Анализ результатов исследования мокроты

[Istishiya]

Уважаемые коллеги, подскажите молодому специалисту! С целью мониторинга внутрибольничной среды в нашем учреждении осуществляется сбор мокроты в случаях нозокомиальных бронхитов и пневмоний. Часто в результатах вижу - этиологически значимой микрофлоры не обнаружено, и выделен, допустим, E. coli или Candida. Есть ли смысл анализировать эти микроорганизмы или это все флора ротовой полости пациента? Просто в некоторых отделениях такой флоры больше, чем в других, и она одна и та же. Есть ли вероятность, что это все таки внутрибольничная флора? И еще, имеет ли смысл назначать забор мокроты, если уже назначена антибиотикопрофилактика? Ведь есть вероятность, что микроорганизм будет резистентным к назначенным препаратам?

[Assandra]

Мне представляется нелогичным искать нозокомиальную флору в биологическом материале, необходимы смывы с различных поверхностей, пробы воздуха.

Т.к. я несколько далека от вопросов микробиологии, попрошу прокомментировать коллег, более компетентных в этом вопросе.

[Istishiya]

Спасибо за интерес к теме! Конечно, в идеале, следовало бы опираться на данные смывов, но, к сожалению, своей бак. лаборатории не имеем, смывы и забор воздуха у нас проводятся сторонними организациями по договору. И за последние 3 года не было и одного положительного смыва со всего учреждения, что кажется мне маловероятным. У соседей похожая картина - пока была своя бак. лаборатория - постоянно что-то высевалось, был установлен госпитальный штамм. Как только лабораторию закрыли - смывы стали делать по договору и роста нет.

[Tihoma]

"Нозокомиальный бронхит"??? Что-то новое. Разве что у пациентов на ИВЛ при бронхоскопии может диагностироваться гнойный эндобронхит, и если с момента госпитализации/интубации прошло более 48 часов, то его можно называть нозокомиальным. В таком случае на посев берутся промывные воды бронхов и они являются неплохим объектом для мониторинга.
При нозокомиальной пневмонии для мониторинга можно сеять и мокроту, но ценность этого исследования будет много ниже, чем исследование промывных вод - в большом проценте случаев вместо мокроты вы получите слизь из носоглотки или ротовой полости.
Candida в посевах мокроты или промывных вод в 99,5% случаев никакого диагностического значения не имеет. А если в мокроте пациента с нозокомиальной пневмонией выделена кишечная палочка - почему же она этиологически не значима? А если пневмония аспирационная?
Для мониторинга на основании высевов из биологических материалов важен не сам факт выделения флоры, а анализ ее профиля резистентности.Т.е. если у нескольких больных одного отделения одновременно или в близкое время высевается один и тот же микроб с одинаковым профилем устойчивости - скорее всего вы поймали внутрибольничную флору. А если возбудитель один, но чувствительность к антибиотикам разная, то, значит, либо флора не внутрибольничная, либо баклаборатория не обеспечивает стабильного качества исследований.

И за последние 3 года не было и одного положительного смыва со всего учреждения, что кажется мне маловероятным.

Действительно, очень подозрительно.

И еще, имеет ли смысл назначать забор мокроты, если уже назначена антибиотикопрофилактика?

При чем тут профилактика? Если речь о терапии, то да, всегда посевы рекомендуется брать до начала применения антибиотиков. Но поскольку это не всегда возможно, их берут и позже - всегда есть шанс наткнуться на устойчивую флору (например, БЛРС+) или "не попасть" спектром выбранного антибиотика (например, назначили стартовую терапию цефалоспоринами, а реальный возбудитель - энтерококк. При той же аспирационной пневмонии.)
Из доступной на русском языке литературы посмотрите, например, это: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Istishiya]

Спасибо за развернутый ответ! ИВЛ у нас нет и исследования промывных вод не проводятся.

А если в мокроте пациента с нозокомиальной пневмонией выделена кишечная палочка - почему же она этиологически не значима? А если пневмония аспирационная?

Это определяет лаборатория , которая проводит эти исследования (возим в центр). Боюсь, что мы не можем повлиять на ее работу.

Для мониторинга на основании высевов из биологических материалов важен не сам факт выделения флоры, а анализ ее профиля резистентности.Т.е. если у нескольких больных одного отделения одновременно или в близкое время высевается один и тот же микроб с одинаковым профилем устойчивости - скорее всего вы поймали внутрибольничную флору.

И, соответственно, исследование на резистентность флоры, которую лаборатория считает этиологически не значимой, не проводится. Тогда получается, что ее учет бесполезен.

При чем тут профилактика?

Это любимый ответ наших терапевтов на мой вопрос о том, почему они не всегда назначают забор мокроты. Хотела убедиться, что ход моих мыслей верен.

[Tihoma]

Этиологически значима выделенная флора, или нет - определяет лечащий врач, а никак не лаборатория, которая пациента в глаза не видит. Задача лаборатории - определить микроб, его количество в КОЕ и а/б чувствительность, а принимать эти сведения во внимание или нет - задача лечащего врача.

исследование на резистентность флоры, которую лаборатория считает этиологически не значимой, не проводится. Тогда получается, что ее учет бесполезен.

Совершенно верно.

Кстати, если исследования вам проводит сторонняя баклаборатория, то, скорее всего, она выбирается на конкурсной основе? В таком случае необходимо грамотно прописать техзадание для конкурса, в котором должны быть указаны все ключевые моменты работы баклаборатории, включая используемые среды, диски, контроль качества и проч. Например, требование использования только официнальной среды Мюллера-Хинтон, а не какого-нибудь "самоварного" мясо-пептонного агара или среды АГВ. Вот, посмотрите еще: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]