о показаниях к коронарографии

[KMN]

Сообщение от thorn

Из Criteria for Coronary Revascularization

Я не имел ввиду реваскуляризацию. Речь шла только о верификации диагноза ИБС.

[acha]

Сообщение от khaertin

Предлагаю еще сценарий.

1. Не заморачиваемся по поводу профессиональной деятельности. Если пациент не может/не хочет работать, пусть спокойно получит группу инвалидности. У государства не убудет.

2. Поскольку пациент имеет более 3-х факторов риска, назначаем первичную профилактику возможных осложнений: антиагреганты, статины. Беттаблокеры/антагонисты кальция с учетом высокого АД. По поводу качества жизни повторяться не буду.

3. В случае возникновения картины нестабильной стенокардии, применяем все достижения современной интервенционной кардиологии и действуем в соответствии со сложившейся ситуацией.

позволю себе следующее возражение:
1. пациент уже принимает адекватную терапию
2. на фоне терапии отмечаются приступы очень похожие на ангинозные
3. вероятность ибс не 100% но весьма высокая

мое мнение: иных возможностей кроме каг верифицировать диагноз не представляется возможным.

а вот обсудить тактику дальнейшего лечения по результатам каг будет очень интересно

[khaertin]

Уважаемый acha.

1. Я не нашел упоминаний об "адекватной" терапии. говорилось лишь о "массивной" терапии, что для некоторых врачей может означать прием, к примеру, нитратов до 80 мг в сутки.

2. Предполагаю, что перед ВЭМ пациенту были отменены все антиангинальные препараты, при этом не удалось спровоцировать приступ стенокардии. Нужна ли такому больному вообще антиангинальная терапия?

3. Еще раз хочу повторить свою мысль, что терапия для улучшения прогноза у больных с уже установленным диагнозом ИБС и у пациентов со многими факторами риска мало чем отличается. Поэтому не вижу особой срочности и важности верификации диагноза ИБС.

[acha]

Сообщение от khaertin

Уважаемый acha.

1. Я не нашел упоминаний об "адекватной" терапии. говорилось лишь о "массивной" терапии, что для некоторых врачей может означать прием, к примеру, нитратов до 80 мг в сутки.

тут я как думаю: если dmblok пишет слово терапия, то ето уже предполагает ее адекватность , потому и не обсуждается. в ином случае эту терапию разобрали бы по косточкам

Сообщение от khaertin

2. Предполагаю, что перед ВЭМ пациенту были отменены все антиангинальные препараты, при этом не удалось спровоцировать приступ стенокардии. Нужна ли такому больному вообще антиангинальная терапия?

может я не правильно понял, но ВЭМ не удалось провести ввиду низкой толерантности к физической нагрузке, пациент быстро устал, опять же не думаю, что с переломом левой ноги (с) можно доверять проведенной пробе

Сообщение от khaertin

3. Еще раз хочу повторить свою мысль, что терапия для улучшения прогноза у больных с уже установленным диагнозом ИБС и у пациентов со многими факторами риска мало чем отличается. Поэтому не вижу особой срочности и важности верификации диагноза ИБС.

тут какие видятся варианты:
1. допускаем что ИБСа то нет, отменяем все кроме статинов и аспирина, коррекции АД. в этом случае рискуем поиметь ОИМ (ОКС) высокого риска с неизвестным исходом (всеж таки пациент социально активен)
2. допускаем что это именно ИБС, решаем что массивная терапия остается, и мучаемся тем что пациент зазря ест кучу таблеток

если честно, мне не нравятся оба варианта, потому я считаю, что КАГ провести целесообразно. все таки 48 лет не тот возраст, когда можно предложить пациенту снизить требования к качеству жизни

[rsp]

Кто бы мог подумать, что завяжется такая дискуссия.

Сообщение от KMN

Роман Сергеевич, какая разница будут или нет гемодинамически значимы эти стенозы при тонких ангиографических методах исследования? Ствол и разорванные бляшки не в счет. Как это повлияет на тактику?

Это повлияет лишь на решение выполнять пациенту реваскуляризацию или нет в случае выявления пограничных поражений. Мое глубокое убеждения на данный момент, что рентгенохирург находящийся у стола не должен подтверждать диагноз ИБС, к тому же сама КАГ не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для этого. В задачи рентгенохирурга в коронарной позиции входит лишь грамотный поиск и устранение стенозов ответственных за ишемию, которую, в свою очередь, заподозрил и доказал кардиолог и принял обоснованное решение в пользу инвазивной стратегии.

