Санитарно-противоэпидемический режим

[Наталья П.]

Сообщение от newfishka

...в ситуациях повышенного риска набирала необходимые препараты заранее в шприцы, чтобы лежало в готовности в непосредственной близости от пациента.

Набирать препараты заранее в шприцы - нарушение правил асептики. Если только шприц с раствором не изготовлен в заводских условиях и соответственно упакован.
Препараты должны набираться непосредственно перед введением, желательно у постели больного, чтобы исключить контаминацию шприца и раствора, а также чтобы он видел, что ему вводят.
Уже не говорю что возрастает вероятность ошибок в экстренной ситуации, когда можно схватить шприц не с тем раствором.
Все вышеперечисленное относится к системе обеспечения безопасности пациента в ЛПУ.

[exomen]

Препараты должны набираться непосредственно перед введением, желательно у постели больного, чтобы исключить контаминацию шприца и раствора,

Узнаю родного человека... из ЛПУ
У нас в большинство нормативов или правил разрбатывается людьми, которые вообще не имеют никакого представления о практической работе, которая после таких разработок превращется не в лечение пациента, а в бесконечное списывание, перекладывание и заботу о том, как бы проверяющего такого надуть, если он явится посмотреть как исполняются нормативы. Загляните в дискуссию про списание наркотиков.
При кризисной ситуации, когда счет идет на секунды и минуты, Вы можете опоздать, занимаясь набором и разведением экстренных препаратов у постели, дрожащими руками и уж вероятность перепутать тут гораздо больше... иметь их разведенными заранее рекомендуют руководства и учебники на которые мы ориентируемся.
У нас стандарт - адреналин, мезатон, лидокаин разведены, набраны и лежат в укладке в палате и в операционной, меняются через сутки.
Перепутать сложно, т.к. все подписано очень толстыми маркерами, разными цветами.

а также чтобы он видел, что ему вводят.

Больному в состоянии анестезии или без сознания не интересно что ему вводят...

Что бы исключить контаминацию шприца:
- не надо ронять его в мусорное ведро
- не надо наполнять его сахарным бульоном,
-не надо перед этим ковыряться пальцами в разных обсемененных местах, а если непроизвольно случилось - извольте сменить перчатки
кроме того:
-его держат в условно стерильной укладке
-моют регулярно палату и операционную
-моют руки персонала и используют перчатки

Евгений

[Наталья П.]

Это можно оправдывать как угодно, но держать тем более в течение суток набранный шприц - нарушение асептики. Для этого должны быть изготовленные в заводских условиях устройства с готовыми растворами внутри. У нас же все это от бедности или незнания. Что интересно, в нашей больничной реанимации подобного не практикуется и проблем со скоростью не возникало.
Мытье палаты и операционной не влияет на послеинъекционные осложнения. Ронять шприцы в мусорку можно. Нежелательно только их потом использовать. Условно-стерильных укладок не бывает. Бывает или стерильная или нестерильная (как беременность - или есть или нет). Пациент, находящийся в сознании имеет право видеть, что ему вводят. Кроме того, такое расходование лекарственных средств неэкономно (вы же их потом выбрасываете?)
Цель моего поста не переубедить, а информировать. Все могут действовать на свое усмотрение, вы несете ответсвенность за своих пациентов, мы за своих.

[exomen]

Что интересно, в нашей больничной реанимации подобного не практикуется и проблем со скоростью не возникало.

Наталья, уверен, поработав там недельку Вы бы много интересного и неправильного для себя как эпидемиолога нашли бы. Про проблемы с лечением в реанимации знают только те, кто там трудится - на всеобщее обозрение это выносить не принято по понятным соображениям.

Мытье палаты и операционной не влияет на послеинъекционные осложнения.

Каков механизм контаминации шприца с NaCl с разведенным препаратом, который не является питательным субстратом для микроорганизмов (как например Пропофол), если он герметично закрыт? Сам раствор контаминируется? Если бы это имело место быть, то какова должна быть по Вашей оценке частота постинъекционных осложнений (имеется ввиду внутривенное введение, а не внутримышечное, которое в основном и находится в поле зрения тех кто учитывает такие осложнения)???

