Здравствуйте, уважаемые доктора!
Женщина, 55 лет, рост 168, вес 76

2.12.2009 проведена секторальная резекция молочной железы по поводу РМЖ Т2Н0М0. Цитология-низкодифференцированный с-р клетки. Гистология-инфильтрирующая протоковая карцинома, средней степени злокачественности
11.01.2010-11.02.2010 проведён послеоперационный курс лучевой терапии на левую молочную железу РОД=2,5 Гр, СОД=60Гр
Принимаю тамоксифен 20 мг, с января 2016 г тамоксифен 10 мг. Регулярно наблюдаюсь у онколога, раз в 2 года прохожу обследование на Мтс в кости( поясничный отдел и кости таза) -визуализируется умеренный остеопороз и дегенеративнодистрофические изменения.
В начале 2016 года попросила поставить на очередь ПЭТ/КТ.

18.03.2016 ПЭТ/КТ: ЩЖ расположена обычно, не увеличена, доли имеют ровные четкие контуры, неоднородную структуру. В левой доле округлый метаболически активный очаг до 15 мм, СУВмах 5,9. Лимфатические узлы не увеличены, метаболически не активны.

14.05.2016 ТАБ узла ЩЖ - картина папиллярного рака ( кистозная форма)

20.06.2016 тотальная тиреоидэктомия с лимфодиссекцией. Стадия по ТНМ нигде не указывают, пишут Заболевание ЩЖ гр 3. Оперирующий хирург на словах сказал стадия 1, лимфоузлы не увеличены, но все убрал
Гистология: папиллярный рак ЩЖ умереннодифференцированный на фоне коллоидного зоба. Про л/у ничего не сказано
Принимаю эутирокс 100, кальцемин адванс, альфа д3 тева

При подготовке к операции на ЩЖ, обнаружен гепатит С, генотип 2, Фиброз 0, в 2009 году его не было, заразилась либо во время операции на грудь либо у стоматолога

Вопросы:
1. Какая все-таки стадия по ТНМ?
2. Можно ли считать РЩЖ рецидивом или это вторая локализация?
3. Мог ли развиться РЩЖ на фоне получения лучевой терапии на молочную железу?
4. Нужна ли РЙТ и когда её проходить или для начала пройти сцинтиграфию И 131, через сколько месяцев после операции ?
5. Правильно ли я поняла, что эутирокс 100 это не суппрессивная доза, мне нужен около 150 мкг и будет известно после сдачи гормонов ТТГ и св.Т4, ТТГ держать около 0.1?
6.АТ к ТГ, ТГ сдать через 3-6 мес после операции?
7. Таблетки для лечения гепатита С заказала, в пути софосбувир и даклатасвир, планирую начать лечение в сентябре, можно ли сочетать все вышеперечисленные препараты и не повлияют ли они на подбор нужной дозировки эутирокса?
8. Необходимо ли лечить остеопороз?
9. Папиллярный рак же высокодифференцированный, странно что в гистологии пишут умереннодифференцированный?

Спасибо!

1. Неизвестно. Не указан размер и характеристика первичного очага, нет сведений о лимфоузлах.
2. Рак щитовидной железы к раку молочной не имеет никакого отношения, так что никакой это не рецидив.
3. Нет, если щитовидная железа не попадала в поле облучения (что крайне маловероятно).
4. Необходимость проведения РЙТ зависит от стадии TNM, которую по приведенному гистологическому заключению установить невозможно.
5. Смотря какие ТТГ и св. Т4 через 6-8 недель приема этой дозы.
6. Не ранее чем через 3 месяца.
7. Можно. Подбор дозы эутирокса осуществляется по ТТГ и св. Т4 на фоне всех сопутствующих факторов.
8. Какое именно исследование показывает остеопороз - рентгеновская денситометрия (DXA)? Другие не предлагать.
9. Гистологическое заключение вообще странное. Рекомендую пересмотреть стекла в другом учреждении.

Спасибо за ответ!
Будьте добры, ответьте, пожалуйста, если учитывать

ПЭТ/КТ: ЩЖ расположена обычно, не увеличена, доли имеют ровные четкие контуры, неоднородную структуру. В левой доле округлый метаболически активный очаг до 15 мм, SUV max 5,9. Лимфатические узлы не увеличены, метаболически не активны

УЗИ ЩЖ: правая доля 4,2, левая доля 4,8 общий объём 9 см3
В правой доле по заднему контуру гипоэхогенное образование 6*4 мм, в левой доле-солидное, неоднородное, гипоэхогенное с микрокальцинатами 14*16 мм

Протокол операции: при ревизии обнаружено увеличение обеих долей ЩЖ за счёт узлов аденоматозного характера, размеры левой доли 3 на 4 см. Плотная на ощупь, малоподвижная, не врастающая в окружающие ткани. На разрезе белесоватая ткань, режется с хрустом. Регионарные лимфатические узлы не увеличены ( переписала дословно)

Можно хотя бы приблизительно сказать о стадии, очень надеюсь, что не третья и не четвёртая стадия?
Сцинтиграфия с йодом 131 нужно ведь пройти, чтобы удостовериться нет ли остатков ЩЖ и метастазов? Через сколько месяцев после операции?

