Стентировать или не стентировать

[dmblok]

Сообщение от khaertin

1) Значимой проблемой стенокардия становится, когда она не устраняется максимальной медикаментозной терапией, не давая больному совершать те нагрузки, к которым он привык в повседневной жизни.

Я за индивидуальный подход. Замечу, практика показывает, что даже на максимальной терапии, желающих улучшить свое качество жизни достаточно... Важный аспект еще и в том, что дисциплинированных пациентов, котрые строго принимают терапию в тесном контакте с докторами не так уж много. Но даже в этом случае при сравнении нескольких тактик на качество жизни у больных хронической ИБС, преимущество за инвазивной стратегией. Например, посмотрите:
Quality of life in patients with symptomatic multivessel coronary artery disease: A comparative post hoc analyses of medical, angioplasty or surgical strategies-MASS II trial . International Journal of Cardiology , Volume 116 , Issue 3 , Pages 364 - 370
"При отсутствии преимуществ в отношении предупреждения крупных клинических событий чрескожные коронарные вмешательства оказали более выраженное симптоматическое действие по сравнению с чисто медикаментозным лечением: через 5 лет стенокардия не было соответственно у 54.8 и 77.3% больных (р<0.001). Среди больных, подвергнутых операции коронарного шунтирования, через 5 лет стенокардии не было у 74.2% больных." Мне кажется это важно.

Сообщение от khaertin

2) В большинстве случаев эта фраза справедлива (со стопроцентной уверенностью утверждать не могу).

Это хорошо, что не говорите со "стопоцентной уверенностью". Например, из иследований MASS 2 и COURAGE автоматически исключались больные со значимым стензом ствола ЛКА.

Сообщение от khaertin

3) С помощью КШ можно увеличить продолжительность жизни (1 класс показаний). С помощью ангиопластики другие проблемы можно только приобрести.

Напомню деталь - никто не доказал что инвазивная тактика хуже, обсуждается вопрос лучше ли она и если лучше - то кому. Обратите внимание, что из исследований по сравнению нескольких тактик исключались больные с тяжелой НК и нарушениями ритма. Очевидно, что максимальная реваскуляризация для таких больных метод выбора. Это достаточно частая ситуация. Существуют также "клапанные" больные. Короче говоря вариантов много...

Сообщение от khaertin

4) Для ОКС cathlab и подготовленных специалистов конечно же не хватает. При этом, не считаю спаведливым такое решение прблемы, при котором стабильные больные будут выступать в роли своеобразных "жертвенных баранов". Как по-другому смогут "набивать руку" рентгенохирурги, пока, к сожалению, сказать не могу.

Вы затрагиваете, какие-то сложные вопросы организации работы и обучения специалистов, в которых я мало смыслю. Единственно, что могу сказать: больные ОКС на роль "баранов" тоже невполне подходят.

[khaertin]

Д-ру acha.
Думаю, что рентгенохирурги могут быть осуждены за "соучастие" и "дачу ложных показаний"

Д-ру Abugov.
Малая доступность интервенционной кардиологии, к сожалению, ещё не есть гарантия от малооправданных процедур.

Д-ру dmblok.
Исследования MASS 2 и COURAGE доказывают, что стентирование или АКШ при значимом стенозе ЛКА уменьшают число инфарктов? Видимо, я что-то упустил. Не дадите ли уточняющую информацию?

Прямых доказательств, что инвазивная тактика хуже, пока нет. Немного смущают результаты исследований, показывающих, что использование некоторых DESов может негативно повлиять на продолжительность жизни, по сравнению с применением обычных стентов. Хотелось бы также оценить выживаемость "остентированных" пациентов лет так через 10 - 15.
То, что АКШ - метод выбора при тяжелой НК (с нарушениями ритма или без) никто не сомневается. Про ЧКВ готов поспорить.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Д-ру dmblok.
Исследования MASS 2 и COURAGE доказывают, что стентирование или АКШ при значимом стенозе ЛКА уменьшают число инфарктов? Видимо, я что-то упустил. Не дадите ли уточняющую информацию?

Вы просто невнимательно прочитали, что я написал.

Сообщение от dmblok

Например, из иследований MASS 2 и COURAGE автоматически исключались больные со значимым стензом ствола ЛКА.

