍ (Ô 41%, ÌÐ 3ñò) - äàííûå âûïèñêè íåäîñòàòî÷íûå, íàçíà÷åíà òåðàïèÿ - âåðàïàìèë, âåðîøïèðîí, òðîìáîàññ, ýíàëàïðèë. Ñ öåëüþ ðåøåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð. Ïðè îñìîòðå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè çàñòîÿ ïî ìàëîìó è áîëüøîìó êðóãó êðîâîîáðàùåíèÿ, ÀÄ 100-110/70 ìì ðò. ñò., ×ÑÑ 90-100 â ìèí (íà ôîíå ïðèåìà 240 ìã âåðàïàìèëà), ÝÕÎ-Êà - Ô 30% (ïî Ñèìïñîíó), ÊÄÐ 7,6ñì, ÊÑÐ 6,2ñì, ÊÄÎ 307 ìë, âûðàæåííàÿ äèëàòàöèÿ âñåõ ïîëîñòåé, ëåâûé æåëóäî÷åê "øàðîîáðàçíîé ôîðìû". ÕÌ ÝÊà - 1438 ÆÝ 5 ìîðôîëîãè÷åñêèõ êëàññîâ, 3 ýïèçîäà ÆÒ èç 4-õ êîìïëåêñîâ. Íà ÝÊà – ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ÁÏÂËÍÏÃ, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà. Îñòðîôàçîâûå ïîêàçàòåëè – ÑÐÁ, àíòè-Î-ñòðåïòîëèçèí, ÐÔ ëàòåêñ - îòðèöàòåëüíûå, èììóíîãëîáóëèíû À, Ì, G â ïðåäåëàõ íîðìû, ãîðìîíû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. ÑÎÝ – 9 ìì/÷àñ, ï/ÿ - 2%. Áèîïñèÿ ñî ñëèçèñòîé ùåêè íà àìèëîèäîç â ðàáîòå. Àíàëèç íà àíòèòåëà ê âèðóñó Ýïøòåéí-Áàðð, ÂÏÃ, ÀÒ ê ÄÍÊ, ÀÍÔ, ìèêîáàêòåðèÿì òóáåðêóëåçà îòðèöàòåëüíûå., ÊÒ ãðóäíîé êëåòêè - ãèïåðïëàçèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñðåäîñòåíèÿ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè (ñ ó÷åòîì òåíäåíöèè ê ãèïîòîíèè) óëó÷øèëîñü êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: âåðàïàìèë 120 ìã/ñóò., ýíàëàïðèë 5ìã/ñóò., âåðîøïèðîí 75ìã/ñóò., ôóðîñåìèä 80ìã/íåä., ãèïîòèàçèä 25ìã/ñóò., àòîðèñ 20ìã/ñóò., òðîìáîàññ 100ìã/ñóò., ïðåäóêòàë. Íà ýòîì ôîíå ×ÑÑ 80-90 â ìèí., ÀÄ 90-100/70-80 ìì ðò. ñò.
Óâàæàåìûå êîëëåãè, âàøå ìíåíèå ïî äèàãíîçó: ÄÊÌÏ èëè îñòðûé ìèîêàðäèò? Ìîã ëè ìóæ÷èíà äîæèòü äî 70 ëåò, íå çíàÿ î ÄÊÌÏ èëè ýòî ïîñëåäñòâèÿ îñòðîãî ìèîêàðäèòà â 70 ëåò? Ñ ó÷åòîì âûÿâëåííûõ èçìåíåíèé íà ÕÌ, ãèïîòîíèè, áðîíõèàëüíîé àñòìû è òåíäåíöèåé ê òàõèêàðäèè ïðåïàðàòîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ êîðàêñàí èëè êîðäàðîí? Ñïàñèáî çà âàøè îòâåòû! |
#2
|
||||
|
||||
Ïðåïàðàòîì âûáîðà, ñ ó÷åòîì àñòìû, áóäåò ÿâëÿòüñÿ áèñîïðîëîë, ëå÷èòü ÕÑÍ ñ Ô 30% âåðàïàìèëîì - êàêîé-òî ñòðàííûé ïîäõîä, à êîðàêñàí äî âñåãî ýòîãî åùå å äîðîñ À ó ïàöèåíòà 70 ëåò, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèåé, ñ àíàìíåçîì ñàõàðíîãî äèàáåòà è (ðåäêèìè?) ïîäúåìàìè ÀÄ, êóïàþùåãîñÿ â ïðîðóáè âïîëíå âîçìîæíà ïðîñòî èøåìè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ...("Most patients with ischemic cardiomyopathy have known coronary heart disease. However, occult disease is a not uncommon cause of DCM"), ïðîñòî èìåëî ìåñòî äåêîìïåíñàöèÿ ÕÑÍ íà ôîíå áðîíõîëåãî÷íîé èíôåêöèè
|
#3
|
|||
|
|||
Áèñîïðîëîë - ñìåëî ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå. Ñèäåòü â òþðüìå ïðèä¸òñÿ ëå÷àùåìó âðà÷ó. Êàê ïðîêóðîðó îáúÿñíèøü, ÷òî â-áëîêåð â äàííîé ñèòóàöèè ìîã ïîìî÷ü, åñëè â àííîòàöèè ê ïðåïàðàòó íàïèñàíî, ÷òî ÁÀ - ïðîòèâîïîêàçàíèå?