такое расходование лекарственных средств неэкономно (вы же их потом выбрасываете?)

- причем вместе со шприцами .

Евгений.

[Наталья П.]

Ой ой, не учите меня жить
Необязательно быть питательным субстратом, можно просто сохранять попавшие бактерии. Бактерии прекрасно растут и в растворах фурацилина, например. Если это происходит долго, то их количество становится видимым глазу.
Спрятать все невозможно, если бы такое творилось в обеих наших реанимациях, то за прошедшие годы работы я бы это все равно узнала, тем более что врачи и медсестры не считают меня врагом, а наоборот постоянно советуются.
Вам не надо ершиться. Еще раз говорю, что это ваш выбор. Но иногда глаз так замыливается, из-за этого то, что делается считается нормальным и поэтому правильным. Порой просто нужен свежий глаз. Может считать меня таковым.
Если посчитать стоимость того, что вы выкинули, то этого хватило бы для того, чтобы купить что-то действительно нужное.
А в некоторых учебниках по хирургии написано, что кипячение это стерилизация, да и много чего еще написано. Так что учебник не всегда может рассматриваться как источник достоверной информации.
Простите за оффтопик.
Зато я теперь знаю, что такое тоже может пооисходить. Какой полезный ресурс наш форум

[BBC]

Целиком и полностью поддерживаю Наталью. Как человек, непосредственно занимающийся разработкой ТПМУ (технологий простых медицинских услуг) заявляю: набор препаратов заранее – грубое нарушение не только асептики, но и технологии выполнения манипуляции. Причем, уже сегодня наказуемое (к Новому Году получим в форме министерского приказа).

См. например ASPH Council on Professional Affairs. ASHP guidelines on quality assurance for pharmacy-prepared sterile products. Am J Health Syst Pharm 2000;57:1150—69

P.S. И еще Наталья права – удивительно полезный ресурс наш форум – пойду проверю – достаточно ли категорично прописан в ТПМУ запрет на набор препаратов «впрок».

[Extr]

Уважаемые коллеги!
В данном случае правы все.
С точки зрения формально-нормативного подхода, которого мы обязаны (!!!, либо прокурор обяжет) придерживаться, абсолютно права Наталья.
С точки зрения эксвизитных ситуаций, которыми изобилует служба анестезиологии-реаниматологии... Да хоть протухшие, лишь бы подействовали.
В ситуации выбора - либо смерть, либо, если вдруг (не исключено, выживет), - из двух зол выбираем наименьшее. Другое дело, что все внештатные ситуации есть результат неправиьной организации лечебного процесса, о чем, собственно, и ветка.
Всё (или почти всё) должно быть продумано до того.

Идея с набранными заранее препаратами, как система работы, мне лично не очень нравится, но если это реально ведет к уменьшению летальных ситуаций в данном отделении - почему бы нет? Хотя интраоперационно я часто прошу сестру разбавить кой-какие препараты (недешовые), которые потом выбрасываются со шприцами.
Самая дорогая экономия - это экономия на безопасности.
Однако, если больной выживет, следует помнить (и справедливо!) об эпидемиологе.

Вопрос - а есть ли (кроме некоторых анестетиков), готовые лекарственные формы для реанимации и интенсивной терапии, уже расфасованные в шприцах?

Вопрос действительно важный. В экстренной ситуации, если работаешь с нашим необученным персоналом, можно потерять пациента из-за временнОго фактора, поисков препарата по шкафам, роняния предметов, мучительного разведения и пр.
Так что Наталья правильно сказала - каждый решает для себя сам. Только вот пациенты у нас общие. И действовать надо так, чтобы вопросов потом не возникло ни у кого! Т.е. продумывать - а какое лыко тебе могут вставить в строку?

С уважением, Андрей.

[reopoliglucin]

[quote=Наталья П.] Что интересно, в нашей больничной реанимации подобного не практикуется и проблем со скоростью не возникало.
[quote]
очень проста: сравнить скорость двух процессов: 1. найти ампулу в укладке, вскрыть, взять шприц, набрать, ввести...
2.взять набранный шприц, ввести... Возможно выйгрыш времени небольшой, но как долгими кажутся секунды, когда ждешь пока введут нужный препарат в критической ситуации... А риск случайной подмены маркированного шприца примерно такой же, как и ампулы....

