#1
|
||||
|
||||
Îáûêíîâåííàÿ èñòîðèÿ èëè êàê íå íàäî ëå÷èòü ãåïàòèò Ñ
×àñòü 1.
Ïàöèåíò À., 23 ëåò. Íàõîäèëñÿ íà îáñëåäîâàíèè â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 20.06. ïî 06.07.2007 ã. Îñíîâíîé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ (ñò. ðåïëèêàöèè), óìåðåííîé àêòèâíîñòè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò. Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: ìåìáðàííûé ïëàçìîôåðåç, ýññåíöèàëå 10,0 â/â êàïåëüíî, ãåïòðàë 10,0 â/â, âèòàìèíîòåðàïèÿ, èìóíîôàí 1,0 â/ì, ìåçèì-ôîðòå, ìîòèëèóì, ôëàìèí, äþñïàòàëèí. Ðåêîìåíäîâàíî: ñîáëþäåíèå äèåòû ¹5, ïðèåì ôîñôîãëèâà ïî 2 êàïñ. 3 ðàçà â äåíü 6 ìåñÿöåâ, èìóíîôàí 1,0 â/ì ¹ 6, ëèêîïèä è àìèêàöèí (êàê íàïèñàíî) ïî ñõåìå. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ: Ýð – 5õ1012/ë, Hb - 145ã/ë, Ë – 6,7õ109/ë (ý-1, ì-2, ï-1, ñ-50, ë-42, ì-6), òðîìáîöèòû – 151 òûñ., ÑÎÝ – 3ìì/÷. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû: Áèëèðóáèí îáùèé – 12,0ìêìîëü/ë (ïðÿìîé – 3,1). ÀËÒ: 240 – 131 – 131 – 113 IU/l ÀÑÒ: 108 – 52 – 47 IU/l ÙÔ: 65 IU/l ÃÃÒÏ: 82 IU/l ÏÒÈ: 83,8% Ïðî÷èå: HbsAg – îòð., a/HCV – ïîë., RNA HCV – îáíàðóæåíà. ÓÇÈ(çàêëþ÷åíèå): äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, íåïîëíîå óäâîåíèå ïîëîñòíîé ñèñòåìû ïðàâîé ïî÷êè. ÔÃÄÑ(çàêëþ÷åíèå): ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. R-ãðàììà ÎÃÊ: íîðìà
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#2
|
||||
|
||||
×àñòü 2.
Ïàöèåíò À., 23 ëåò. Íàõîäèëñÿ íà îáñëåäîâàíèè â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 10.04. ïî 25.04.2008 ã. Îñíîâíîé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ àêòèâíîñòü 1, ñòàäèÿ ðåïëèêàöèè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: ðåæèì, äèåòà, H2-áëîêàòîðû, ôåðìåíòû, ñïàçìîëèòèêè, ãåïàòîïðîòåêòîðû, àíòèãèñòàìèííûå, ñåàíñû ìåìáðàííîãî ïëàçìîôåðåçà ¹3. Ðåêîìåíäîâàíî: ðåæèì, äèåòà, íàáëþäåíèå ãàñòðîýíòåðîëîãà,ãåïòðàë ïî 1òàá. õ 2 ð/äåíü – 3 ìåñÿöà(óòðî – îáåä), ïðè áîëÿõ â æèâîòå – ãàëèäîð ïî 1òàá. õ 3ð/äåíü; ïëàíèðóåòñÿ ïðîòèâîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ. ÎÀÊ: íîðìà Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû: Áèëèðóáèí îáùèé – 18,2ìêìîëü/ë (ïðÿìîé – 2,4). ÀËÒ: 106/94 IU/l ÀÑÒ: 59/47 IU/l ÃÃÒÏ: 23 IU/l Ïðî÷èå:RNA HCV(+), âèðóñíàÿ íàãðóçêà - 200 000 IU/ml, ãåíîòèï – 3à. ÔËà (11.04.08) – äåñòðóêöèÿ ïðèêîðíåâîãî ëåãî÷íîãî ðèñóíêà(êàê íàïèñàíî) ÓÇÈ(çàêëþ÷åíèå): óìåðåííûå èçìåíåíèÿ ïàðåíõèìû ïå÷åíè, ãåïàòîç, õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò. ÔÃÄÑ(çàêëþ÷åíèå): õð.ãàñòðèò, õð. äóîäåíèò, äóîäåíîãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ.
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#3
|
||||
|
||||
×àñòü 3.
