Затрудненный свистящий выдох (оперированная диафрагмальная грыжа, follow-up)

[Apash]

Сергей Александрович, добрый день! Мы уже дома.
Кратко напишу, как все прошло: возможно, вам будет интересно, а возможно, кто-то из родителей ребенка с подобным диагнозом узнает что-то полезное для себя.
В ДГКБ им.Филатова за 2 дня провели обследование (КТ была под коротким масочным наркозом). В понедельник операция - "торакоскопическая пластика левого купола диафрагмы" (не полостная, через проколы). "Экстубирован на 1-е п/о сутки". На 2-е переведен из реанимации в палату интенсивной терапии, капали глюкозу, Трамал, одну ночь что-то успокоительное (забыла, блин) и Клофаран внутривенно 3 р/д (7 дней). Плевральный дренаж сняли на 3-и п/о сутки (4-й день), на 4-е перевели в обычную палату и еще через 5 дней выписали.
С родителями там врачи разговаривают подробно, но очень быстро пробегая мимо - кто успел, тот записал Вот, и я упустила два вопроса: когда вводить прикорм и делать очередную прививку? А еще совсем дурацкий - когда снимать повязку с отверстия от удаленного центрального катетера (в яремной вене который) Вот. Может быть, вы мне поможете с этим разобраться?

[SergDoc]

Сообщение от Apash

Сергей Александрович, добрый день! Мы уже дома.

Рад за вас.

Вот, и я упустила два вопроса: когда вводить прикорм и делать очередную прививку?

все это будет зависеть от состояния ребенка, от того как быстро он восстановится после операции
это решение для очного врача
не ранее чем через 2-3 мес, думаю

А еще совсем дурацкий - когда снимать повязку с отверстия от удаленного центрального катетера (в яремной вене который) Вот. Может быть, вы мне поможете с этим разобраться?

через сутки
если при снятии немного закровит - обработать мирамистином и снова заклеить, свежим пластырем
если же под пластырем - яркое покраснение ,гоярчее на ощупь - показать врачу непременно

поправляйтесь!

[Apash]

Сообщение от SergDoc

это решение для очного врача

Ага, очный врач нас уже чуть до смерти не довел своими "подождите" да "все в порядке"

Сообщение от SergDoc

не ранее чем через 2-3 мес, думаю

Ух ты...Молоко то нас уже мало интересует, смесь также Жду-не дождусь, когда кашей/овощами можно будет кормить

Сообщение от SergDoc

поправляйтесь!

Спасибо!

ПС: Сергей Александрович, вопрос немного не по теме, но он меня мучает. Предположим, к вам на прием приносят ребенка с одним на 70% неработающим легким. При выслушивании вы заметите что-то неладное или это сложно?

[SergDoc]

Сообщение от Apash

ПС: Сергей Александрович, вопрос немного не по теме, но он меня мучает. Предположим, к вам на прием приносят ребенка с одним на 70% неработающим легким. При выслушивании вы заметите что-то неладное или это сложно?

Я понимаю, что он вас мучает. И понимаю, что ваш участковый педиатр вышел из вашего доверия после случившегося. И меня это очень огорчает.

Видите ли, наш мозг устроен так, что когда случается что-то дурное - мы всегда пытаемся найти виноватого. Вроде как мир весь справедлив и гармоничен, а все дурное в нем - просто ошибка, причем непременно чья-то. Но это не так. Дурное в мире случается и само по себе, без чьей-то вины.

Участковый педиатр - это всегда "самый виноватый" врач на всем белом свете. Он был с ребенком с самого начала, есть с ребенком сейчас и будет с ребенком до совершеннолетия. А потому все, что происходит с ребенком - происходит после педиатра, и чаще всего воспринимается родителями, как из-за педиатра. Это иногда - действительно так, но далеко не всегда.

...Теперь по Вашему вопросу. Если отвечать на поставленный вопрос буквально - то конечно да. Если у ребенка "не работает" 70% легкого, то это конечно будет проявляться при физикальном обследовании. Будут как внешние симптомы, например одышка (учащение дыхания, цианоз, втяжение межреберных промежутков), так и аускультативные (локальные хрипы и/или ослабление проведения дыхания).

