ХПН-3! Хелп...парень 25 лет с диабетом из Донецка

[Elliv]

Сообщение от audovichenko

Какой был инсульт? Чем он был доказан (какие визуализирующие исследования - КТ, МРТ - были выполнены)? Какие сейчас остаточные явления инсульта?

Вот нашлись выписки и заключения КТ от того времени:

Выписка из стационара от 12.2001: <…>, 19 лет, находился на лечении с 16.12.01 по 19.12.01 с диагнозом: сахарный диабет, тип I, лабильное течение, состояние субкомпенсации, осложнившийся микро- и макроангиопатией (полиневроэнцефалопатией, ретинопатией, ангиопатией н/конечностей). Кетоацидоз.
Соп.: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой заднемозговой артерии с гомонимной гемианапсией. Дисциркуляторно-дисметаболическая энцефалопатия.
16.12.01 15.25 Доставлен бригадой СМП из н/о ГБ№6, после осмотра консультанта реаниматолога по сан. авиации.

По данным выписок находился на лечении в н/о по поводу ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой ЗМА с 15 по 16.12.01, куда был переведен из э/о ГБ №3. В эндокринологии лечился с 7.12.01 по 15.12.01 по поводу сахарного диабета, тип 1, тяжелого течения, декомпенсации в виде развития осложнения – ОНМК ишемического типа (по заключению АКТ от 15.12.01), осмотрен нейрохирургом ДОКТМО, после чего и был направлен на лечение в неврологическое отделение ГБ№6. В отделении состоянии больного ухудшилось, появились признаки кетоацидоза, был осмотрен анестезиологом, затем консультантом - реаниматологом санавиации. По его рекомендации больной доставлен СМП в ОИТВ ЦГКБ №1.

Анамнез жизни: у больного сахарный диабет, тяжелое течение, лабильная форма. Болеет с 1992 г. Неоднократно развивались кетоацидотические состояния. 1.12.01 (находился на лечении в г. Харькове, затем в э/о ГБ №3). Осложнения – диабетическая ангиоретинопатия обоих глаз; диабетическая ангиопатия конечностей 1 ст.; диабетическая полинейроэнцефалопатия. Хр. пиелонефрит в ст. ремиссии.

При осмотре состояние тяжелое В сознании, однако вял, сонлив. Доступен продуктивному контакту, выполняет инструкции, отвечает на простые вопросы, однако быстро истощается. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет. Зрачки умеренно расширены, равные, фотореакция вялая. Тонус глазных яблок умеренно снижен. Запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледные, сухие, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧД 16 в мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, АД 130/70, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. На момент осмотра самопроизвольного стула и мочеиспускания не было. Сахар крови 18,5 ммоль/л.

В отделении больной обследован: эр. – 4,2 Hb 134 г/л, Нт – 44 %, СОЭ – 14 мм, лейк. – 8.7, с.-71, п. – 7, з- 0, б –0, л –20, м –2, тромб. – 198, общ. белок – 55.1 г/л, глюкоза кр. – от 7,0 до 23,2 ммоль/л, креатинин – 116 мкмоль/л, общ. билирубин – 11,8 мкмоль/л, пр. –2.9 ммоль/л, непр. – 8.9 ммоль/л. Ан. мочи: цвет с/ж, пр. – пр., уд.вес – 1023, глюкоза – 1%, белок – 0.03, ацетон - +, эр – ед., лейк. – 3-4, цил. зерн. 1-2.

В отделении больной получал: инсулин п/к. 4 ед. каждые 4 часа, вит В1/В6, актовегин, панангин, рибоксин, 5% глюкоза, трентал, 0.9% физраствор , никот. к-та, вит.С.

На фоне проведенной терапии состояние больного с положительной динамикой, ближе к средней степени тяжести. Стал активнее, самостоятельно садится в постели, обслуживает себя, появился аппетит. Однако сохраняется вялость, слабость. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.