Ïàöèåíò À., 24 ëåò. Íàõîäèëñÿ íà îáñëåäîâàíèè â èììóíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 06.04. ïî 28.04.2009 ã. Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé: Èììóíîäåôèöèò âòîðè÷íûé, ïåðìàíåíòíîå òå÷åíèå. Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ãåíîòèï 3à, óìåðåííîé àêòèâíîñòè,ôàçà ðåïëèêàöèè âèðóñà. Ôèáðîç ïå÷åíè 2 ñòåïåíè (8 áàëëîâ ïî Knodell). Ñîïóòñòâóþùèå: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò. Äóîäåíîãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ. Ëÿìáëèîç, êèøå÷íàÿ ôîðìà. Äèñáèîç êèøå÷íèêà ñ äåôèöèòîì ëàêòî- è áèôèäîáàêòåðèé. Ëå÷åíèå: 1. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 2. Ñòîë ¹5 3. Âèôåðîí-4 1ñâ. 2ð/ä ïî ñõåìå 4. Ôîñôîãëèâ 5ìã â/â ñòðóéíî 5. Ðîíêîëåéêèí 500000Åä ¹6 + ð-ð NaCl 0,9%-400,0 â/â 6. Óðñîñàí 0,25 (1+1+2) 7. Ìààëîêñ 1ò 3ð/ä 8. Ãàñòðîçîë 20ìã ïî 1 òàá 2ð/ä 9. Öåðóêàë 1òàá 2ð/ä 10. Ìàãíå-Â6 ïî 1òàá 3 ð/ä 11. Àåâèò 1 òàá óòðîì 12. Íî-øïà 0,04 ïî 1òàá 2ð/ä 13. Ìåçèì-ôîðòå ïî1äð 3ð/ä 14. Ãåïòðàë 800ìã â/â ñòðóéíî 15. Âèêàñîë 1%-1,0 16. Äèöèíîí 2ìë â/ì 17. Ïîëèîêñèäîíèé 6 ìã â/â êàï. ¹5 ïî ñõåìå ÷åðåç äåíü 18. Èìóíîôàí 0,005% - 1ìë â/ì ïî ñõåìå 19. Ñóïðàñòèí 2,0 è êåòàíîâ 1,0 â/ì (ïåðåä áèîïñèåé) 20. Ôîñôîãëèâ ïî 2 êàï/ñóòêè âî âðåìÿ åäû Àíàëèçû: 06.04.2009/20.04.2009 ÎÀÊ – íîðìà Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû: Áèëèðóáèí îáùèé – 8,2 ìêìîëü/ë (ïðÿìîé – 3,1). ÀËÒ: 3,6 – 1.24 ììîëü/ë.÷.(N<0,68) ÀÑÒ: 0.79 – 0.45 ììîëü/ë.÷.(N<0,68) ÃÃÒÏ: 40,8 – 22,4 IU/l (N<50) Èììóííûé ñòàòóñ 06.04.2009 Ëèìôîöèòîç 1241/ìì3 (1120 – 3210) CD3+ – 66% (58 – 83) CD4+ - 34 % (29 – 59) CD8+ - 31 % (17 – 40) ÈÐÈ (CD4/CD8) - 1,1 (0,9 – 2,8) CD19+ - 15% (4,5 – 13) CD16+ - 20% (6 – 24) IgM - 2,6 ã/ë (0.6 – 2.63) IgA - 3,53 ã/ë (0.68 – 3.78) IgG - 13,9 ã/ë (6.94 – 16.18) 13.04.2009 ÐÍÊ âèðóñà ãåïàòèòà Ñ – îáíàðóæåíà (+ + +) Ãåíîòèï - 3à Áèîïñèÿ ïå÷åíè: Äîëüêîâîå ñòðîåíèå ñîõðàíåíî. Ïîðòàëüíûå òðàêòû ðàñøèðåíû, ñêëåðîçèðîâàíû, èíôèëüòðèðîâàíû ìîíîíóêëåàðàìè. Îò áîëüøèíñòâà òðàêòîâ îòõîäÿò êîðîòêèå è åäèíè÷íûå äëèííûå ôèáðîçíûå ñåïòû. Ìèíèìàëüíàÿ ïåðèïîðòàëüíàÿ íåêðîòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü èíôèëüòðàòîâ. Ìåëêèå ëîáóëÿðíûå èíôèëüòðàòû ñ ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòüþ ïåðèôîêàëüíî. Ñèíóñîèäíûé ëèìôîöèòîç. Çàêëþ÷åíèå: Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòè. Ôèáðîç 2. (Ðåçóëüòàòû îñòàëüíûõ àíàëèçîâ è èññëåäîâàíèé íå ïðèâîæó, ò.