Сообщение от KMN

Я не имел ввиду реваскуляризацию. Речь шла только о верификации диагноза ИБС.

Соглашусь с коллегой thorn, озвученные методы в большей степени используются для определения показаний к реваскуляризации при сомнительных поражениях, нежели постановки диагноза ИБС. Однако значения, найденные для этих методик в качестве границ, достаточно четко коррелируют с наличием ишемии по данным неинвазивных тестов или достоверно большего количество MACE в течение года на фоне ОМТ.
Если Вас вдруг заинтересовала проблема пограничных поражений в катлабе, для быстро погружения рекомендую данную статейку с пометкой [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[khaertin]

Уважаемый acha.

Я так понял, что массивная терапия (помимо статинов и аспирина) или агрессивная тактика ведения (PCI, АКШ) могут, по Вашему мнению, предотвратить у пациента развитие ОКС(ОИМ)?

Про качество жизни не понял. Это Вы вероятно про сломанную правую ногу?

[acha]

Сообщение от khaertin

Уважаемый acha.

Я так понял, что массивная терапия (помимо статинов и аспирина) или агрессивная тактика ведения (PCI, АКШ) могут, по Вашему мнению, предотвратить у пациента развитие ОКС(ОИМ)?

для того что бы говорить о преимуществе pci/акш в сравнении с адекватной медикаментозной терапии у данного конкретного пациента не достаточно входных данных.

Сообщение от khaertin

Про качество жизни не понял. Это Вы вероятно про сломанную правую ногу?

если мужчина в 48 лет не сможет работать то о каком качестве жизни мы можем говорить. замечу, что возможность работать - это только один из многочисленных факторов складывающихся в понятие качество жизни в 48 лет

[khaertin]

Согласен. С этой точки зрения коронарография действительно может улучшить качество жизни.
Но шансов сохранить работу у обсуждаемого больного слишком мало.
Гораздо больше вероятность подвергнуться необоснованным вмешательствам.
Однако, риск - благородное дело.

[dmblok]

Спасибо, уважаемые коллеги, за интересное обсуждение.
Уточню несколько упущеных деталей:
1)Пациент работал на высотном кране. И хотел работать дальше по специальности. Обратился по-поводу инвалидности, по настоятельной рекомендации участкового врача.
2)Все время наблюдения больной получал оптимальную терапию.
3)Все приступы были у пациента в покое. Всего три эпизода - один длинный и два коротких.
4)Пленка с ППЛНПГ - первая съемка ЭКГ в жизни пациента.

Я не стал выкладывать клипы, только статичные 3 статичные картинки - думаю в этом случае их вполне достаточно. Ваши рекомедации по тактике, уважаемые коллеги?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ваши рекомедации по тактике, уважаемые коллеги?

[Abugov]

Железку в правую.

[audovichenko]

Все-таки хотелось бы клипы. В среднем сегменте ПКА стеноз 70% или субтотал? Пока не разглядела...
В ЛКА - без значимых поражений?

[Abugov]

Больному с недавним переломом левой ноги и рецидивирующими болями в покое - железку (хоть 51%, хоть окклюзия). Даже если на кране не болит. Коронарный тромбоз очень динамичное явление.

[audovichenko]

Если в ПКА 70% - надо из-под себя выпрыгнуть, но доказать связь с болями. В сказки, что 70% стеноз даже не проксимального сегмента способен вызвать боли в покое, я не верю.

Вопрос на засыпку - ЭГДС больному сделали?

[audovichenko]

Вот ведь - с точностью до минуты - а такие противоположные ответы .

Сергей Александрович, все бы ничего, но нога сломана неизвестно когда...

[acha]

у меня некоторые вопросы таперича

учитывая что

Сообщение от dmblok

3)Все приступы были у пациента в покое. Всего три эпизода - один длинный и два коротких.

получается, что обычную физическую нагрузку, в том числе и на работе пациент переносит как минимум сносно?
если нагрузка переносится сносно, то почему инвалидность то? почему не продолжить работу?

мне видится следующая тактика:
1. продолжить адекватную терапию
2. решить вопрос с тактикой лечения ожирения (нужна ли хирургия?)
3. поискать иные возможные причины болей
4. таки пытаться верифицировать ишемию

по имеющимся данным нет уверенности в необходимости интервенции