Зрачки умеренно расширены, равные, фотореакция вялая. Тонус глазных яблок умеренно снижен. Запах ацетона изо рта не определяется. Не лихорадит. Сохраняется бледность кожных покровов, видимые слизистые розовые. Дыхание самостоятельное, ЧД 18 в мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, АД 100/60, ЧСС 76 в мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика сохранена. Стула не было. Мочевыделение достаточное.

В общем анализе крове без существенной динамики. Стабилизировался уровень гликемии на 6.00 19.12.01 - 18,0 ммоль/л. (введено 8 ед. простого инсулина п/к). В общем ан. мочи: уд.вес – 1024, снизился уровень протеинурии с 0.35 г/л до 0.05, ацетона с 3,0 до 2, глюкоза – без динамики 1%

Осмотрен проф. Кураповым В.П., зав. отд.
Выводы: у больного с тяжелым течением инсулинзависимого сахарного диабета, осложненного микро- и макроангиопатией (полинейроэнцефалопатией, ретинопатией, ангиопатией н/конечностей) развилось ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой заднемозговой артерии. Вполне очевидно, что на фоне явлений дисциркуляторно-дисметаболической энцефалопатии произошла дестабилизация по основному заболеванию, которое и ранее протекало с частыми эпизодами кетоацидоза. В настоящий момент тяжесть состояния обусловлена как отеком – набуханием головного мозга, так и нарушениями углеводного обмена в виде относительно умеренной гипергликемии и кетоацидоза. При этом последние необходимо рассматривать только как субкомпенсацию по основному заболеванию. На основании этого, перевод больного в ОИТ мало оправдан, и уж тем более его дальнейшее лечение в этих условиях. Пребывание должно ограничиваться только временем, необходимым для проведения коррекции нарушений углеводного обмена.

В дальнейшем лечении в условиях отделения интенсивной терапии не нуждается, целесообразно продолжить лечение в неврологическом стационаре по месту жительства, консультация эндокринолога. Выписывается в неврологическое отделение ГБ № 9. Выписные документы, направление выданы на руки. Покинул отделение в сопровождении родственников.

15.12.02: Аксиальная рентгеновская компьютерная томография головного мозга (томограф срт-1010) (без в/в усиления): В левой затылочной области определяется гиподенсивный участок размером 5,0х4.0х,2,5 см, не создающий компрессии ликворных пространств. Заключение: ОНМК в бассейне левой задней мозговой артерии. КТ контроль через 3-4 недели.

25 декабря 2002 г. КТ головного мозга: На серии КТ томограмм головного мозга выполненных в аксиальной проекции с толщиной среза 1 см. определяется в левой затылочной области зона пониженной плотности приближающаяся к плотности ликвора, неправильной формы, размерами 3.6х2,5х2.0 см. Срединные структуры мозга не смещены. Желудочки мозга и подоболочечные пространства не расширены. Заключение. изменения в левой затылочной области могут быть обусловлены последствиями нарушения мозгового кровообращения.

Об остаточных явлениях на сегодня пока сведений нет, в выписке из эндокринологии (июнь-июль) из заключений специалистов - только посетивший с моей подачи нефролог. В настоящее время опять в стационаре (терапевтич. отделение) по поводу застойных явлений в легких. Жидкость из легких откачивается, получает инъекции антибиотика (лораксон), для контроля АД - азомекс, кориол, фозикард, плюс лазикс и фуросемид для снятия постоянных отеков. Давление стабилизировано на уровне 130/80 и ниже.

Вопрос в отношении одновременного приема лораксона и лазикса, разве последний не увеличивает нефротоксичность первого? К сожалению, узнала об этом только теперь, есть ли смысл продолжать такое лечение до окончания курса антибиотика, или антибиотик лучше сменить?

[Elliv]

Уважаемые специалисты! Подскажите, пожалуйста, есть ли способы "размочить" человека, находящегося в состоянии полной или почти полной анурии. В настоящее время в стационаре делается лазикс и попытки вызвать жидкий стул с помощью сорбита, все это не помогает. Выделения мочи практически нет.