Уточняю. Никому в голову не пришло сравнивать ОМТ и инвазивную тактику в этих испытаниях у подобной категории больных, после широко известных предыдущих трайлов. Например: Caracciolo EA et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995;91:2325-34. "The median survival of the surgery in the CASS trial was 13.1 years compared to 6.2 years with medical therapy." Если не будет какого-нибудь суперпрорыва в лекарственной терапии, комитеты по этике вряд ли разрешат подобные исследования.
Кстати о нефатальных ИМ. У Вас есть full text MASS II? Обратите внимание: "15.3%, 11.2%, and 8.3% of patients experienced nonfatal myocardial infarction in the MT, PCI, and CABG groups, respectively (P<0.001)."

Сообщение от khaertin

То, что АКШ - метод выбора при тяжелой НК (с нарушениями ритма или без) никто не сомневается. Про ЧКВ готов поспорить.

Поспорим. Некто мужчина 45 лет, 99% локальный стеноз проксимального сегмента ОА. Левый тип. Во время стресс-ЭХО-КГ индуцирована ишемия со снижением ФВ до 30% и устойчивым пароксизмом ЖТ без пульса. Ваши действия? Optimal medical therapy?

[khaertin]

Д-ру dmblok.
Не совсем понял последовательность Вашей "логической цепочки". Начали про инфаркты миокарда, а закончили выживаемостью. Я давно заметил, что в подобных спорах частенько пытаются смешивать разные термины и показания: инфаркты и выживаемость, АКШ и ЧКВ, стабильных и нестабильных больных и т.д.
Никто не возражает , что у больных с "left main coronary artery disease" после "surgery" улучшается "survival", но нигде не сказано, что это именно благодаря снижению числа инфарктов миокарда, тем более это никаким боком не касается ЧКВ.
Данные MASS 2 по нефатальным инфарктам еще ничего определенно не доказывают и не опровергают. Более значимыми являются показатели выживаемости в обоих исследованиях.

У "некто мужчины" желательно знать ФВ до нагрузки. В первую очередь, я бы подумал о кардиовертере-дефибрилляторе и "optimal medical therapy", во вторую - об АКШ и в последнюю очередь о ЧКВ.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Д-ру dmblok.
Не совсем понял последовательность Вашей "логической цепочки". Начали про инфаркты миокарда, а закончили выживаемостью. Я давно заметил, что в подобных спорах частенько пытаются смешивать разные термины и показания: инфаркты и выживаемость, АКШ и ЧКВ, стабильных и нестабильных больных и т.д.

Мне кажется, уважаемый khaertin Вам не хватает простой доброжелательности. Постарайтесь Ваши общие негативные взгляды на сторонников интервенций не переводить на частных, малознакомых Вам лиц. Исходно предполагается, что у нас с Вами одинаковый уровень компетентности в разбираемом вопросе и меня очень радует, что наши мнения не во всем совпадают. Это стимулирует.
Смысл и, если хотите, логика моего поста заключалась в том, что: польза любых медицинских мероприятий определяется двумя понятиями - качеством и продолжительностью жизни. Оба этих термина имеют определяющее, самостоятельное значение. Естественно, когда не вступают в конфликт друг с другом. Я специально постараюсь сформулировать свое мнение по пунктам, что бы Вам было удобнее, раз возникают трудности с восприятием общей, не дискретной информации.
1)качество жизни у больных стабильной ИБС, в большинстве исследований, лучше в тех группах, где проводили вмешательство. Уже этого вполне достаточно, что бы их проводить, что не исключает естественно индивидуальный подход.
2)Действительно в упомянутых выше исследованиях на весьма узкой группе больных со стабильной стенокардией, не было показано преимуществ инвазивной тактики ведения в отношении выживаемости. Однако именно эта "узость" и другие особенности/недостатки дизайна, существенно снижают полезность этих испытаний. Подробнее об этом можно прочитать на параллельных ветках, а также других доступных ресурсах. Иногда, возникают любопытные, малообъяснимые вещи. Например, в уже упомянутом исследовании MASS II достоверной разницы по смертности во всех трех группах не было, однако, другой важный показатель нефатальный ИМ был достоверно выше в группе медикаментозной терапии. Известно также, что наличие ИМ в анамнезе является крайне неблагоприятным прогнозом, в том числе и на life expectancy. Возникает парадоксальная ситуация. Не находите? Других различных несостыковок и сомнительных допущений очень много, наверняка Вы с ними знакомы.
3) Соответственно, относительно больных, которые по разным причинам не вошли в вышеупомянутые исследования, в ожидании других более полных и адекватных трайлов, как мне кажется, надо руководствоваться официальными рекомендациями и соглашениями экспертов. Уверен, Вы имеете доступ к такой информации. Если нет, я радостью поделюсь ею с Вами.