Уважаемые доктора, очень жду Вашего ответа! Спасибо огромное за Ваш труд!

По исследованию до операции стадию не ставят. Для того, чтобы поставить стадию по TNM, необходимо, чтобы в гистологическом заключении был указан именно размер первичного очага (узла самого рака) и указано, нет ли прорастания капсулы щитовидной железы. Если в гистологическом заключении нет указания на то, что удалены и проверены лимфоузлы, то N (наличие метастазов в шейных лимфоузлах) останется неизвестным, и никакие дооперационные исследования этого не изменят.
Еще раз - рекомендован пересмотр гистологического препарата более квалифицированным специалистом (в учреждении более высокого уровня).
Если принято решение не проводить радиойодтерапию, то проба с отменой тироксина и диагностическая сцинтиграфия всего тела с 123-йодом проводится обычно через 6 месяцев после операции.

Спасибо за оперативный ответ, поеду в онкодиспансер попрошу нормальное заключение гистологии и стекла, надеюсь не откажут

Здравствуйте, будьте добры ответьте пожалуйста. Мне удалось попросить заключение гистологии и забрать стекла.

Узел #1. 3*2*1.5 см на разрезе серого цвета. Мультилокулярный папиллярный рак щитовидной железы. Опухоль умереннодифференцированная, врастает в капсулу, но не прорастает её полностью.
Узел #2. 3*2*1 см на разрезе розового цвета. Участки коллоидного зоба с умеренной базедофикацией ??( непонятно что написано)
Заключение: мультилокулярный папиллярный рак щитовидной железы в аденоме с врастанием в капсулу, на фоне коллоидного зоба

Про Л/у получается ничего неизвестно, хотя хирург сказал, что все удалил

Вопрос: сейчас можно установить стадию по ТНМ? Нужен ли мне радиоактивный йод, операция была 21 июня?

Таким образом, у Вас один узел рака с максимальным диаметром 3 см и врастанием в капсулу опухоли на фоне узлового коллоидного зоба ( тн базедовификация не имеет отношения к теме)
Т2NxMx , через полгода по ТГ и аттг на отмене решать вопрос о сцинтиграфии и лечении РЙ

Спасибо большое, буду выполнять все Ваши рекомендации. Только меня беспокоит один вопрос, не будет ли упущено время,целых 6 месяцев, если вдруг понадобится РЙТ? И нужно ли мне проходить УЗИ ЩЖ или МРТ и через какое время после операции?

МРТ не нужно , УЗИ через полгода пригодится

Спасибо 🙏🏻

Здравствуйте, после операции прошло 6 мес, 21.06.16 проведена тотальная тиреоидэктомия по поводу ПРЩЖ Т2NxMx, принимаю эутирокс 125 мкг

ТТГ 0.0683 (0,35-4,94)
СвТ4 1,05 ( 0,70-1,48)
Ат-ТГ 6,46 Ед/мл ( 0-4,11)
ТГ <0,1 нг/мл ( 1.40-78)

УЗИ ЩЖ: перешеек не визуализируется ( удалён)
Культя правой доли 3*4*12 мм. Объём доли 0,7 см3
Культя левой доли 6*4*13 мм. Объём доли 0,9 см3
Расположение на обычном уровне, контуры нечёткие, неровные, эхогенность ткани снижена, структура достаточно однородная. Степень васкуляризации ткани железы средняя. Регионарные лимфоузлы не увеличены: справа 10*3 мм, слева 9*4 мм, структура не изменена

Снова потрясена, оставили кусочки ЩЖ, значит меня обманули, что проведена тотальная тиреоидэктомия, несмотря на мои уговоры, не оставлять

Подскажите, пожалуйста, что мне дальше делать? ТГ получается ложноотрицательный? Раз выявлены Ат-ТГ. Теперь смысла нет проводить пробу с отменой эутирокса?

Доктора, ответьте, пожалуйста. Спасибо

1. Люди оперируют так, как могут и умеют. Опасаясь повредить окружающие ткани , хирург порой оставляет часть железы, на сегодня что имеем, то имеем
2. Из двух Ваших опухолей куда более важно следить за молочной железой, обсудите с врачом , имеет ли смысл пунктировать лимфоузел
Я не скажу уверенно, надо ли заводиться с пробами со стимуляций

Спасибо за ответ, в моем случае показана РЙТ?