Стентировать или оперировать - демонстрация двух клинических случаев

[Abugov]

Сообщение от Gilarov

Вот и меня в такой ситуации больше бы волновали парамедицинские аспекты: кто делает, где делает. К сказанному дмблоком добавлю, что хотя путь хирурга столь же тернист и труден, как путь Карлито, путь анестезиолога-реаниматолога не столь ужасен, что и приводит к вопиющему отставанию реанимационной службы во многих стационарах. При этом, во многом именно эта служба определяет непосредственный успех в течение госпитализации. А PCI - под местной анестезией...

Уважаемый Михаил Юрьевич! А куда Вы отправите подобного больного?

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Позволю себе не согласиться.
1. Проспективные РКИ (целых 6) по MICABG vs PCI существуют, что даже подвигло O. Aziz и соавт. накропать мета-анализ в BMJ 2007;334:617-21 (12 исследований, 1952 пациента). Основные результаты работы авторов из Лондона следующие: "Meta-analysis of randomised trials showed a higher rate of recurrence of angina (odds ratio 2.62, 95% confidence interval 1.32 to 5.21), incidence of major adverse coronary and cerebral events (2.86, 1.62 to 5.08), and need for repeat revascularisation (4.63, 2.52 to 8.51) with percutaneous stenting. No significant difference was found in myocardial infarction, stroke, or mortality at maximum follow-up between interventions."
2. Сроки публикации представленных в мета-анализе работ - 2002-2005 гг. За это время принципиально в практику внедрены DES, по которым взвешенная позиция следующая - не хуже BMS по влиянию на отдаленный прогноз.
3. РКИ, сравнивающие прогноз при MICABG и PCI, существует.
"MIDCAB Versus DES in Proximal LAD Lesions", место проведения - Германия, количество пациентов - 100, начало - 2003 год, первичная конечная точка - большие сердечно-сосудистые события.

Сразу видно, уважаемый Igor73, что Вы не участвовали в параллельной дискуссии с нашим критически настроенным коллегой из Казани, иначе бы не отнеслись спустя рукава к представлению литературных доказательств Вашим соображениям. Постараюсь пояснить:
1)Представленный Вами мета-анализ касается сравнению minimally invasive coronary artery bypass и коронарной ангиопластики. В приведенном коллегами примере, как я понял, речь идет об обычной операции МКШ off-pump.
2)Можно ли считать, что коронарная ангиопластика в исследованиях включенных в мета-анализ, была проведена в соответствии с современными представлениями? Возьмем для примера наиболее крупное из представленных:
Minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) versus coronary artery stenting for elective revascularization of the left anterior descending artery, The American Journal of Cardiology, Volume 90,Number 8, 15 October 2002 , pp. 885-887(3) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
«In all, 542 consecutive patients who underwent proximal or mid-LAD lesion revascularization with either MIDCAB (n _ 119) or coronary stenting (n _441) at the Washington Hospital Center from June 1996 through December 1999 were identified.»
В принципе дальше можно не читать - ни о какой двойной дезагрегантной терапии и покрытых стентах в то время не было слышно. Сама техника, качество материалов, оборудование за 10 лет качественно усовершенствовалось. Прогресс коснулся и кадрового состава.
3) Вообще, общее мнение заключается в том, что мета-анализы дают весьма поверхностное заключение о состоянии проблемы. Вы и сами без напряжения вспомните несколько из них, выводы которых были в дальнейшем опровергнуты и не нашли свое отражения в рекомендациях.
4)Я говорил о том, что «адекватных больших исследований, которые сравнивают долгосрочный прогноз этих двух методов на сегодняшнем этапе нет». Даже если отвлечься от того, что речь в немецком исследовании опять идет о minimally invasive bypass surgery, вряд ли его можно назвать большим, а насколько оно адекватное пока узнать не представляется возможным. Кстати говоря и с 2003 года в инвазивной кардиологии много воды утекло.

[Abugov]

А личная точка зрения?

[Igor73]

1. Иерархия аргументов (в том числе и литературных) основана на EBM и имеет четкую структуру:
- интуиция
- исследования на животных
- .....
- РКИ
- мета-анализ
- системный обзор
2. Любой из представленных выше аргументов, включая мета-анализ, должен критично оцениваться (глава материалы и методы). Если мета-анализ написан в соответствии с критериями [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], то там будет четко указан "вес", критерии отбора исследований и т.д.. Различные авторы могут более или менее добросовестно подходить к этому отбору, поэтому мета-анализы мета-анализам рознь. С какой бы интонацией (казанской или московской) не произносилась фраза "одна тысяча рублей", суть ее не меняется. Приведенный выше пример с исследованием Iakovou и соавт. (JACC) показателен тем, что несмотря на большое количество пациентов, работа была не РКИ, т.е. "вес" ее небольшой.3. Это лирическое отступление было необходимо для того, чтобы определиться с системой доказательств. Работа Aziz и соавт., на мой взгляд, очень качественная. Одним из основных РКИ, на котором построен мета-анализ, была не менее качественная работа Diegeler и соавт. (NEJM 2002 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
4. Качество материалов, техника ТБКА за эти годы значительно улучшились, спорить с этим трудно, как и с тем, что основная надежда ангиографистов, DES, не оправдала возложенных на нее (при стабильной ИБС) надежд.
5. Необходимо признать, что на сегодняшний день АКШ (малоинвазивная или off-pump) превосходит ТБКА при изолированном поражении ПНА >75% по ряду клинических показателей, при этом выживаемость между двумя группами не достигает статистически значимых различий. Выбор той или иной тактики зависит от конкретной ситуации и пациент/родственники должны быть проинформированы о риске/пользе в каждом конкретном случае.
6. Предлагаю коротко обосновать 3 врачам (терапевту, ангиографисту и хирургу) 3 тактики ведения пациента (консервативная, ТБКА или АКШ) с изолированным поражением ПНА и открыть голосование по образу и подобию NEJM.

