Орбитальное осложнение синусита

[LOR]

Наиболее часто острые синуситы разрешаются самостоятельно и даже без помощи врача. Другая часть пациентов проходит лечение и в 3-4 % всех случаев синуситов развиваются орбитальные риногенные осложнения.
Отечественная классификация орбитальных осложнений включает
- реактивный отек век
- периостит орбитальной стенки
- субпериостальный абсцесс орбиты
- ретробульбарная флегмона
Зарубежная классификация выглядит несколько более системно:
 Group I - Preseptal cellulitis (отек век)
 Group II - Orbital cellulitis (отек орбитальной клетчатки)
 Group III - Subperiosteal abscess
 Group IV - Orbital abscess
 Group V - Cavernous sinus thrombosis

Далее - пример риносинусогенного осложнения, что в практике неотложной отоларингологии бывает довольно часто.

[LOR]

Случай из раздела Group IV - Orbital abscess.
30 лет женщине. Болеет синуситом около месяца. За неделю до поступления развилась отечность, гиперемия век. Дальше – хуже. При поступлении глазная щель сомкнута, хемоз, ограничение подвижности глаза книзу, медиально, снижение остроты зрения. На КТ – тотальное заполнение решетчатых клеток, гайморовой, лобной пазух, абсцедирование в полости орбиты, выраженный экзофтальм.
Была оперирована. В ходе операции вскрыты лобная, гайморова пазухи, резецированы клетки решетчатого лабиринта с наложением носолобного соустья. Ограниченно резецирована внутренняя стенка орбиты. Глазное яблоко отведено, дренирован абсцесс на нижне-внутренней стенке орбиты, распространявшийся ретробульбарно.
Сейчас поправляется. Зрение сохранено.

Буду рад обменяться опытом с коллегами, в частности в нашей области, интересными случаями, опытом лечения ...

[LOR]

КТ пазух носа: видно заполнение клеток решетчатого лабиринта, гайморовой пазухи, распространение абсцедирования в полость орбиты слева, экзофтальм.

[Dr.]

cellulitis - это разве отек? По-моему это флегмона На сайте практики.ру, помню, были рекомендации по переводу медицинских текстов, найду - скину ссылку

[Alexei]

Да вот пресептальный целлюлит вроде довольно безобидное заболевание, как мне казалось? Да и не понятно как это может быть осложнением синусита даже... Хотя вот действительно отеком целлюлит не назовешь... Как мне кажется...

[LOR]

Спасибо всем за отклик!

Действительно, формально слово целлюлит не означает отек. Проблема терминологии в медицине остается и многое зависит от того, что именно мы договорились вклыдывать в тот или иной термин. Строго говоря, целлюлит может быть негнойным (с преобладанием отека) или гнойным (тогда мы скорее скажем - абсцесс).

Историческая справка: Цит: Область глазницы делится глазничной перегородкой (septum orbitale) на передний (веки, слезовыводящий аппарат и нижняя часть слезной железы) и задний отделы. Подкожная клетчатка век, связывающая кожу с фасциальным футляром круговой мышцы глаза, рыхлая и в ней может скапливаться большое количество отечной жидкости.

Риногенные воспалительные поражения органа зрения с преодладанием отека век вполне можно назвать «пресептальный целлюлит», с нагноением – скорее «абсцесс века».

Далее - фото из нашей практики:
Здесь легкий риногенный отек век на фоне гнойного поражения пазух носа справа

[LOR]

Здесь тоже самое:
реактивный отек век (негнойный пресептальный целлюлит) на фоне мукопиоцеле лобной пазухи слева.

[LOR]

А это уже гнойный пресептальный целлюлит (абсцесс верхнего века слева)

[LOR]

А это интраоперационное фото того же пациента с гнойным пресептальным целлюлитом.
Вскрыта лобная пазуха, резецированы клетки решетчатого лабиринта, сформировано широкое носо-лобное соустье и в него установлен трубчатый силиконовый дренаж.

Так что не спешите пресептальный целлюлит называть таким уж легким заболеванием.