[Наталья П.]

Для этого и нужны готовые формы.
Понимаю, что тянутся... Я не против промаркированных шприцов, я против хранения заранее набранных.
Про то, что это результат недостатков организации процессов согласна полностью. Еще "творец" японского "экономического чуда" Е.Деминг считал, что от 85% до 95% ошибок в работе любой организации дает сбой в системах, остальные связаны с человеческим фактором.
Если общими силами не доводить отделение до анархии, что персонал месяцами работает необученный, тк доктора считают себя выше того, чтобы учить медсестер и санитарок, и бардак в шкафах с медикаментами, то и метаться и искать не придется. Если медсестра натренирована на экстренную ситуацию (а как же иначе в реанимации), то вместо уроненного случайно шприца тут же подсовывается другой набранный.
Списать на экстренность можно что угодно. Например нужно переливание крови по жизненным показаниям. Берем необследованного донора и переливаем. Потом оказывается ВИЧ-инфицированный. Конечно, если бы не перелии кровь - умер бы сразу. С ВИЧ-инфекцией поживет сколько-то лет. Но все же...

[yananshs]

Наташа,
А как долго можно хранить по российским правилам набранные шприцы? Час? 10 минут?

[Dr.KoMet]

Уважаемый exomen!
Как человек трудящийся в совдеповской реанимации, что то не припомню такое. Знаком со многими РАО и нигде не видел такого. Да и узнав, про укладку(которая меняется через сутки) со шприцами, на вооружение не возьму. Что то мне кажется, что взять из укладки шприц и набрать из ампулы (только вскрытой) в шприц тот же адреналин или атропин (да что угодно), в критической ситуации, по времени будет одинаково. Кроме этого, я вижу что набирается в шприц (я действительно всегда слежу, что набирает сестра-был не приятный случай)-тем более, что двойной контроль не помеха. А, что там набрано в эти промаркерованные шприцы я не знаю, в спокойной ситуации допустить ошибку тоже можно (Вы же не присутствуете при наборе).
С другой стороны, сейчас я и сам, набираю в шприц мезатон на некоторые кесарева сечения под СМА. Препарат в шприце находится, ну, 30 минут, а потом выкидывается.
Что бы сократить время на выполнение определенных действий при СЛЦР надо, что бы каждый четко знал, что ему делать, приучать сестер не суетиться и самому тоже сохранять спокойствие. То есть, тренироваться.
П.С. Может у Вас в РАО остановки случаются, по несколько в сутки?
Пока печатал-уже несколько ответов!

[Наталья П.]

Вообще ни сколько Набрал и вводи.

[yananshs]

Не может быть. Должно быть какое-то временное ограничение.

[Наталья П.]

Я вот хочу просить ответить Валерия Самойленко, как разработчика медсестринских технологий.

[exomen]

Прошу прощения, что смутил участников дискуссии...

Целиком и полностью поддерживаю Наталью. Как человек, непосредственно занимающийся разработкой ТПМУ (технологий простых медицинских услуг) заявляю: набор препаратов заранее – грубое нарушение не только асептики, но и технологии выполнения манипуляции. Причем, уже сегодня наказуемое

У нас кардиохирургическая реанимация - для таких подразделений это обычное дело - иметь в наготове ограниченный набор вазоактивных и антиаритмических препаратов для болюсного введения. Об этом написано в любом руководстве. У нас в стране этого не учитывает ни один регламентирующий работу документ, уважаемый ВВС. Это создает просто трудности в работе да и все. Спасибо министерству за очередной препон, рассчитанный на всех.
В операционной при кардиохирургической операции - это вообще не обсуждается, зарнее разведены до 10-ка пепаратов.
Например, в послеоперационном периоде - при инфузии инотропов с большой скоростью очередной шприц набирается заранее, т.к. если делать это когда запищит инфузомат, то за это время пациенту будет очень плохо .

За сутки адреналин в физрастворе и не на свету не распадается!!!!!

В обстановке обычной реанимации это вероятно не имеет такого смысла....хотя люди те же.
Евгений