Кардиогенный шок: инфаркт связанный сосуд или полная реваскуляризация?

[Abugov]

Спасибо dmblok! Как всегда убедительный и развернутый ответ. Во всем, что касается коронарных артерий, всегда баланс: что лучше инфаркт или инсульт. Заранее соглашусь, что оба хуже. Тем не менее, имеем ли мы право выполнять PCI заранее зная о высоких цифрах агрегации?

[dmblok]

Сообщение от saab

Спасибо dmblok! Как всегда убедительный и развернутый ответ. Во всем, что касается коронарных артерий, всегда баланс: что лучше инфаркт или инсульт. Заранее соглашусь, что оба хуже. Тем не менее, имеем ли мы право выполнять PCI заранее зная о высоких цифрах агрегации?

Проблема с которой сталкиваетесь только Вы! Так, как другие вообще не анализируют агрегацию перед вмешательством и не заморачиваются по этому поводу.... Нет, не имеем. Но только если смотреть на агрегацию в комплексе. А если это касается только одного показателя, то у меня, к сожалению, нет четкого ответа на этот вопрос. Пока иного способа борьбы с резистентностью, с доказанной пользой, кроме блокаторов IIb/IIIa мне не известно. Я не знаю, нужно ли в случае резистентности увеличивать дозу, например, клопидогреля. И если нужно то насколько и как долго. Какая должна быть кратность взятия лабораторных проб и тд. То что резистентность можно забороть понятно. Вопрос - черевато ли это для больного осложнениями? Может надо дополнительно провести, какие-нибудь исследования. Знаю, что в отличии от многих клиник у Вас принято проводить всем пациентам перед процедурой ЭГДС. Возможно спектр обследований нужно расширить. Мне кажется, что Ваша тактика ведения больных правильная. Ваш опыт надо проанализировать. Точность исследования несомненно повысится если параллельно смотреть другие пути агрегации тромбоцитов. При необходимости Ваш соискатель может проконсультироваться с проф. Мазуровым и проф. Добровольским у них крупный теоритический опыт в этом вопросе, оригинальные методики.

[Dr.Vad]

С точки зрения очевидца, переделавшего не один десяток агрегаций за рубежом, хочется добавить, что АДФ-агрегация - это всего лишь одна грань многогранника тромбицитарной агрегации, которая зависит и очень чувствительна к таким моментам, как исходное число тромбоцитов в исследуемой плазме, качестве АДФ и его концентрации (напр. если раствор АДФ держать не на льду в процессе проведения агрегации, то через несколько часов он теряет активность и может дать меньшую агрегацию у того же пациента, а доктора синтерпретируют это как преодоление резистентности на фоне повышения дозы лекарства). Ha стандартизированном взятии крови и своевременном перемешивании ее с антикоагулянтом даже не акцентирую внимания.

Если говорить о специфичности агрегации, то АДФ-индуцированная не особенно хороша для аспирина, для нее следует использовать арахидоновую кислоту в качестве активатора, но на мой взгляд очень верное следующее замечание:
...different activators (thrombin, collagen, ADP, and thromboxane) may influence platelet aggregation depending on the type of disease encountered. Thus, aspirin may be less effective in some diseases where activation of the platelet is not dependent on thromboxane synthesis. This observation may be relevant to the occurrence of ischemic events despite aspirin treatment that is otherwise described as "clinical aspirin resistance." (J Interven Cardiol 2006;19:439–448)

а у клопидогреля как известно:

It is now widely appreciated that there is marked interindividual variability in platelet inhibition after clopidogrel ingestion.6,17–19 Patients showing little platelet inhibition after clopidogrel have been labeled "hyporesponders," "low responders," "nonresponders," and "resistant." The incidence depends on whether one uses relative17 or absolute18 differences in platelet aggregation before and after clopidogrel and whether one uses arbitrary cut points17,18 or 2 standard deviations from the mean19 to define low responders. Importantly, increasing the clopidogrel loading dose to 600 mg does not decrease the phenomenon of interindividual variability.4,6

Although there have been no prospective studies demonstrating that the degree of platelet inhibition is directly related to clinical outcomes, several reports have shown an association between less platelet inhibition and more adverse clinical events after PCI with aspirin,20 clopidogrel,21 or GP IIb/IIIa inhibitor22 therapy. Because the pharmacological mechanism of clopidogrel in patients undergoing PCI is to inhibit platelet aggregation, it would appear that many low responders are receiving suboptimal platelet inhibition as compared with patients with excellent responses to clopidogrel or patients receiving GP IIb/IIIa inhibitor therapy.

Loading, Pretreatment, and Interindividual Variability Issues With Clopidogrel Dosing
Circulation. 2005;111:2557-2559.