Но. Кто сказал, что 70% легкого не работало? Кто сказал, что если даже 70% легкого не работало на тот момент, когда вам это сообщили, эти же самые 70% не работало и в момент осмотра врача, которого вы считаете ошибшимся? Диафрагмальная грыжа сама по себе вовсе необязательно ведет к этому. Вот, например, паховая грыжа. Она то западает, то снова вылезает. И если вы пришли к врачу с явно выбухающим грыжевым образованием в паху - то заметить его очень просто. А вот если пришли тогда, когда грыжа не выбухает - то можно и пропустить. Но это поверхностная грыжа, и тут, даже если она не выбухает, можно проверить ширину пахового отверстия, можно надавить на живот, можно расспросить маму - а не замечала ли она таких симптомов дома и тд.

А теперь представьте себе как глубоко расположена диафрагмальная грыжа, как сложно ее заподозрить у внешне здорового ребенка. И давайте не будем забывать что паховые грыжи - явление куда более частое, чем диафрагмальные. Пока такая грыжа не начнет осложняться - ее практически невозможно обнаружить. А как осложняться? Или нарушением функций органов брюшной полости, которые оказались сдавленными, попав в наддиафрагмальную полость, (петля кишечника, часть желудка и проч - то есть резкий болевой синдром, и/или симптомы непроходимости кишечника) или нарушением функций органов наддиафрагмальной полости, оказавшимися сдавленными органами брюшной полости, проникших сквозь патологическое отверстие диафрагмы (воспаление легких, например). А почему так сложно? Потому что диагноз ставится только рентгенологически, а всем подряд детишкам рентгенограммы не делают, да и если бы делали - шанс "поймать" выпадение на РГ-пленку, сделать снимок именно в момент выпадения петли кишечника - весьма мал.

Поэтому все осмотры педиатра до развития осложнения, которое описано в этой теме, вполне могли быть правильными и объективными, ибо у ребенка вполне могло не быть симптомов вообще, то есть совсем. Петли кишечника иногда выпадали, потом снова уходили обратно в брюшную полость, подобно тому, как выпадает сальник или кишка в чрезмерно широкий паховый канал (при паховой грыже) и заходит обратно. Раз выпала, три выпала, двадцать выпала, а двадцать первый - выпала и ущемилась. Понимаете, о чем я хочу сказать?

...А вот действия педиатра во время развития осложнения, когда уже развилась одышка (равно как и врача скорой) мне оценивать сложнее. Вот там уже могли быть допущены ошибки. Но даже судебно-медицинскому эксперту, владеющему всей медицинской документацией - крайне сложно бывает определить степень вины врача, а я заочно, только по вашим словам - и пытаться не буду, тк точно совру.

************
Но даже если педиатр (и/или врач скорой) ошибся. Как бы вам ни было это сложно. Попытайтесь понять, что
1) все имеют право на ошибку, пафос про Гиппократа неуместен
2) вряд ли он хотел нанести вред сознательно
3) отныне он будет "дуть на воду, обжегшись на молоке" - это я могу вам гарантировать
4) эта его ошибка совершенно не обесценивает остальные его рекомендации и консультации, и не делает его плохим врачом. А может быть, как это ни трудно для осознания, сделает его более хорошим, чем он был прежде.

Вот такой тяжелый пост получился. Часа два его писал, еле закончил. Он не идеален, но надеюсь я смог донести до вас, что хотел.

[Apash]

Здравствуйте, Сергей Александрович! Спасибо за такой развернутый ответ! Только вы все неправильно поняли
А если серьезно, то это я была слишком уж краткой.
В общем, живу по принципу "сама виновата". И если доверяла педиатру, то это был мой выбор, и если отступила от своего еще одного принципа "доверяй, но проверяй", то это также мой выбор, а значит - "сама виновата".

И да, я хочу рассказать все в подробностях нашему врачу - именно чтобы на воду дула, а не чтобы "прищучить" или, там, проучить, как вам, видимо, подумалось А про аускультативные особенности спросила - чтобы понять, имеет ли это вообще смысл. Потому что если нет никаких отличий "на слух" между здоровым и, скажем, никаким легким, то получается, что и на воду дуть нет смысла.
Хотя... На боли в животике у сына я жаловалась постоянно, на что мне предлагалось купить "Саб-Симплекс", "Эспумизан" и тому подобные боботики.
Но здесь в ЧАВО я тоже читала, что колики и до 6 мес могут быть, и вообще... Собиралась ехать с сыном в Москву к специалистам сразу после НГ - как раз в 6 мес почти, типа диспансеризации. А надо было - после первого звоночка, еще в декабре. Так что - снова "сама виновата".