ê. îòêëîíåíèé îò íîðìû íå âûÿâëåíî.) Ðåêîìåíäàöèè 1. Íàáëþäåíèå ãàñòðîýíòåðîëîãà, èíôåêöèîíèñòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà 2. Êîíòðîëü áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ÷åðåç 3-6-9-12 ìåñÿöåâ(ÀËÒ, ÀÑÒ, áèëèðóáèí, òèìîëîâàÿ ïðîáà, ÃÃÒÏ, îáùèé áåëîê, ÏÒÈ, ôèáðèíîãåí) 3. ÓÇÈ áð.ïîëîñòè, ÀÔÏ 1 ðàç â 12 ìåñÿöåâ 4. Äèåòà ¹5 5. Ðåãóëÿðíûé îòäûõ. Èçáåãàòü òÿæåëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. Ïîêàçàíû óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè. 6.  ëå÷åíèè: • Ôîñôîãëèâ - 2òàá 3ð/äåíü èëè 5.0 ìë â/â ñòðóéíî 6 ìåñÿöåâ. • Ðîíêîëåéêèí - 500òûñ.ÅÄ 2ðàçà â íåäåëþ åùå 6 íåäåëü. • Âèôåðîí-4 (3ìëíÅÄ), ðåêòàëüíî, 1ñâ. 2ð/ä, ÷åðåç äåíü, äî 6 ìåñÿöåâ. • Èìóíîôàí - 0,005% - 1ìë. ¹ 5 ñ 16.06.09, 16.08.09 è 16.10.09 â/ì, ÷åðåç äåíü âå÷åðîì • Ïîëèîêñèäîíèé - 12ìã ðåêòàëüíî ¹ 5 ÷åðåç äåíü ñ 15.08.09 è 15.11.09ã. ÷åðåäîâàòü ñ èìóíîôàíîì • Êðåîí (èëè äðóãèå ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû) ïðè ïèùåâûõ íàãðóçêàõ • Ãåïðàë - 0,4 ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü êóðñàìè ïî 10 äíåé êàæäûå 3 ìåñÿöà • Óðñîñàí ïî 1 êàïñ 3 ðàçà â äåíü äî 3 ìåñÿöåâ • Ìàãíå-Â6 ïî 1 òàá 3 ðàçà â äåíü êóðñàìè ïî 1-1,5 ìåñÿöà 2-3 ðàçà â ãîä • Àåâèò ïî 1 êàïñ â ñóòêè èëè âèòàìèí Å -0,2 ïî 1 êàïñ 3 ðàçà äåíü êóðñàìè ïî 10 äíåé êàæäîãî ìåñÿöà â òå÷åíèå ãîäà 7. Âèðóñîëîãè÷åñêîå è èììóíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå: HCV IgM, RNA HCV (ÏÖÐ) â ñûâîðîòêå è êëåòêàõ êðîâè ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ. Ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ïåðå÷èñëåííûõ ïîêàçàòåëåé ïðîäîëæèòü Âèôåðîí è Ôîñôîãëèâ ïî ïðåæíåé ñõåìå åùå 3 ìåñÿöà. Îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ 9 ìåñÿöåâ. Êîíòðîëü ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (áèîïñèÿ ïå÷åíè) ñ èññëåäîâàíèåì ÏÖÐ ÐÍÊ HCV â òêàíè ïå÷åíè ÷åðåç ãîä. 8. Ëå÷åíèå ëÿìáëèîçà êèøå÷íèêà (ñì. ïàìÿòêó) 9. Î ðåçóëüòàòàõ îáñëåäîâàíèÿ ñîîáùèòü ïî: Ôàêñ: …………………….. e-mail: …………………… Ïîäïèñè: ………………………
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#4
|
||||
|
||||
×àñòü 4.
Ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì ñ àïðåëÿ ïî äåêàáðü 2009ã.  íà÷àëå ìàðòà âïåðâûå îáðàòèëñÿ íà ïðèåì â íàø ìåäèöèíñêèé öåíòð. Êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå 06 ìàðòà 2010 : Áèëèðóáèí îáùèé - 1,2 mg/dl (0.2 – 1.2), ïðÿìîé – 0.5 (äî 0.5) ÀLÒ – 68 U/L (<55) AST – 31 U/L (5.0 – 34) GGT – 32 U/L (ìóæ. 12 – 64) AFP – 2.6 ng/ml (<10.9) Îáùèé áåëîê – 8.8 g/dl (6.4 – 8.3), àëüáóìèí – 5.4 g/dl (3.5 – 5.0) Âèðóñíàÿ íàãðóçêà - 772 000 IU/ml (Cobas TagMan 48 – Real Time).