Ìîé ëè÷íûé îïûò ïåðâîãî íàçíà÷åíèÿ âñåãäà áûë îòðèöàòåëüíûì - ïðîâîöèðîâàëàñü áðîíõîîáñòðóêöèÿ. Íî ïðèõîäèëîñü ïðîäîëæàòü òåðàïèþ â-áëîêåðîì íà ôîíå ïåðîðàëüíîé ÃÊÑ-òåðàïèè ïðè ÁÀ. Ñ îñòàëüíûì ñîãëàñåí. |
#4
|
|||
|
|||
ïðè òèðîâàíèè äîçû ìîæíî èñêëþ÷èòü òåõ ó êîãî ëþáàÿ äîçà áëîêåðà âûçûâàåò áðîíõîîáñòðóêöèþ. ïðèìåíåíèå áèñî ïðè ÁÀ ýòî äàëåêî íå ðåäêîñòü.
|
#5
|
|||
|
|||
Ñîãëàñíà ñ áèñîïðîëîëîì, âïîëíå ìîæíî ñ ìàëåíüêîé äîçû ïîïðîáîâàòü. Îäíàêî, â äàííîì ñëó÷àå Ô - 30%, ÊÄÎ áîëüøå 300 ìë, íåóñòîé÷èâàÿ ÆÒ, ÿ áû ïîäóìàëà ïðî êîðäàðîí, ÷òî íå îòìåíÿåò áèñî, ðàçóìååòñÿ. Ïðî ÈÊÄ ìîë÷ó, íåðåàëüíî, ñêîðåå âñåãî. Ìàëûå äîçû ãëèêîçèäîâ, èìõî, òîæå èìåþò ïðàâî áûòü, ïðè óñëîâèè íîðìàëüíîãî êðåàòèíèíà è îòñóòñòâèè ãèïîêàëèåìèè. Ñõåìà íàçíà÷åíèÿ äèóðåòèêîâ ñòðàííàÿ, ìÿãêî ãîâîðÿ: ôóðîñåìèä 80 ìã â íåäåëþ , à âîò ãèïîòèàçèä ïàöèåíòó ñ ÑÄ áåç ãèïåðòîíèè êàæäûé äåíü.
Ñ óâàæåíèåì, Êèðà. |
#6
|
||||
|
||||
Ìû íå áîèìñÿ íèêàêèõ ïðîêóðîðîâ, òåì áîëåå ÷òî àñòìà òàì êàêàÿ-òî êîïåå÷íàÿ. Áèñîïðîëîë ñ òàêîé ôðàêöèåé òèòðóåòñÿ ñ î÷åíü ìàëåíüêèõ äîç. Âîò áîìáèòü ïàöèåíòà ñ òÿæåëîé ÇÑÍ ïðîèçâîäíûìè ôåíèëàëêèëàìèíà - ýòî òî÷íî íåäîñòîéíî äæåäàÿ . 240 ìã - ýòî îíè åìó õîðîøî çàäàëè ïåðöó. Âñåãäà íàçíà÷àþ êîíêîð è íèêîãäà ïî ýòîìó ïîâîäó íå íàïðÿãàþñü. Áûâàåò, ïðîâîöèðóåò, ÷àùå - íåò.
|
#7
|
||||
|
||||
Êñòàòè, 75 ìã â ñóòêè ñïèðîíîëàêòîíà - íå ìíîãî ëè? Îáû÷íî âñå æå 25-50 ìã, êîëëåãè çàìå÷àþò, ÷òî íà åæåäíåâíûé ïðèåì ëó÷øå îñòàâèòü íåáîëüøèå äîçû ôóðîñåìèäà, à íå ãèïîòèàçèäà - ââèäó ñàõàðíîãî äèàåòà
|
|
#8
|
||||
|
||||
Êîëëåãè, ïîêàæèòå ïîæàëóéñòà, ãäå íàïèñàíî, ÷òî áèñîïðîëîë "ñ ó÷åòîì àñòìû" ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà. ß â öåëîì ñîãëàñåí, ÷òî áèñîïðîëîë ìîæíî ïðîáîâàòü, íî Îëåã Âàëåíòèíîâè÷ âî ìíîãîì ïðàâ, âî âñÿêîì ñëó÷àå ôîðìóëèðîâêà äîëæíà áûòü äðóãîé. Ïèñàòü, ÷òî îí ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà íå ñîâñåì êîððåêòíî. Ê ñëîâó, îêîëî ãîäà íàçàä ìíå ïðèøëîñü çàñòóïàòüñÿ çà êîëëåãó-òåðàïåâòà ïåðåä äåïàðòàìåíòîì çäðàâîîõðàíåíèÿ èìåííî èç-çà ïîäîáíîãî íàçíà÷åíèÿ. Îáúÿñíèòåëüíàÿ áûëà î÷åíü äëèííîé... À òåðàïåâòà ëèøèëè ïðåìèè. È ýòî åùå ëåãêî îòäåëàëèñü.
