Стентировать или не стентировать

[khaertin]

Д-ру Abugov.
Сдается мне, что Вы вновь обрели "нить рассуждений".

[Abugov]

Вот так вот, с шутками и прибаутками, они спасали российских больных.

[Fro]

Сообщение от khaertin

Д-ру dmblok.
Осмелюсь спросить, в каких американских гайдах показания к ЧКВ у стабильных больных могут относится к 1 классу? Не в тех ли, где PCI и CABG объединены в один раздел (ACC/AHA 2002 Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina)?

Любопытствую, а чем эти рекомендации Вас не устраивают?

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Осмелюсь спросить, в каких американских гайдах показания к ЧКВ у стабильных больных могут относится к 1 классу? Не в тех ли, где PCI и CABG объединены в один раздел (ACC/AHA 2002 Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina)? А может в гайдах за 1998 год? Я, видимо, опять что-то упустил. Если можно, full text, пожалуйста.

По-прежнему считаю, что приведенных данных вполне достаточно для выбора PCI, как одного из способов лечения больных стабильной ИБС. А при некоторых вариантов инвазивная стратегия может рассматриваться, как метод выбора. Доказательности выше крыши. Боюсь, однако, после приведенных ниже рекомендаций 1 класса, Вы скажете, что теперь Вас удовлетворит только level of evidence не ниже «А», потом только когда метод лечения упоминается в совместном докладе АНА/ACC/ESC и тд. Степень крючкотворства может быть бесконечной.
Тем не менее отвечаю на конкретно поставленный вопрос: «в каких американских гайдах показания к ЧКВ у стабильных больных могут относится к 1 классу?» Такие «американские» рекомендации существуют, для определенных групп больных stable CAD. Полный текст доступен в сети, и Вы без труда его найдете.

1) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death—executive summary. European Heart Journal (2006) 27, 2099–2140
В тексте этого гайда существует несколько рекомендаций относящиеся к 1 классу и реваскуляризации у больных с жизненноопасными аритмиями. Что PCI подразумевается в числе возможных вариантов реваскуляризации ясно из контекста.
Например:
XIV. Ventricular arrhythmia and sudden cardiac death related to specific pathology.
A. Left ventricular dysfunction due to prior myocardial infarction.
Recommendations
Class I
…
(3) Coronary revascularization is indicated to reduce the risk of SCD in patients with VF when direct, clear evidence of acute myocardial ischemia is documented to immediately precede the onset of VF. (Level of Evidence: B)
…
И соответственно в тексте: «A review of coronary revascularization studies reveals improved survival and reduction in SCD during long-term follow-up».

2) ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention
Percutaneous Intervention in Patients With Prior Coronary Bypass Surgery
Class I
1. When technically feasible, PCI should be performed in patients with early ischemia (usually within 30 days) after CABG. (Level of Evidence: B)

Таким образом, в нескольких американских гайдах показания к ЧКВ у стабильных больных ИБС могут относится к 1 классу. В частности это касается больных с ИМ в анамнезе + ФЖ индуцируемой ишемией и больных с КШ в анамнезе и ранней ишемией.

Сообщение от khaertin

Что касается ознакомления с Вашим богатым опытом, то здесь Вы не совсем правы. Мне интересно всё, что связано с ЧКВ и КШ. Может быть это как раз та информация, которая могла бы несколько "смягчить" мою позицию.

Приятно, конечно, что у Вас сложилось такое впечатление о моем опыте. Какой бы он ни был, я не считаю возможным позволить себе высказывать мнение, звучащее резким диссонансом с взглядами авторитетных экспертов. Замечу, что Ваши суждения куда более радикальные, чем любые, которые мне приходилось слышать ранее, даже от фанатичных приверженцев консервативного подхода. При этом приведенная Вами аргументация, в частности, например, о пользе шунтирования ОА, в приведенном выше случае, с моей точки зрения, не вполне весомая.

Сообщение от khaertin

Приводя "выборочные отрывки из guidelines", я был уверен, что большинство собеседников хорошо знакомы с полным текстом. Поэтому решил лишний раз не "напрягать душевные силы и интеллектуальный ресурс".