[Alon]

Хорошие фотографии.
Кстати, в сентябрьском номере Pediatrics in Review в серии "Visual Diagnosis" разбирается как раз аналогичный клинический случай (привожу ниже).
Это сравнительно частое детское заболевание, которое, как правило, требует своевременно начатой длительной антибактериальной терапии и иногда - дренирования. На моей памяти, однако, большинство больных обошлись без помощи хирурга.

[LOR]

Рад встретить коментарии, Ваше мнение по данной теме, проблеме классификации риногенных осложнений.

[Alon]

A 9-year-old Girl Who Has Fever, Headache, and Right Eye Pain

Linda S. Nield, MD*
Deepak Kamat, MD, PhD

A 9-year-old girl presents to the emergency department with a 24-hour history of fever to 103.8°F (39.9°C); headache; worsening right eye pain; and right-sided red, swollen eyelids. A day earlier, she was found to have preseptal (periorbital) cellulitis at another urgent care facility, was treated with amoxicillin/clavulanate, and was discharged from the hospital. Despite three doses of the oral antibiotic, her condition has deteriorated.

The child has had multiple episodes of sinusitis in the last several years, her most recent bout occurring 3 weeks ago. Her past medical history is otherwise unremarkable. She is at the 50th percentile for height and weight for her age. Family history is noncontributory. There is no history of allergies, immunodeficiencies, or cystic fibrosis.

On physical examination, the child appears ill, yet is alert and oriented. Her vital signs are: temperature, 103.8°F (39.9°C); pulse, 110 beats/min; and respiratory rate, 16 breaths/min. Her right upper and lower eyelids and surrounding facial tissue are red and swollen (Fig. 1). Vision, funduscopic, and extraocular muscle examinations cannot be completed because of her severe eye pain and eyelid swelling. Nasal mucosa is erythematous and swollen and partially obscured by dried, yellow discharge. The child has good dentition, normal tympanic membranes, and no meningismus. Findings on the rest of the physical examination are unremarkable.

Laboratory evaluation reveals a total white blood cell count of 10x103/mcL (10x109/L), with 71% polymorphonuclear cells, no bands, 18% lymphocytes, 10% monocytes, and 1% eosinophils. A blood culture and head and orbital contrast-enhanced computed tomography (CT) scan are obtained.

Orbital CT reveals right periorbital soft-tissue swelling, inflammatory changes in the medial aspect of the right orbit with obvious displacement of the globe, and slight lateral displacement of the medial rectus muscle (Fig. 2). A small focal collection along the superior aspect of the right orbit suggests a developing subperiosteal abscess. The right maxillary sinus is completely opacified, with almost total opacification of the remaining paranasal sinuses (Fig. 3).

Differential Diagnosis: Periorbital Inflammation

Periorbital swelling and erythema can develop from preseptal cellulitis, infectious conjunctivitis, trauma, insect bite, allergic angioneurotic edema, chalazion, hordeolum, and hypoproteinemia. Any inflammatory or infiltrative process that occurs in the postseptal space also may lead to an inflamed periorbital area. If proptosis also is present, with periorbital swelling and erythema, possible underlying diagnoses include postseptal (orbital) cellulitis, orbital tumors, metastatic neuroblastoma, infiltrative leukemia, orbital pseudotumor, thyroid disease, and histiocytosis.


The orbital septum is a fibrous barrier extending from the orbital periosteum (periorbita) into the eyelids, separating the orbital contents from the more external tissues of the ocular area. The orbit is the bony cavity that houses the globe, optic nerve, extraocular muscles, other nerves and vessels, and the lacrimal gland. Preseptal cellulitis refers to inflammation of the tissues located anteriorly to the orbital septum; postseptal cellulitis refers to inflammation of the tissues located posteriorly to the orbital septum. Preseptal cellulitis sometimes is referred to as "periorbital cellulitis" and postseptal cellulitis as "orbital cellulitis."

Ocular infections listed in increasing order of severity and decreasing order of occurrence include preseptal cellulitis, postseptal cellulitis, subperiosteal abscess, and orbital abscess. Interior extension of an orbital infection may result in cavernous sinus thrombosis.