Да, насчет "Кто сказал, что 70% легкого не работало?". Так хирурги и сказали после операции Что нижняя часть вообще с рождения не расправлена, середина кое-как, они раздували... Сказали - буквально - что малыш все это время практически на одном легком жил Оно - левое - и сейчас еще сдавлено на снимке.
Да и врач в детском стационаре после того, как я одышку ему показала, еще раз стал слушать малыша и сказал, что слева от как-то странно ничего не слышит... Что-то там "не проводится", точно теперь не помню. И про сердце спросил, не было ли у нас с ним проблем - т.к. оно тоже что-то там не так (конечно, оно же было вправо смещено).
Только это все было после. И все равно: "Животные дома есть? - Да, два кота... - Убирайте. - Вы считаете, это аллергия? - Конечно". Так сказать, IgE на глаз

Сергей Александрович, а если бы не было РМС? Интернета у меня? Навыка поиска и т.п.? Если бы не сняла на видео, а вы не увидели и не погнали нас в больницу? (Пишу, на малыша спящего смотрю, слезы глотаю, простите за сентиментальность, все еще слишком недавно было). В детской больнице (приехали во второй раз!) мне буквально пришлось заставить педиатра увидеть нашу одышку - а если бы нет? Что тогда?? "Ваш ребенок вполне здоров", "Убирайте котов"... Это, простите меня, пожалуйста, за мой французский, долб...ство, другого слова не подберу
И все равно, хотите верьте, хотите нет - не наказания жажду, а чтобы работали лучше, хоть малую толику. Чтобы раздевали детей при осмотре, что ли - или это не требуется, а только по просьбе мамы?
С главврачом детской я уже созванивалась, т.к. при нашем поспешном бегстве обещала ей рассказать, что в итоге получилось. При этом была вполне вежлива и не пыталась учить - думаю, она и без моих претензий все понимает, проведет работу среди врачей.

Вот. Вы два часа, а я два дня ответ писала/переписывала, и все равно не совсем то, но время идет.

Резюме.
1) Про Гиппократа и не вспоминала даже, это вы меня перепутали с кем-то.
2) Даже в голову не пришло - про сознательный вред.
3) Хорошо бы...
4) Нужных рекомендаций я от нашего врача еще не слышала, но и не ждала особо, в принципе. Наоборот, про дакриоцистит распечатку ей отнесла, про массаж и т.п. Еще вот про ДГ расскажу, по то, что рекомендуется обследовать ребенка, 2 месяца из пяти прожитых не набирающего вес... И, глядишь, как это ни трудно для осознания, все это сделает ее врачом более хорошим, чем прежде

[Apash]

Сергей Александрович, здравствуйте!
Разрешите поздравить вас с прошедшим 23 февраля, не сочтите за фамильярность
И я к вам снова за советом (или хотя бы за рассудительным мнением).

В общем, первое время было все хорошо: малыш стал кушать, часто какать, животик не беспокоил, навыки постепенно возвращались. Набирал в весе по 250-300 г в неделю, прививки сделали - второй Пентаксим и третий Комбиотех. И вот снова здорово: газообразование, как у взрослого после гороха с капустой, отрыгивает сильно после еды, мучается животом, стул раз в день в лучшем случае (нормально-жидкий, желтый, запах тоже нормальный, без гнилости).

Попытались ввести прикорм: гречневая каша - запор. Не уверена, что есть взаимосвязь, правда. Педиатр наша предложила начать с овощей, но газы - и тоже, непонятно, на овощ или сами по себе..
Малыш и молоко стал плохо пить - потому что сразу живот начинает болеть у него. Прибавил за последнюю неделю 60 г (сейчас 8300 весит, в 3 месяца было ровно 7).

Просыпается - и сразу начинает зевать. Спать хочет, такое впечатление, постоянно - но при этом засыпает с большим трудом.

В субботу поедем сдавать общий крови и частично биохимию, наверное (хотя она, вроде как, только из вены берется, но в той лаборатории говорят, что и на капиллярной посмотрят). В последний день в больнице гемоглобин был 105 (при минимальной норме лаборатории 129).

Еще хочу рентген плевральной полости сыну сделать - потому что сейчас все, как перед операцией было (только без дыхательных проблем, тьфу, не сглазить)... но сомневаюсь...