Совершенно не может быть возражений против купюр из обширного текста (как Вы справедливо заметили, широко известного), когда они отражают общую идеологию основного документа. Приводя примеры, якобы недостаточного уровня доказательности (что справедливо, лишь отчасти) Вы упускаете важные параграфы, которые не укладываются в Ваше субъективное понимание обсуждаемой темы.

Сообщение от khaertin

Относительно моего "негативного опыта", то тут Вы совершенно правы. Если бы не он, проклятый, разве я осмелился бы вступить в полемику со столь высокопрофессиональным коллективом.

Если бы Вы расширили свой ареал для приобретения опыта, пусть даже чисто визуального, возможно градус негативности Ваших взглядов заметно снизился.

[khaertin]

Д-ру dmblok.

"По прежнему считаю, что приведенных данных вполне достаточно для выбора PCI, как одного из способов лечения больных стабильной ИБС"
"Замечу, что Ваши суждения куда более радикальные, чем любые, которые мне приходилось слышать ранее, даже от фанатичных приверженцев консервативного подхода"

Уважаемый коллега, боюсь, что Вы вновь заговорите о недоброжелательности, но всё же осмелюсь сказать, что в подобных спорах мне часто приходится сталкиваться с передергиваниями и преувеличениями со стороны оппонентов. С чего Вы взяли, что я полностью отрицаю ЧКВ у стабильнах больных? ( вот д-р Abugov, например, подтвердит, что это не так). Просто я считаю, что стентирование должно использоваться, в основном, в качестве своеобразной "терапии отчаяния", а не как "предмет первой необходимости" (как это часто приподносится доверчивым больным).

"Приводя примеры, якобы недостаточного уровня доказательности Вы упускаете важные параграфы"

Судя по всему, Вы считаете такими параграфами те, которые говорят о реваскуляризации "больных с ИМ в анамнезе + ФЖ, индуцируемой ишемией и больных с КШ в анамнезе и ранней ишемией".
Что касается первой группы, то из текста вовсе не следует, что предпочтение в большинстве случаев будет отдано PCI. В тексте есть слово "revascularization", но нет аббравиатуры "PCI"(и, кстати, 3 подраздела из 6 посвящены ИКД). Сдается мне, что и здесь "лавры" обладателя 1 класса показаний справедливо забирает себе CABG (как и в ACC/AHA 2002 Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina).
Интересно, какой процент подобных больных (вместе с больными после неудачного КШ) встречается в Вашей практике? Думаю, что в повседневной деятельности большинства кардиологов и интервенционалистов такие пациенты малозаметны (не в последнюю очередь, из-за массы неоправданных реваскуляризаций).

Извините, но я опять про Ваш опыт. Вы могли бы смело поделиться им с мировой общественностью. Тогда, наверняка, в приведенных Вами ранее гайдах могли бы появиться примерно такие уточнения: "Если у больного с нормальной ФВ и выраженным локальным стенозом ОА, во время нагрузочной пробы возникают резкое снижение сократимости и жизнеопасные аритмии, тогда показания к PCI (не к реваскуляризации в широком смысле) переходят из 2А класса в класс 1. (Это вмешательство позволяет увеличить продолжительность жизни. Уровень доказательности А.)

Однако, я всё равно благодарен Вам за предоставленную информацию. Не исключаю, что группы больных, образующиеся после неадекватных КШ, способны значительно повысить статус PCI.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Уважаемый коллега, боюсь, что Вы вновь заговорите о недоброжелательности, но всё же осмелюсь сказать, что в подобных спорах мне часто приходится сталкиваться с передергиваниями и преувеличениями со стороны оппонентов. С чего Вы взяли, что я полностью отрицаю ЧКВ у стабильнах больных? ( вот д-р Abugov, например, подтвердит, что это не так). Просто я считаю, что стентирование должно использоваться, в основном, в качестве своеобразной "терапии отчаяния", а не как "предмет первой необходимости" (как это часто приподносится доверчивым больным).