Сообщение от khaertin

У "некто мужчины" желательно знать ФВ до нагрузки. В первую очередь, я бы подумал о кардиовертере-дефибрилляторе и "optimal medical therapy", во вторую - об АКШ и в последнюю очередь о ЧКВ.

Оставим тему ИКД, на другой случай.
Предполагалась, что мы с Вами говорим на одном языке. Вряд ли я упомянул бы о низкой ФВ, если бы она исходно была бы такой же. Тем более в гипотетическом случае я могу назвать любую цифру. Резонно?
Мне очень интересно, чем Вы руководствуетесь, говоря: "в первую очередь, я бы подумал о .... "optimal medical therapy", во вторую - об АКШ и в последнюю очередь о ЧКВ"? Надеюсь, не жаждой противоречий. На всякий случай приведу одну расхожую цитату: «In summary, PCI can be considered a valuable initial mode of revascularization in all patients with stable CAD and objective large ischaemia in the presence of almost every lesion subset, with only one exception: CTO that cannot be crossed.» Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology 2005. Другие известные мне рекомендации, как минимум не противоречат этой фразе, а в большинстве случаев соответствуют ей.

[Abugov]

Коллеги, мы дискутируем возможность применения PCI у больных со стабильной стенокардией 4 ф.к.? А разве здесь есть предмет для дискуссии? По-моему, всё уже отражено в гайдах, часть из которых представил уважаемый Блок (спор с ним - дело трудное и требует серьёзного напряжения душевных сил и интеллектуального ресурса ). А что, действительно есть люди, которые отправят человека с единственным стенозом ОА на КШ? (утверждение д-ра Khaertin расценим как полемическую гиперболу). И найдутся хирурги, которые за это возьмутся? Лично я с такими не знаком.
ИМХО:
Цель любой реваскуляризации - улучшение качества жизни. Продление жизни возможно лишь у ограниченной когорты больных (можно я не буду приводить всем известные ссылки?). Результаты ARTS 2 показали сравнимые результаты КШ и PCI. В настоящее время, периодически, выходят исследования то показывающие преимущества КШ, то PCI. Речь, естественно идёт только о многососудистом поражении. Адепты каждой из методик легко смогут привести по пятку исследований, подтверждающих их точку зрения. Однако, очевидно, что результаты в простых случаях сопоставимы. Преимущества КШ проявляются у больных с хроническими окклюзиями, сосудами малого диаметра, бифуркационном поражении при очень большом диаметре боковой ветви и т.д. Недавно (я отношусь к этому с чувством юмора) проскочило исследование о преимуществах PCI при стенозе ствола. Вообще, попытка продлить жизнь у больного со стабильной стенокардией - занятие малоблагодарное, т.к. ожидаемая продолжительность жизни у них и так весьма велика. Однако, существует ряд исследований, демонстрирующих такие возможности. Например, если в Кураже исключить неамериканские и ветеранские госпиталя, то оказывается, что продолжительность жизни повышается на 19%!!! в группе PCI. Как говорит мой директор, сейчас PCI выполняют в любой подворотне. Вот этот фактор, может существенно влиять на ближайшие и отдалённые результаты. Криво выполненная пластика действительно укорачивает жизнь больных. Последнее утверждение, относится и к КШ.
РЕЗЮМЕ: Пусть цветут разные цветы. В настоящее время, в лечении стабильной стенокардии есть место и для оптимальной медикаментозной терапии, и для коронарной пластики, и для коронарного шунтирования. Однако, при неэффективности медикаментозной терапии у б-х 3-4 ф.к. приходится выполнять реваскуляризацию миокарда. Методы реваскуляризации равнозначны по результатам, а их выбор основывается на анатомических особенностях и опыте той и другой бригады.