Pathophysiology

Preseptal cellulitis usually develops from direct inoculation within the vicinity of the eyelids through trauma, insect bites, spread of local infection (impetigo, hordeolum, chalazion), or acute dacryocystitis. Before the Haemophilus influenzae type b vaccine era, bacteremia from this pathogen was the most common cause of preseptal cellulitis. Now, most cases develop from direct extension of local infection, with Streptococcus pneumoniae bacteremia as an occasional cause.

Postseptal cellulitis almost always develops from extension of infection through the sinuses into the orbit. The walls of the orbit are adjacent to the ethmoid sinuses medially, frontal sinuses anteromedially, and maxillary sinuses inferiorly. The lamina papyracea, the wafer-thin barrier between the ethmoid sinuses and the orbit, easily allows direct extension of ethmoid sinus infection into the orbital space. A maxillary odontogenic abscess may extend into the proximal maxillary sinus and eventually into the orbit. Pathogens also may gain access to the ocular space through direct trauma to the orbital area. The extensive communication of the valveless venous system of the orbit and eyelids with the sinuses and the possible presence of congenital bone dehiscence in the lateral floor of the frontal sinus also may contribute to the development of postseptal cellulitis.

As inflammatory cells infiltrate and accumulate in the periorbita and orbit, a subperiosteal or orbital abscess may develop. Ophthalmic vein and cavernous sinus thrombosis may develop due to retrograde septic thrombophlebitis.

The causative agents of postseptal infections are similar to those that cause sinusitis (S pneumoniae, H influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, and anaerobes) and preseptal cellulitis. Neonatal postseptal cellulitis has a high tendency toward abscess formation and usually is due to Staphylococcus infections. In one review, all reported cases of neonatal postseptal cellulitis documented by a CT scan of the sinuses had ethmoiditis as the underlying cause of infection. Dacryocystitis also may be the antecedent to postseptal infections in all age groups, with alpha-hemolytic streptococci and staphylococci being the most common bacterial causes.

[Alon]

Clinical and Laboratory Findings

The child who has infection of the ocular area usually presents with fever, headache, eye drainage, red conjunctivae, and red swollen eyelids. The initial evaluation of the child who has periorbital swelling and erythema must distinguish preseptal from deeper infection. A thorough history and a careful physical examination that pays special attention to eyes, ears, nose, mouth, and dentition is important, as is assessment of cranial nerve function. With preseptal cellulitis, erythema and edema may extend over the superior orbital rim onto the brow (Fig. 4). With orbital cellulitis, erythema and edema do not extend over the superior orbital rim onto the brow (Fig. 5). Proptosis, ocular muscle impairment, eye pain, and visual loss are all telltale signs of orbital involvement.
If orbital or central nervous system (CNS) disease is suspected, an imaging study (CT scan, magnetic resonance imaging [MRI], or ultrasonography [US]) is necessary to determine the degree of involvement of the orbit and CNS. A contrast-enhanced orbital CT scan is the modality of choice for diagnosing orbital infections, tumors, or metastatic infiltrates. The CT scan also can demonstrate soft-tissue swelling, proptosis, subperiosteal and orbital inflammation, and sinusitis. A CT scan is particularly useful when an adequate eye examination is not possible, as in the child who is uncooperative or suffers from severe eyelid edema. The American Academy of Pediatrics recommends a CT scan of the sinuses for children in whom secondary complications of acute bacterial sinusitis are suspected. MRI is the modality of choice for further soft-tissue detail of the globe, orbit, visual pathways, and brain. Although potentially helpful in identifying orbital infections, US is of limited value due to its inability to visualize the most posterior region of the orbit.

Cultures of blood, conjunctival sac, and sinus and abscess aspirates may help identify the causative pathogen. A complete blood cell count may demonstrate an elevated white blood cell count with neutrophil predominance.

Due to the increased possibility of associated meningitis, cultures of the cerebrospinal fluid should be considered in all high-risk patients (<1 y old, toxic-appearing, presence of neurologic deficits, and recent surgery in the involved area). It is prudent to obtain CT of the brain before proceeding with a lumbar puncture when neurologic abnormalities such as altered mental status, headache, seizure, weakness, and hemiparesis are evident.