Уважаемый коллега. Чувствуется, что подобные споры Вас чрезвычайно занимают, и Вы в них прилично поднаторели. По моему мнению, клиническая практика лечения больных со стабильной ИБС, которая проповедуется участниками данного форума, условно говоря, Вашими оппонентами, ни в коем случаи не противоречит официальным рекомендациям. Однако Вы почему-то игнорируете мою просьбу не переносить Ваш негативный опыт общения с безвестными коллегами на участников данной дискуссии. Постарайтесь абстрагироваться. Лично я явлюсь Вашим доброжелателем и, безусловно, рад, что в Ваших суждениях произошел определенный дрейф к менее радикальным взглядам.

Сообщение от khaertin

Судя по всему, Вы считаете такими параграфами те, которые говорят о реваскуляризации "больных с ИМ в анамнезе + ФЖ, индуцируемой ишемией и больных с КШ в анамнезе и ранней ишемией". Что касается первой группы, то из текста вовсе не следует, что предпочтение в большинстве случаев будет отдано PCI. В тексте есть слово "revascularization", но нет аббравиатуры "PCI"(и, кстати, 3 подраздела из 6 посвящены ИКД). Сдается мне, что и здесь "лавры" обладателя 1 класса показаний справедливо забирает себе CABG (как и в ACC/AHA 2002 Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina). Интересно, какой процент подобных больных (вместе с больными после неудачного КШ) встречается в Вашей практике? Думаю, что в повседневной деятельности большинства кардиологов и интервенционалистов такие пациенты малозаметны (не в последнюю очередь, из-за массы неоправданных реваскуляризаций).

Мои опасения, что любые аргументы, любого уровня доказательности будут отвергнуты, как несостоятельные, к сожалению, оправдываются. Как были отвергнуты, по каким-то неизвестным мне причинам Европейские рекомендации первого класса для этой ситуации. Обращу Ваше внимание, что конкретно Вами не представлено адекватных данных в защиту своего мнения, которое, конечно имеет право на существование. Пока, в основном Ваша позиция основана на критике (возможно частично обоснованной) current clinical practice без использования литературных или собственных данных. Думаю, наступило время Вам выложить припрятанные козыри из-за пазухи...

Сообщение от khaertin

Извините, но я опять про Ваш опыт. Вы могли бы смело поделиться им с мировой общественностью. Тогда, наверняка, в приведенных Вами ранее гайдах могли бы появиться примерно такие уточнения (далее по тексту)

Предоставьте мне возможность напрямую пообщаться с мировой общественностью, и я непременно воспользуюсь Вашим советом… Хотел бы, однако, уточнить, что история не терпит сослагательного наклонения, поэтому ни Вы, ни я не в состоянии повлиять на то, что уже не только уже написано, но и опубликовано. Кстати говоря, официальная точка зрения, по большому счету, не противоречит тому, что я вижу собственными глазами. В связи с этим, не вижу оснований, переживать по этому поводу.

[Abugov]

Уважаемые коллеги! Гайды написаны для некоторых идеальных условий, в которых все 3 метода развиты в одинаковой мере. Нельзя исключить, что в реальных условиях, одна из команд может существенно превосходить остальные. В этом случае, для больного будет существенно полезнее воспользоваться услугами коллектива, максимально близко находящемуся к критериям оптимума. Если принять во внимание эту максиму, то я полностью поддержу точку зрения уважаемого доктора khaertin.

[dmblok]

Уважаемые коллеги. Посмотрите пожалуйста клинический случай. Пациент 65 лет. Без коронарного анамнеза. Без больших факторов риска. Поступил через 3 часа от нижне-бокового ИМ. Догоспитальный ТЛТ. Быстрая реперфузия. Течение заболевания осложнилось отеком легких.

На КАГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Два вопроса:

Частный: Возможно ли техническое проведение PCI
Общий: В случае стентирования зоны аневризмы КА, какие прогнозы течения заболевания (рестеноз, тромбоз) и вообще возможно ли в принципе стентирование относительно большой аневризмы.