[khaertin]

Д-ру dmblok.
На гипотетический пример был дан гипотетический ответ. Много ли в Вашей практике встречается пациентов, у которых локальный стеноз огибающей артерии дает при нагрузке снижение ФВ на 20%? Может это какая-то редкая аномалия, при которой ОА берет на себя роль основной артерии (когда её стеноз по значимости близок к стенозу ствола ЛКА). Может определенный вклад в снижение сократимости был внесен желудочковой тахикардией? Была ли у пациента стенокардия напряжения, неподдающаяся максимальной медикаментозной терапии? Какую цель Вы преследуете предполагаемым вмешательством, улучшение прогноза или качества жизни? При определенной комбинации ответов, мой алгоритм мог оказаться не таким уж забавным (возможно, в нем не было бы ни АКШ, ни ЧКВ). Моё мнение, что ЧКВ в любом случае прогноз не улучшит, а при отсутствии стенокардии это вмешательство бесполезно.

Д-ру Abugov.
Некоторые Ваши фразы можно смело вставлять в рамку и ставить на стол каждому рентгенохирургу и кардиологу. "При неэффективности медикаментозной терапии у б-х 3-4 ф.к. приходится выполнять реваскуляризацию". Я бы ещё добавил "максимальной терапии".
Было бы неплохо , если бы в этой рамке уместилась также некоторая информация из Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention 2005. В них говорится, что показания к PCI у стабильных больных относятся лишь к 2А и 2В классам показаний, а также даны замечательные комментарии.
"Каждый раз, когда решается вопрос о реваскуляризации, необходимо тщательно проанализировать потенциальные риск и пользу выбираемой процедуры в сравнении с альтернативными методами лечения. При решении вопроса о проведении ЧКВ, следует также детально обсудить с пациентом и его семьей риск и пользу хирургического вмешательства и медикаментозной терапии. Простота выполнения ЧКВ в сравнении с КШ и ассоциируемая с этим невысокая частота осложнений всегда звучит привлекательно, однако, и пациент, и его семья должны четко осознавать, что применение современных методов ЧКВ имеет и определенные ограничения. К ним относится достаточно большая степень вероятности развития рестеноза и определенная вероятность неполной реваскуляризации. Если симптомы КБС отсутствуют или выражены умеренно, до проведения реваскуляризации необходимо проинформировать пациента о потенциальной эффективности антиангинальной терапии в сочетании с агрессивной программой воздействия на факторы риска".
Уважаемые коллеги, если бы все врачи старались придерживаться этих советов, то и повода для дискуссии бы не возникло. Простите, если в пылу полемики кого-то ненароком обидел.

[Abugov]

Сообщение от khaertin

При неэффективности медикаментозной терапии у б-х 3-4 ф.к. приходится выполнять реваскуляризацию". Я бы ещё добавил "максимальной терапии".

Если симптомы КБС отсутствуют или выражены умеренно, до проведения реваскуляризации необходимо проинформировать пациента о потенциальной эффективности антиангинальной терапии в сочетании с агрессивной программой воздействия на факторы риска".

Ну вот, вроде бы полный консенсус?

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Д-ру dmblok.
На гипотетический пример был дан гипотетический ответ. Много ли в Вашей практике встречается пациентов, у которых локальный стеноз огибающей артерии дает при нагрузке снижение ФВ на 20%? Может это какая-то редкая аномалия, при которой ОА берет на себя роль основной артерии (когда её стеноз по значимости близок к стенозу ствола ЛКА). Может определенный вклад в снижение сократимости был внесен желудочковой тахикардией? Была ли у пациента стенокардия напряжения, неподдающаяся максимальной медикаментозной терапии? Какую цель Вы преследуете предполагаемым вмешательством, улучшение прогноза или качества жизни? При определенной комбинации ответов, мой алгоритм мог оказаться не таким уж забавным (возможно, в нем не было бы ни АКШ, ни ЧКВ). Моё мнение, что ЧКВ в любом случае прогноз не улучшит, а при отсутствии стенокардии это вмешательство бесполезно.

Такие больные встречаются и не так редко. При левом типе ОА может кровоснабжать достаточно приличный объем миокарда. Да и при не левом тоже. Более того - мне приходилось видеть больных умерших от истинного кардиогенного шока при подобном поражении...
Я мог бы привести наши интересные случаи и литературные данные, касающиеся разрешения жизненоопасных нарушений ритма, после успешного стентирования, ликвидации случаев тяжелейшей митральной регургитации, вследствии дисфункции папиллярной мышцы и тд. Существует масса нюансов. Но почему-то у меня сложилось мнение, что Вам все это не очень интересно. Свое мнение Вы уже полностью сформировали. Приводя выборочные отрывки из guidelines, Вы почему-то пропускаете важные рекомендации в том числе и с высоким уровнем доказательности. Например Вы сообщаете: "В них говорится, что показания к PCI у стабильных больных относятся лишь к 2А и 2В классам показаний". Что, по моему скромному мнению, само по себе уже не так уж плохо.
Однако:
Recommendation for PCI to treat objective large ischaemia: I A
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology 2005.
Подобная фраза есть и в Американских гайдах.
Критическое восприятие медицинских фактов, прекрасное качество, когда оно не превращается в критиканство.
Осмелюсь спросить, может у Вас есть какой-то собственный негативный опыт, который объясняет столь резкое и категоричное неприятие инвазивной стратегии?