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#5
|
|||
|
|||
Âîçìîæíî, ÷òî âèðóñíàÿ íàãðóçêà âûðîñëà â òå÷åíèè ãîäà áîëåå ÷åì â 3 ðàçà âñëåäñòâèå îäíîâðåìåííîãî ïðèìåíåíèÿ ïðè çàáîëåâàíèè ïå÷åíè îêîëî 10 (íàçíà÷åíèå íåêîòîðûõ èç íèõ ìíå îñòàëîñü íå ïîíÿòíûì) íàèìåíîâàíèé ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ? Ïàöèåíò ñàì îòêàçàëñÿ îò èíòåðôåðîí-òåðàïèè? Ìîæíî ëè èç ýòîãî ñëó÷àÿ ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ïëàçìàôåðåç íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà êîëè÷åñòâî âèðóñà â êðîâè?
|
#6
|
||||
|
||||
Âîïðîñ íå â òîì, ÷òî âèðóñíàÿ íàãðóçêà âûðîñëà. Ýòîò ïîêàçàòåëü èçìåí÷èâ ïðè åñòåñòâåííîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ. Âîïðîñ â òîì, ÷òî ó ïàöèåíòà ê àïðåëþ 2009 ãîäà óæå èìåëñÿ ôèáðîç 2, ò.å. äàæå ïðè íàëè÷èè ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòè áûëè ïîêàçàíèÿ ê ëå÷åíèþ. À ÷òî ïîëó÷èë ïàöèåíò çà ãîä? È ñ êàêèì ðåçóëüòàòîì?
Ôèáðîç, ïîíÿòíîå äåëî, íå óìåíüøèëñÿ, ñêîðåå íàîáîðîò, ò.ê. àêòèâíîñòü ñîõðàíÿåòñÿ. Äåíüãè ïîòðà÷åíû íåìàëûå, à òåïåðü íàäî âñå íà÷èíàòü ñ íóëÿ. Âèðóñíàÿ íàãðóçêà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñíèæàåòñÿ ïîñëå ñåàíñîâ ïëàçìîôåðåçà (àíàëîãè÷íî ñíèæàåòñÿ è óðîâåíü îáùåãî áåëêà, íàïðèìåð). Íî âèðóñ â îñíîâíîì â êëåòêàõ ïå÷åíè. Ïîíèçèëàñü ëè, óâåëè÷èëàñü êîíöåòðàöèÿ âèðóñíûõ ÷àñòèö â êðîâè, - ýòî æå íå êîððåëèðóåò ñ ðåïëèêàòèâíîé àêòèâíîñòüþ âèðóñà. Ñìûñë ïðîöåäóðû â ÷åì?
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#7
|
|||
|
|||
Ê ñ÷àñòüþ âèðóñíàÿ íàãðóçêà íà äàííûé ìîìåíò íå î÷åíü âåëèêà, ïîêàçàòåëü ÀËÒ òîæå. Òåïåðü îí â õîðîøèõ ðóêàõ. Áóäóò ëè íàðÿäó ñ ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèåé èñïîëüçîâàòüñÿ êàêèå-ëèáî ãåïàòîïðîòåêòîðû?
|
#8
|
||||
|
||||
To newdoc.
Äàííàÿ òåìà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ èíôîðìàöèè ïàöèåíòîâ è äëÿ âðà÷åáíîãî îáñóæäåíèÿ. Åñëè âû - âðà÷, òî óêàæèòå ïîæàëóéñòà ýòî â ïðîôèëå, åñëè - íå âðà÷, òî äàëüíåéøèå âàøè ñîîáùåíèÿ â òåìå áóäóò ñêðûòû. Ñïàñèáî çà ïîíèìàíèå. Ìîäåðàòîð.
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#9
|
||||
|
||||
Óâàæàåìûé êîëëåãà, êàêîâà ñóäüáà ïàöèåíòà? Íàáëþäàåòñÿ ëè îí ó âàñ â êëèíèêå? Åñëè äà, òî êàêóþ òåðàïèþ ïîëó÷àåò, è êàêîâû ðåçóëüòàòû?
|