[Elliv]

Уважаемые специалисты! Подскажите, пожалуйста, есть ли способы "размочить" человека, находящегося в состоянии полной или почти полной анурии. В настоящее время в стационаре делается лазикс и попытки вызвать жидкий стул с помощью сорбита, все это не помогает. Выделения мочи практически нет.
Предыстория в разделе "Эндокринология":
http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=34996

[Dr.]

Я правильно понимаю, что сейчас имеется тяжелая ХПН в исходе диабетической нефропатии? Последние анализы хотя бы опубликуйте (биохимию, общий, КОС). ВСЕ возможные анализы и результаты обследований. Например, проскочила фраза "откачивают жидкость из легких", а про экссудативный плеврит ничего не сказано. Диализ невозможен? Суточная доза лазикса?

P.S. Не понимаю, почему молодой парень с тяжелой ХПН находится в терапевтическом отделении. Если это так, то нужно совершать все усилия и требовать перевода в профильное учреждение с нефрореанимацией на борту.

[Dr.]

Пусть это и не совсем коллегиально, но я предлагаю устраивать скандалы, писать жалобы во все местные медицинские инстанции и дойти до какого угодно уровня, но потребовать оказания человеку адекватной помощи. "Не показан диализ" - это странно звучит. Если человек без него умрет, как он может ему быть не показан? Есть какой-то больший риск? Консервативно можно добиться диуреза, уменьшения отеков, коррекции электролитных нарушений и ацидоза, но функцию почек не улучшить, уремия будет нарастать

[Elliv]

Единственное, что могу точно сказать сейчас - это доза лазикса. 8 кубиков за сегодняшний день. Креатинин на момент выписки из "терапии" (прошлый четверг) - около 400, мочевина 14,8. За показателями придется завтра ехать в стационар, где он лежит с сегодняшнего дня. В "терапии" лечили "от пневмонии" лораксоном и одновременно снимали отеки лазиксом, в дальнейшем пневмония не подвердилась, было сказано, что на ретгенограмме признаки отека легких, а не воспаления. В той же "терапии" зачем-то был назначен аспаркам (насколько я уже знаю, калий в этом состоянии было впору выводить из организма, а не вводить с помощью таблеток, или это не так?)

На диализе пытаемся настоять, но для этого нужно добиться перевода в другую "нефрологию", где есть диализное отделение (в том "нефроотделении", где он лежит сейчас, никаких возможностей диализа нет). А есть ли время добиваться? И возможна ли подготовка к диализу без выделения мочи? Что можно сейчас сделать, чтобы выиграть время?

[Dr.]

8 кубиков - это всего 80 мг фуросемида. Доза для больного с ХПН довольно низкая. Тем не менее, ПЕРЕЧИТАЙТЕ мое сообщение в другой теме. Вы должны ДОБИВАТЬСЯ перевода в отделение с нефрореанимацией и диализом ВСЕМИ силами. Ругаться, драться, писать жалобы. Никого не слушая и создавая впечатление агрессивного и сутяжного человека. Если в больнице есть аппарат "PRISMA" - можно договориться хотя бы о гемофильтрации

[Elliv]

Сегодня я была в горздраве и просила о переводе больного из "нефроотделения", не имеющего ни диализного оборудования, ни нефрореанимации в нефроотделение при областной клинической больнице, в котором вышеперечисленное есть. Ответ был следующим: это будут решать специалисты. Что решать? Жить ли больному?

[Dr.]

А Вы говорили, что будете обращаться в суд? Выше этого дяденьки инстанции нет? К сожалению, я не знаю, как и в каких инстанциях нужно правильно добиваться своего на Украине

[Elliv]

Это тетенька. В разговоре я упоминала не суд, а прокуратуру. Эмоций ноль. Ясно, что вопрос перевода будет тяжелым. Поэтому, если возможны какие-то "удаленные рекомендации" в отношении того, каким именно путем можно сейчас

консервативно добиться диуреза, уменьшения отеков, коррекции электролитных нарушений и ацидоза" и "улучшить функцию почек"

, большая просьба конкретизировать вышесказанное. Почему-то у меня ощущение, что применяемые меры (лазикс в указанной дозе и слабительное) далеко не достаточны и не исчерпывающи... Об аппарате PRISMA узнаю.