В общем, вопрос не формулируется у меня...жду вашего мнения

[SergDoc]

На усмотрение лечащего врача - ребенку может быть показана обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости (единый снимок). Он может быть полезен для исключения рецидива грыжи (редкое явление, не пугайтесь) и вторичной спаечной непроходимости кишечника, которая бывает и частичной и полной (это, к сожалению, после полостных операций - явление довольно нередкое ).

Дело в том, что брюшина (оболочка кишечника) очень чувствительна к внешним прикосновениям рук хирурга или операционных инструментов, и нередко на месте таких прикосновений или небольших травм - образуется спайка, то есть соединительно-тканная перетяжка, "приклеивающая" петлю кишечника к другой петле, или органу, или стенке полости, или послеоперационному шву и тд. Иногда такие спайки могут чересчур стягивать кишку и перекрывать просвет кишечника, частично или полностью. Если полностью - это сложно проглядеть, так как симптомы полной кишечной непроходимости очень яркие: резкая боль в животе, вздутие, непрерывный крик ребенка, отсутствие стула, скудный стул прокрашенный кровью и тд. А вот частичная непроходимость - может проявляться повышенным газообразованием, преходящими болями в животе, нерегулярным стулом, плохими прибавками в весе, но в целом - ситуация может и не быть острой, и начинаться исподволь. В крайних степенях - частичная кишечная непроходимость может потребовать полостной операции для рассечения самих спаек, но операция нужна далеко не всегда. Как бы там ни было, помнить и учитывать этот риск - непременно нужно.

Очень бы не хотелось Вас расстраивать или пугать. Очень может быть что описанные Вами проблемы никак не связаны со спайками или грыжами, а просто банальный метеоризм. Очень может быть что и снимок контрольный рано пока делать, все же рентгенограмма - не конфетка, она сама по себе небезвредна, и ее назначение должно быть оправданно.

...Что же касается Вашего еженедельного взвешивания - то это занятие не для слабонервных Дело в том, что вес детей прибавляется не линейно, то есть если за месяц ребенок прибавил 800гр - это не значит, что за неделю он прибавлял по 200, а за 3,5 дня по 100 и тд. У любого здорового ребенка - бывают недели хороших прибавок, а бывают даже - недели отрицательных прибавок (потеря веса). В большинстве случаев - мы запрещаем родителям взвешивать ребенка чаще 1 р в месяц, чтобы они сами себя не нервировали. Но в Вашем случае - еженедельные взвешивания все же нужны, они могут помочь Вам вовремя среагировать. Но Вам надо научиться их верно оценивать. Если отсутствие прибавки или отрицательная прибавка за неделю, без других симптомов - скорее всего норма, то вот вкупе с повышенным газообразованием, болями в животе, учащением срыгиваний, отказом от еды, нерегулярным стулом и тд - может быть ранним симптомом спаечной болезни.

Поэтому правильнее будет - фиксировать еженедельные прибавки в блокноте, а ежемесячные - отмечать на графиках физического развития, типа таких:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Или тех что даны в ЧАВО по физическому развитию.

И все это добро - иметь с собой на каждом визите к врачу. А если нарастают симптомы, описанные выше - обращаться к врачу раньше намеченного срока, по мере необходимости, и советоваться с ним.

...Стул раз в день - это не беда. Неприятны задержки стула до 2-3-5 суток, тугой толстый стул, стул с кровью (кровь намазана на какашку, или пропитывает ее, равномерно прокрашивая в "малиновый" цвет), болезненная дефекация.

...С молока и у меня живот болит. Это еще не симптом болезни. Не давайте, раз плохо переносит, не заставляют же Вас.

Биохимию не вижу смысла сдавать, честно говоря. Но если очный врач видит - у него могут быть на это свои причины.

[Apash]

Ой, спасибо за такой быстрый ответ!
Пока папа купает сына, уточню, что успею.

Лечащий врач наш усматривает пока только отвод от прививок. Но мы не поддались и сделали, на свой страх и риск. С ДГ - это хирург у нас, только она на больничном второй месяц, да и неважно это, в принципе.