Спасибо.

[rsp]

Два вопроса:

Частный: Возможно ли техническое проведение PCI

Почему-то мне кажется, что однозначно решить о симптом-связанном поражении при таком распространенном поражении не просто. При подобных поражениях АКШ имеет очевидные преимущества в угадывании, т.к. шунтируется все без разбора и такая возможность есть по дистальному руслу. При ангиопластике ограничится только стентированием ствола мне видится не достаточным, имеется осложненный стеноз (м.б. и симптом-связанный) в ОА перед бифуркацией с ВТК, значимые стенозы в ПМЖА в проксимальном сегменте... если идти на полную реваскуляризацию то стентов 4-5 минимум с не очень хорошим отдаленным прогнозом.

Два вопроса:
Общий: В случае стентирования зоны аневризмы КА, какие прогнозы течения заболевания (рестеноз, тромбоз) и вообще возможно ли в принципе стентирование относительно большой аневризмы.

судьба стента в аневризме для меня выглядит также как и недорасправленного стента в артерии без аневризмы - высокий риск тромбоза...

[Abugov]

Стентирование выглядит чрезвычайно брутально. Пытаться засунуть железку можно куда угодно, но вот каков будет результат... Всё за стволом стентируется без проблем. В терминальном отделе ствола, я думаю, не аневризма. Истинный размер ствола под 6.0 мм. Оба устья - по 5.0 мм. Имеется тубулярный стеноз ствола с переходом на проксимальную ПНА. Бляшка осложнённая, с участками "выкрашивания". Именно эти участки (истинный диаметр) симулируют наличие аневризмы. Как будут располагаться стенты, я не знаю. Очевидно, что неполное прилегание, в зоне "выкрашивания", будет способствовать увеличению вероятности рестеноза и тромбоза. Я бы взялся за такой случай, только для спасения жизни больного в острой ситуации (и то, так мне кажется из мягкого, уютного кресла). Может быть КШ, в данной ситуации, всё же более оправданно?.

P.S. Виноват, было написано, случайно, с аккаунта RSP.

[dmblok]

Спасибо за ответ, Сергей Александрович. Под аневризмой имелся ввиду участок указанный стрелкой. Как из указанных проекций можно отличить аневризму от причудливого изгиба сосуда? И если можно по подробнее про "выкрашивание". Что касается аневризм КА в принципе - стентируются ли такие поражения и если да, то как и какой прогноз? Еще раз спасибо большое.

[rsp]

Думаю что это не аневризма. Истинная бифуркация ствола в этой проекции мне кажется здесь не видна, не исключено, что такую картинку может создавать петлеобразная извитость ОА или ПМЖА.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Дима! У меня под рукой нет соответствующей ссылки. Насколько я помню, аневризма - это очень нехорошо, но стентировать можно (если очень нужно). Просто стенты - высокий риск тромбоза, графты - гигантский риск рестеноза. По-возможности - избегать.
Что-то более научное - pubmed , ну, не мне тебя учить

[efns]

Извините, уважаемый Сергей Александрович, появилась информация, что FDA отзывают с рынка коронарные стенты последнего поколения, не уточните какакие именно. Или это не так.
С уважением,
efns.

[Abugov]

Уважаемый EFNS! На четверг, когда, я в последний раз, был доктором, такой информации у меня не было. В Понедельник проверю. Вообще, представить подобное трудно. Ибо, FDA дала разрешение на использование всего трёх стентов: Сайфер, Таксус и Эндевор. К последнему поколению, с некоторой натяжкой, можно отнести только Эндевор. Однако, я не видел исследований, показывающих небезопасность Эндевора (а это единственная возможная причина запрета). Наоборот, Эндевор позиционируется, как стент с наименьшим числом поздних и очень поздних тромбозов. Может быть, речь идёт о какой-то конкретно партии стентов, которую необходимо заменить? Это обычное дело, как в интервенционной кардиологии, так и в автомобилестроении.
Тем не менее, обязательно уточню информацию в понедельник.