Treatment

In a nontoxic-appearing child who has daily follow-up, cellulitis limited to the preseptal space can be treated on an outpatient basis with antibiotics administered intramuscularly on the first day, followed by daily oral antibiotic administration after documented clinical improvement for up to 10 to 14 days. Preseptal cellulitis due to acute dacryocystitis, especially in the young infant, should be treated aggressively with intravenous (IV) antibiotics, ophthalmologic consultation, and nasolacrimal duct probing.

Any suspicion of orbital cellulitis with or without CNS complications requires the aggressive approach of hospitalization, IV antibiotic therapy, and ophthalmologic and otolaryngologic consultations. Postseptal cellulitis may respond favorably to IV antibiotics alone. Broad antibiotic coverage that is effective against all potential pathogens, especially S pneumoniae, S aureus, other streptococci, anaerobes, and H influenzae, should be instituted initially, changing to a more specific antibiotic, if appropriate, once the organism is identified and its antibiotic sensitivities known. Changing to an oral antibiotic for a total 3-week treatment course is appropriate when the patient’s condition returns to normal. Daily extensive eye examination, preferably by an ophthalmologist, is important to evaluate vision, extraocular muscle function, and degree of proptosis. Any clinical deterioration or lack of improvement in 24 to 48 hours demands re-evaluation, repeat CT scan examination, and possible surgical intervention.

The premise that all abscesses require incision and drainage for cure does not necessarily apply to orbital abscesses. It has been suggested that an isolated, medial subperiosteal abscess due to sinusitis in children younger than 6 years of age is highly amenable to IV antibiotics. Surgery is recommended for patients who have orbital abscesses in whom medical treatment fails and for children who have superior orbital abscesses. Children and adolescents who have a subperiosteal abscess related to the frontal sinus also may need surgical intervention because they appear to be at greater risk of developing intracranial complications.

Complications

Cavernous sinus thrombosis, intracranial infections, and loss of vision are complicating sequelae of progressive orbital infections. Intracranial infections include subdural empyema, intracerebral abscess, extradural abscess, and meningitis. A superior orbital abscess is more likely than a medial orbital abscess to lead to intracranial sequelae.

Case Conclusion

The child was admitted to the general pediatric service, in consultation with the ophthalmology and otolaryngology services, and given intravenous vancomycin, ceftriaxone, and metronidazole. Her clinical condition did not improve after 24 hours of treatment (confirmed by repeat CT scan), and the abscess was surgically drained. Aspirate cultures of the right maxillary sinus grew S aureus and of the orbital abscess grew S acidominimus. Blood cultures were negative. After 6 days of hospitalization, the patient was discharged from the hospital on oral clindamycin to complete a 3-week course of treatment.

--------------------
К сожалению, нет места для фотографии, но это всегда что-то похожее.

[LOR]

Точно, в детской практике отек век - частое состояние и почти всегда обходится без операции. Частота встречаемости риногенных орбитальных осложнений у детей обусловлена незаращениями в "бумажной пластинке" (медиальной стенке орбиты).

На фото стрелками показана бумажная пластинка (lam. papiracea) решетчатой кости, являющаяся наиболее важным путем проникновения в полость обиты по преформированным путям. К слову говоря, у многих взрослых больных с пресептальными или некоторыми внутриорбитальными осложнениями мы справляемся катетером ЯМИК. Не хочу, что бы это восприняли как рекламу, но этот метод заслуживает своего внимания.

Не успеваю отвечать. дайте время почитать Ваш ответ!

[LOR]

Dr. Alon_у:
Спасибо, очень интересная информация.
Я -то сунулся по указанному адресу, там ресур-то платный.

Понравилось, например это :
(если что неправильно в переводе - подскажите)
"Периорбитальный отек и гиперемия могут развиваться вследствие пресептального целлюлита, инфекционного коньюктивита, травмы, укуса насекомого, аллергического ангионевротического отека, hordeolum (?), гипопротеинемии. Любой воспалительный или инфильтративный процесс развивающийся в постсептальном пространстве может приводить к воспалению периорбитальной области. Если экзофтальм сочетается с отеком и гиперемией, то следует учитывать возможность постсептальные виды орбитального воспаления, орбитальные опухоли, метастазы нейробластомы, инфильтраты лейкемии, орбитальные псевдоопухоли (?), тиреотоксикоз, histiocytosis (?)."