|
#9
|
|||
|
|||
âñå ïðîñòî, ôðàçó Dr ñëåäóåò ÷èòàòü òàê: ñ ó÷åòîì áðîíõèàëüíîé àñòìû ïðåïàðàòîì âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ ÕÑÍ èç ãðóïïû áëîêåðîâ ÿâëÿåòñÿ áèñîïðîëîë
|
#10
|
|||
|
|||
Åñëè ðàññóæäàòü äàëåå êëèíè÷åñêè: ñòàòèíû ïðè ÕÑÍ (CORONA) óæå áåñïîëåçíû; àñïèðèí - ïîëüçà/ðèñê ïðè ÕÑÍ òî÷íî íåèçâåñòíû è îáùåé ïðàêòèêîé ÿâëÿòüñÿ íå äîëæåí (Ðîññèéñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ÕÑÍ); òðèìåòàçèäèí - òî÷íî äàíü ôàðì. êîìïàíèè; ïðî ìî÷åãîííûå óæå âûñêàçàëèñü.
Åñëè òî÷íî ñëåäîâàòü ðåêîìåíäàöèÿì - òî ïðè Ô ìåíåå 25% ãëèêîçèäû äàþò êëèíè÷åñêèé ýôôåêò (ò.å. ïðè îòìåíå èõ íàñòóïàåò äåêîìïåíñàöèÿ ó òàêèõ áîëüíûõ). Êîðäàðîí ïðè ÕÑÍ âûæèâàåìîñòü íå óëó÷øàåò, à ïðè òÿæ¸ëîé óõóäøàåò. Ñåé÷àñ ïî íåìó îïðåäåë¸ííóþ ïîëüçó ïðèíîñèò êîìáèíàöèÿ ñ â-áëîêåðîì. Íî â äàííîì ñëó÷àå - ? Íó, è äîçà ÈÀÏÔ ìàëàÿ, âåðîÿòíî, îò òîãî, ÷òî ñòàðòîâàÿ. Ïîñëå îòìåíû âåðàïàìèëà - âîçìîæíî äàëüíåéøåå òèòðîâàíèå. Òåîðåòè÷åñêèå ðàññóæäåíèÿ: ïî â-áëîêåðàì â Ðîññèè ïðè ÁÀ. Íàâåðíî, ÷àñòîòà íàçíà÷åíèÿ â ÐÔ àäåêâàòíîé áàçèñíîé òåðàïèè ïðè ÁÀ íèæå, ÷åì â Åâðîïå è ÑØÀ. Ñîîòâåòñòâåííî, ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ áðîíõîîáñòðóêöèè ó íàøèõ áîëüíûõ ñ ÁÀ âûøå (òåîðåòè÷åñêè). Ïî êðàéíåé ìåðå, ýòîò ðèñê ó íàñ (â ÐÔ) íèêòî íå îöåíèâàë. |
#11
|
|||
|
|||
öèòàòû
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#12
|
|||
|
|||
íà ñ÷åò êîðîíû ÿ áû íå áûë ñòîëü êàòåãîðè÷íûì
Öèòàòà:
|
#13
|
|||
|
|||
Îñòàëîñü äîæäàòüñÿ âêëþ÷åíèÿ â îôèöèàëüíûå ðåêîìåíäàöèè ïî ÕÑÍ íàçíà÷åíèÿ â-áëîêåðîâ ïðè ÁÀ íà îñíîâå ïðåäñòàâëåííûõ ðàáîò.
|
#14
|
|||
|
|||
ýòó êàðòèíêó ÿ ñïèîíåðèë ó Ì.Þ.
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] èëëþñòðàöèÿ èç MRC/BHF Heart Protection Study |
#15
|
|||
|
|||
Íàöèîíàëüíûå ðåêîìåíäàöèè ÂÍÎÊ è ÎÑÑÍ ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ÕÑÍ (âòîðîé ïåðåñìîòð-2006).
5.Îñíîâíûå ïðåïàðàòû äëÿ ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ ÕÑÍ. 5.2.ÁÀÁ. ..Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ ÁÀÁ ïðè ÑÍ: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà è òÿæ¸ëàÿ ïàòîëîãèÿ áðîíõîâ.. Îîî÷åíü íåìàëåíüêîå ñåðäöå - ýòî íå ñëèøêîì äàëåêî çàøåäøàÿ ÕÑÍ? ÈÊÄ ïðè îïòèìàëüíîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ÔÊ2-3 è îæèäàåìîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè áîëåå 1 ãîäà ïðè õîðîøåé òîëåðàíòíîñòè ê ÔÍ. Kira Ãëèêîçèäû, çäåñü, ìîæíî ïîïðîáîâàòü, â ïðèíöèïå. Òàê êàê, â-áëîêåð ðèñêîâàííî. |