Учитывая многогранность тромботического процесса как такового, еще раз повторюсь, что "не агрегацией единой жив гемостаз" и неплохо бы интервенционным кардиологам иметь в запасе и исследования на тромбофилию: порой пациенты со стент-тромбозами имеют серьезные антикоагуляционные дефекты и их своевременное выявление и переход с антитромбитиков на антикоагулянты предотвращают повторные эпизоды:

Su HM, Lee KT, Chu CS, Sheu SH, Lai WT.
Acute thrombosis after elective direct intracoronary stenting in primary antiphospholipid syndrome: a case report.
Kaohsiung J Med Sci. 2003 Apr;19(4):177-82.

Cakir O, Ayyildiz O, Oruc A, Eren N.
A young adult with coronary artery and jugular vein thrombosis: a case report of combined protein S and protein C deficiency.
Heart Vessels. 2002 Dec;17(2):74-6.

Acar G, Dogan A, Altinbas A, Turker Y.
Recurrent acute stent thrombosis associated with protein C and S deficiencies.
Int J Cardiovasc Imaging. 2006 Jun-Aug;22(3-4):333-7.

Weissman A, Coplan NL.
Antiphospholipid antibody syndrome and acute stent thrombosis.
Rev Cardiovasc Med. 2006 Fall;7(4):244-6.

Всем интервенционным кардиологам рекомендую недавнюю публикацию по теме (у кого нет доступа - присылайте мыло через ЛС):
Aspirin and Clopidogrel Resistance: Consideration and Management.
Journal of Interventional Cardiology 2006

[Dr.Vad]

Быть может, кому и пригодится французский опыт борьбы с клопи-резистентностью: возврат к тиклопидину, пока не появился празугрел?:

Aleil B, Rochoux G, Monassier JP, Cazenave JP, Gachet C.
Ticlopidine could be an alternative therapy in the case of pharmacological resistance to clopidogrel: a report of three cases.
J Thromb Haemost. 2006 Nov 30

[Gilarov]

Опыт, прямо скажем, небогатый...

[Dr.Vad]

Наверно, нечасты эти случаи, к счастью

Американцы тоже вот описали случай успешного применения тиклида и цилостазола, когда на клопи развилась ТТП:

J Invasive Cardiol. 2006 Jul;18(7):E211-3.
Use of ticlopidine and cilostazol after intracoronary drug-eluting stent placement in a patient with previous clopidogrel-induced thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report

В общем-то явление редкое: может сотня пациентов/случаев по всему миру за эти 7 лет, но ведь как-то их нужно вести далее (особенно тех, кто пережил этот эпизод)?

[alex_md]

Check PFA-100 всем пациентам при назначении антиаггрегантов? Слишком дорого и непрактично. В перспективе возможно, так оно и будет, но пока я бы воздержался от таких подвижек. Для меня лично есть только один повод назначить PFA-100 - подозрение на VW. Кстати в своей практике с этого года почти полностью перешел на Angiomax. Просто и кардиологам нравится. Кстати, есть ли местный российский опыт стентирования на ангиомаксе?

PS: See some of you guys in New Orleans next month?

[Dr.Vad]

Сообщение от alex_md

Кстати, есть ли местный российский опыт стентирования на ангиомаксе?

Bivalirudin дома, похоже, даже не зарегистрирован...


Да и PFA-100 тоже нет...

[Dr.Vad]

Об отсутствии феномена "аспирин-резистентность" или почему тромбоциты на фоне приема аспирина участвуют в тромбообразовании:

Rao et al. at the University of Minnesota have discovered an intrinsic phenomenon called membrane modulation, which is capable of securing irreversible aggregation of drug-induced refractory platelets. The novel mechanism is modulated by the stimulation of the alpha-adrenergic receptors and restores the sensitivity of drug-induced refractory platelets to the action of agonists. This observation may partially explain why none of the currently available antiplatelet drugs are effective in the total prevention of in vivo platelet activation and formation of thrombi. Aspirin and clopidogrel only inhibit one of the many platelet activation mechanisms. Therefore, they do not offer full protection from the risk of acute vascular events. Furthermore, their studies have demonstrated that when aspirin-treated platelets are subjected to interaction with exposed subendothelial cell matrix under flow conditions, there is more adhesion and aggregation of aspirin-exposed cells than normal platelets. Though aspirin reduces the thrombus formation on the exposed cell matrix components, it does not prevent the formation of massive aggregates.

Furthermore, when epinephrine was used in such flow conditions, adrenergic receptor modulation restored the ability for thrombus formation of aspirin-exposed platelets. It is essential to learn who is truly resistant to aspirin, as defined by its inability to inhibit platelet COX-1, so that appropriate measurements or alternate prophylactic therapy can be administered. Even all those patients who are considered responders to the aspirin therapy (which is usually the case) may need additional protection if their platelets are still sensitive or hypersensitive to other agonists (such as collagen exposed on subendothelium after endothelial damage or plaque rupture) or have a hypercoagulation pathway. Incorrect definition of aspirin resistance, based on a variation in incorrect detection methods used and lack of data from large clinical trials, has hampered the advancement of knowledge in this area.

Semin Thromb Hemost. 2007 Mar;33(2):210-4.
Aspirin resistance: does it exist?
Rao GH, Michiels JJ.