[dmblok]

1) Вы исходите исходно из неправильной предпосылки. Представленный Вами мета-анализ, касается малоинвазивной хирургии, а в примере представленным проф. Абуговым СА и коллегами речь шла об МКШ off pump. Это замечание автоматически делает Ваши выводы сомнительными. Обращу Ваше внимание, что все что обсуждается выше касается МКШ, а не АКШ, как Вы изволили заметить.
2) Чем так прекрасна работа Aziz и соавт. я так и не уловил. На сегодняшний день она имеет, с моей точки зрения сугубо историческое значение. То исследование, которое Вам так понравилось и которое Вы назвали: «одним из основных РКИ, на котором построен мета-анализ»( Diegeler и соавт, 2002), вносит примерно 10%-ый суммарный вклад. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Реально наиболее крупные исследования, определяющие его качество, это приведенная мной выше ретроспективная работа Lakovou и нерандомизированная Shirai (2004). Общее число больных в этих двух трайлах около 60% от всех включенных в мета-анализ. Согласитесь, разница есть.
Как мне кажется, наибольший прогресс в инвазивной кардиологии в последние годы напрямую связан с предотвращением острых тромбозов за счет сопутствующей антиагрегантой терапии. Современный взгляд на эту проблему по объективным причинам не мог быть учтен в большинстве работ вошедших в мета-анализ.
3) Технологический и методологический прогресс в инвазивной кардиологии за последние 10 лет такой огромный, что любые исследования по этой теме могут считаться относительно устаревшими к моменту опубликования и позволяют делать только приблизительные выводы.

[rsp]

Сообщение от Igor73

...4. Качество материалов, техника ТБКА за эти годы значительно улучшились, спорить с этим трудно, как и с тем, что основная надежда ангиографистов, DES, не оправдала возложенных на нее (при стабильной ИБС) надежд...

при всем уважении, все-таки несколько категорично, что DES не оправдали возложенных надежд... Из того, что сейчас происходит на фронте BMS vs DES, явно складывается тенденция, что DES лучше не только в отношении количества повторных реваскуляризаций, но и что важно - по отдаленной выживаемости в обычной рутинной практике... Дабы не быть голословным, по приезду выложу очередной слайд с TCT2007, где собраны имеющиеся в настоящий момент регистры по DESvsBMS.

[Abugov]

Ау! Господа учёные! Слезайте с кафедры! Срочно вылечите больного со стенозом устья ПНА.

[Tim Hunter]

Ненаучное мнение: Если мы делаем реваскуляризацию для улучшения качества жизни, то есть хотим сделать больному приятно, то лучше стентирование, для больного оно намного приятнее шунтирования. Шунтирование оставим на потом, в случае рестеноза или поражения других сосудов.

[Abugov]

А рестенозы? А тромбозы? А клопи?

[dmblok]

Сообщение от Abugov

А рестенозы? А тромбозы? А клопи?

ИМХО, Сергей Александрович, на Ваш вопрос уже ответили. Свежие научные и ненаучные идеи иссякли. Объявите голосование.

[Abugov]

Сообщение от dmblok

ИМХО, Сергей Александрович, на Ваш вопрос уже ответили. Свежие научные и ненаучные идеи иссякли. Объявите голосование.

А вот от Вас, уважаемый dmblok, мы однозначного ответа так и не услышали. Так куда?
И ещё! Отмалчивается огромное количество учёных. Ребята, говорите!

[dmblok]

Сообщение от Abugov

А вот от Вас, уважаемый dmblok, мы однозначного ответа так и не услышали. Так куда?
И ещё! Отмалчивается огромное количество учёных. Ребята, говорите!

Так вроде я высказал свои соображения выше и постарался их обосновать

Сообщение от dmblok

Таким образом в данной ситуации, я бы в большей степени смотрел на место где планируется проведение вмешательства. Однако определяющее значение играет решение самого больного и его близких, после максимально полного информирования.

На сегодняшний день мне неизвестны центры объединяющие специалистов с одинаково высоким уровнем в кардиохирургии, рентгенохирургии, неотложной кардиологии и хирургической реанимации. Или Вас интересует отвлеченно гипотетический вариант с топ-специалистами всех вышеуказанных специальностей?

[Abugov]

Сообщение от dmblok

На сегодняшний день мне неизвестны центры объединяющие специалистов с одинаково высоким уровнем в кардиохирургии, рентгенохирургии, неотложной кардиологии и хирургической реанимации.

А Вы, уважаемый ДмБлог (прошу прощения за проявленную, ранее, вольность), не в таком месте работаете?

[rsp]

извините за оффтоп...несмотря на "неоправданность надежд" регистры по DES vs BMS продолжаются вестись и на конец октября 2007 они были такими:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Abugov

Ау! Господа учёные! Слезайте с кафедры! Срочно вылечите больного со стенозом устья ПНА.

МКШ+независимо от проходимости маммарии стент в ПМЖА