Мы с мужем предпочитаем не пугаться, а быть предупрежденными, в чем можно, конечно. Про рецидив нам Разумовский сразу после операции так и сказал: "То, что мы зашили, может порваться" Так что я в курсе

Еженедельно мы начали взвешивать, чтобы понять, есть ли вообще прибавки. А теперь муж требует, интересно ему, он среды ждет, почти как футбола И они (прибавки) были четко по 250-300 гр, а тут раз - и меньше 100. И в сочетании с ухудшением еды, беспокойством и т.д. Не нервничаю из-за веса, а прикидываю варианты))

Кстати, молоко не могу "не давать", потому что это вся ребенкина еда, в смысле, грудное вскармливание)

На спайки не думала, т.к. операция была не полостная, а через проколы. Хотя я не знаток, конечно - наверное, и тогда могут быть. Просто я полгода пыталась не быть заполошной мамашей с переразвитой интуицией, и оказалось... то, что оказалось, в общем. Интуиция у меня теперь на первом месте (после разума, конечно. Но иногда до)

Вот, а к врачу, конечно, обратимся, но в ту больницу, где оперировались. К нему надо заранее записываться, он очень занят, а добираться далеко -поэтому и хочу поехать не с пустыми руками. У нас есть цифровой рентген в медцентре, говорят, там доза облучения меньше

ПС: вчера ночью проснулся резко и давай орать и выгибаться, даже на руках. скатались в больницу с перепугу, но к тому времени все прошло

[SergDoc]

Сообщение от Apash

Кстати, молоко не могу "не давать", потому что это вся ребенкина еда, в смысле, грудное вскармливание)

Если Вы о ГВ - тогда да. Но в Ваших силах вести пищевой дневник и подмечать - а не связано ли газообразование с Вашей диетой.

На спайки не думала, т.к. операция была не полостная, а через проколы. Хотя я не знаток, конечно - наверное, и тогда могут быть.

Лапароскопическая операция, безусловно, гораздо более благоприятна в плане риска спаечной болезни. Но 100% гарантии не дает.

Вот, а к врачу, конечно, обратимся, но в ту больницу, где оперировались. К нему надо заранее записываться, он очень занят, а добираться далеко -поэтому и хочу поехать не с пустыми руками. У нас есть цифровой рентген в медцентре, говорят, там доза облучения меньше

Меньше, да. И изображение четче - если с жесткостью лаборант не напутает.

ПС: вчера ночью проснулся резко и давай орать и выгибаться, даже на руках. скатались в больницу с перепугу, но к тому времени все прошло

Записывайте в дневник даты таких эпизодов, продолжительность и с чем, по-Вашему, каждый из них мог быть связан.

[Apash]

Спасибо, Сергей Александрович, что не бросаете нас)) А то мы тут "один в поле воин" с нашим анамнезом

Пищевой дневник - да-да, вела (сейчас уже нет), не ела некоторые продукты, от всего молокосодержащего отказывалась на 2 недели в егоркины 4 месяца примерно..., в общем, экспериментировала. Однозначно на шоколад попа краснеет у него, но это если много съесть (было, забывалась пару раз). А так, чтобы явная связь - нет.

Спасибо за совет записывать, обязательно буду.

[Apash]

Читаю о рентгеноскопии... "сегодня лучевое исследование брюшной полости обычно начинают с УЗИ" - может, и я тороплюсь, а надо сначала УЗИ сделать? Только ведь кишечник ультразвуком не увидишь? Или его и рентгеном не особенно видно (возможные спайки, например)?

ПС: и выгибания эти мы впервые наблюдаем у сына - чтобы вот прямо весь назад, как лук. Спит сейчас также - голову старается вверх задрать. Это что-то означает или просто новый навык демонстрации недовольства?

[SergDoc]

1) узи неинформативно тут
Сами спайки не видно ничем, но на РГ видны рекоторые артефакты, которые с той или ингй степенью вероятности - указыаают на спайки
Например, уровни жидкости/газа в петлях кишок
2) отсюда не видно
Многие здоровые дети - тоже спят, выгибаясь назад.

[Apash]

2) ну, да, я так и думала
Спасибо!

[Apash]

Здравствуйте, Сергей Александрович! Сделали мы рентгеноскопию, врач сказала, что в кишечнике есть жидкость, которой там не должно быть и что нам надо ехать туда, где оперировались. "Лучше пусть я ошибусь, и это функционал, но все же...". Само заключение забыла в машине, по памяти: "признаки спаечного процесса".
Буду звонить в понедельник в Филатовку, это же не срочный вопрос? Или надо прямо сегодня ехать, а?

[SergDoc]

Ну откуда же мне знать?!
...Выложите хотя бы снимок:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=44465