[Dr.Vad]

Проспективное наблюдение за "гипореспондерами" на клопидогрел от немецкого мэтра Meinrad Gawaz:

To evaluate the clinical impact of low response to clopidogrel, we performed a prospective study on patients treated with coronary stenting for symptomatic coronary artery disease. All patients received a loading dose of 600 mg clopidogrel before coronary stenting and aspirin 100 mg daily. During the study period, 379 (95.2%) of 398 eligible patients were enrolled in this study. For 363 of these patients, the primary end point of major cardiovascular events (myocardial infarction, ischemic stroke, or cardiovascular death) was evaluated after 3 months.

The mean of ADP(20 μmol/L)-induced aggregation of the tested 379 patients was 34.5 ± 22.6% and platelet activity of the study population followed a normal distribution. Twenty-two patients (5.8%) showed a platelet aggregation < 30% and were defined as clopidogrel low responders. In univariate analysis, patients with acute coronary syndrome were more frequently low responders to clopidogrel than patients with stable angina pectoris who elected to received coronary stent implantation (81.8 versus 43.1; p < 0.001).

A total of 19 patients (5.2%) died; 14 died as a result of cardiovascular causes (3.9%). Other causes of death included acute renal failure (n = 1), pneumonia (n = 2), and multiorgan failure (n = 2). Five patients had nonfatal acute myocardial infarction (1.4%) and five patients suffered from nonfatal ischemic stroke (1.4%) within 3-month follow-up.

Low response to clopidogrel was associated with an increased risk of a major cardiovascular event and increased risk of death from cardiovascular causes after 3 months (composite cardiovascular events: 22.7 versus 5.6%; odds ratio [OR], 4.9; 95% confidence interval [CI], 1.66 to 14.96; p < 0.05, cardiovascular mortality: 18.2% versus 2.9%; OR, 7.36; 95% CI, 2.10 to 25.75; p < 0.01).

In univariate analysis, the occurrence of a major cardiovascular event within 3 months was influenced significantly by low response to clopidogrel (p = 0.01), severe left ventricular dysfunction (p < 0.001), advanced age (p < 0.01), and treatment with statins (p = 0.01).

In multivariable Cox regression analysis the occurrence of a major cardiovascular event after coronary stent implantation was influenced significantly by severe left ventricular dysfunction and low response to clopidogrel (low response to clopidogrel: HR, 3.71; 95% CI, 1.17 to 12.69; p < 0.05; severe left ventricular dysfunction: HR, 3.81; 95% CI, 1.38 to 10.53; p = 0.01.

Из Semin Thromb Hemost 2007; 33: 196-202
Variable Response to Clopidogrel in Patients with Coronary Artery Disease

[Abugov]

Спасибо Вадим Валерьевич! Интересные заметки из источников, которые мы практически никогда не читаем.

[rsp]

Dr.Vad скажите пожалуйста, на ваш взгляд, при анализе АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов использование какой концентрации агониста в настоящее время более корректна (5 или 20ммоль/л)? И соответсвенно как классифицировать резистентность к клопидогрелю в зависимости от использованных концентраций. В литературе как-то не наблюдается единого мнения по этому вопросу. Одни определяют резистентность как дельту агрегацию (разница между исходной агрегацией и агрегацией на фоне антиагрегантов) <10% , другие расширяют классификаю как <10% - полная резистентность, 10-30%=частичная резистентность, >30%= адекватный ответ. А вот специалисты из SCAI настоятельно рекомендуют рассмотреть необходимость увеличения дозировки клопидогреля до 150 мг в случае, если ответ <50% у пациентов "высокого риска".

[Dr.Vad]

Все эти вопросы все еще дискутабельны и отсутствует единое мнение, так как меряют все по-своему, наверное имеет смысл ориентироваться на мнение Gurbel PA, которое похоже является лидирующим в AHA/ACC:
the difference between ADP-induced platelet aggregation before and after therapy was less than 10%(Response to 5 mcmol/l and 20 mcmol/l ADP), and in some patients platelet aggregation was greater after stent implantation. These patients were described as being clopidogrel resistant.

Его последние замечания по поводу рекомендации:

the ACC/AHA Guidelines provide a Class IIb recommendation that “in patients in whom subacute
thrombosis may be catastrophic or lethal… platelet aggregation studies may be considered and the dose of clopidogrel increased to 150 mg per day if less than 50% inhibition of platelet aggregation is demonstrated”. The latter guidelines however, do not specify the methodology that should be used to assess inhibition. Moreover, there are very limited clinical data to support the cutpoint of 50% inhibition. In the CLEAR PLATELETS Study we observed periprocedural myocardial infarction only in those patients with 5 μM ADP-induced aggregation >50% . In the
CREST Study the cutpoint for stent thrombosis was 20 μM ADP-induced aggregation >40% [21].

Ниже суммированы все использованные критерии слабого ответа/резистентности к клопидогрелю (источники не привожу, так как этот автор опубликовал 3 или 4 зеркальных обзора за последний год).

[dmblok]

Вам попадалась эта статья: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И еще эта: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]