[Dr.]

Я бы подумал о таком кратком документе, который нужно выслать заказным письмом главврачу и всем большим дядям и тетям:

Мой родственник, ХХ лет, с длительным анамнезом сахарного диабета, находится на лечении в ХХ больнице, ХХ отделение (номер амбулаторной карты УУУ). В настоящий момент в клинике лидируют явления тяжелой почечной недостаточности в исходе диабетической нефропатии (креатинин ХХХ, мочевина ХХХ, калий ХХХ). Состояние его тяжелое, нарастают отеки, одышка, ХХХ день - анурия. Поскольку без диализа состояние больного бесперспективно, прошу Вас безотлагательно решить вопрос о переводе пациента в профильное лечебное учреждение (например, ХХХ) . В случае, если это по каким-то причинам окажется невозможным, оставляю за собой право обратиться в суд (неоказание медицинской помощи). Копия медицинской карты, анализов прилагаются.
Заказное письмо направлено главному врачу ХХ больницы, большому человеку ХХ и ХХ

Не совсем уверен, что это на 100% правильно. Если что - коллеги поправят

[Elliv]

Спасибо, завтра будем действовать.
Еще одно, действительно ли уже неактуален рекормон, как мне сказали сегодня в отделении?
И можно ли чуть подробнее об аппарате PRISMA? В инете нашла, что это "метод продленной заместительной терапии". Это что, аналог диализа?? Мне кажется маловероятным, что "у нас такое есть", но выяснить в любом случае попытаюсь...

[Anna_Shvedova]

Препараты эритропоэтина актуальны при анемии у больных ХПН, но при анурии в отсутствие диализа введение их не имеет смысла.

[DmitryTro]

"Prisma" - это один из аппаратов для гемодиафильтрации на готовых растворах в мешках. Применяется, как правило, в условиях реанимации продолжительное время (сет максимально допускает 72 часа). Насколько мне известно, зарегистрирован в Украине года три назад, но широкого распространения не получил. Да, он может быть использован в Вашем случае, однако, стоимость трехсуточной процедуры (меньше вряд ли имеет смысл) составит в российских ценах: (сет - 350$) + (двупросветный катетер - 120$) + (замещающие растворы - 450$ при лактатных растворах, либо 750$ при бикарбонатных) - итого: 900 - 1300US$. Кроме аппарата и расходного материала потребуется круглосуточно обученная медсестра.
Кроме Prisma, в Украине зарегистрированы подобные аппараты (цена на сеты будет в 4-5 раз дешевле) Diapact (BBraun), Multifiltrat (Fresenius) и еще два каких-то итальянца. Думаю, что проще поискать доступ к любому диализному аппарату.
Столь резкое ухудшение клубочковой фильтрации (пламенный привет оценке по креатинину крови вне steady-state) у пациента в фазе восстановления после перенесенного ОПН на фоне ХПН скорее всего свидетельствует о том, что имел место еще эпизод гипотонии (гиповал?)/нефротоксических агентов/инфекции. Это может давать шанс, что после повторного перенесения ОПН, клубочковая фильтрация может частично восстановиться.
Осталась одна проблема - пережить ОПН (анурию). Простите, но не видя пациента, условий отделения, лабораторных данных, не возьмусь давать рекомендаций, кроме немедленной почечно-заместительной терапии и жесткого контроля глюкозы крови.

[DmitryTro]

Сообщение от Elliv

На диализе пытаемся настоять, но для этого нужно добиться перевода в другую "нефрологию", где есть диализное отделение (в том "нефроотделении", где он лежит сейчас, никаких возможностей диализа нет). А есть ли время добиваться?

Надеясь на разрешение анурии, у Вас есть от нескольких часов, до нескольких дней, чтобы начать почечно-заместительную терапию любым методом/аппаратом.