[rsp]

Похоже дискуссия плавно подошла к этому слайду из презентации "правда о Кураже".
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На мой взгляд, настоящее искусство кардиолога умело варьировать между двумя сложившимися в настоящий момент подходами, нежели упрямо придерживаться только одного.

[khaertin]

Д-ру dmblok.
Осмелюсь спросить, в каких американских гайдах показания к ЧКВ у стабильных больных могут относится к 1 классу? Не в тех ли, где PCI и CABG объединены в один раздел (ACC/AHA 2002 Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina)? А может в гайдах за 1998 год? Я, видимо, опять что-то упустил. Если можно, full text, пожалуйста.
Что касается ознакомления с Вашим богатым опытом, то здесь Вы не совсем правы. Мне интересно всё, что связано с ЧКВ и КШ. Может быть это как раз та информация, которая могла бы несколько "смягчить" мою позицию.
Приводя "выборочные отрывки из guidelines", я был уверен, что большинство собеседников хорошо знакомы с полным текстом. Поэтому решил лишний раз не "напрягать душевные силы и интеллектуальный ресурс".
Относительно моего "негативного опыта", то тут Вы совершенно правы. Если бы не он, проклятый, разве я осмелился бы вступить в полемику со столь высокопрофессиональным коллективом.

Д-ру rsp.
"Настоящее искусство кардиолога - умело варьировать между двумя сложившимися в настоящий момент подходами, нежели упрямо придерживаться только одного". Золотые слова. Надеюсь, они адресованы не только мне, грешному, но также и ярым сторонникам "агрессивных" методов лечения. (см. начало дискуссии, оставшейся в разделе "для пациентов". Igor Maxinko "Стент, ставить или нет).

[Abugov]

Друзья! Объясните мне, мы что, действительно обсуждаем необходимость реваскуляризации при стенокардии 3-4 ф.к. при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии? Или мы о чём? Я что-то потерял нить рассуждений.

[Pankov]

угм, какой резонанс пошел а я ведь просто хотел придраться к фразе "...причиной ОКС в подавляющем числе случаев является повреждение бляшек размером менее 50%..." неправда ведь это, а?
Надеюсь, что уже скоро уважаемый Артур Ринатович изменит свое мнение о криворуких рентгенохирургах-убийцах...говорят, в Казани все здорово развивается, и через пару лет опыт PCI в Татарстане станет огромадным спорить больше не хочу, ибо прочитал старый топик http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29362
и понял, что это гиблое дело

[khaertin]

Д-ру Abugov.
По этому вопросу мы уже пришли к единому мнению, и далее обсуждать его смысла нет. Я лишь хотел прояснить ситуацию с классами показаний для PCI.

Д-ру Pankov.
Если бы дело заключалось только в этом, можно было бы подождать и дольше. Заметьте, я ни разу плохо не отозвался о профессиональных способностях рентгенохирургов (ни в Татарстане, ни в Москве, ни где-то ещё). Лично у меня сложилось впечатление о наличии системного извращенного подхода к оказанию высокотехнологичной помощи стабильным больным ИБС. В чем причина такой оценки ситуации, объяснять желания нет.

[Abugov]

Сообщение от khaertin

По этому вопросу мы уже пришли к единому мнению, и далее обсуждать его смысла нет.

Сообщение от khaertin

В чем причина такой оценки ситуации, объяснять желания нет.

Вы не хотите поговорить с нами?

Сообщение от khaertin

Лично у меня сложилось впечатление о наличии системного извращенного подхода к оказанию высокотехнологичной помощи стабильным больным ИБС.

Уф... А где Вы встретили такие извращения? Известные мне участники дискуссии, как раз исповедуют чрезвычайно взвешенный подход к лечению б-х со стабильной стенокардией. Они не отвергают ни один из методов, использующихся в мировой практике и прекрасно соблюдают баланс между ними.