Помогите подобрать лечение пациенту с ипохондрической симптоматикой

[doctor_psy]

Сообщение от yakov

Тема перенесена обратно, т.к. автор пока не имеет доступа в ординаторскую. Как только он его получит, тему, при необходимости, можно будет перенести обратно.

Спасибо, за вновь предоставившуюся возможность участвовать в дискуссии...

[Aminazinka]

Сообщение от doctor_psy

Уважаемый модератор! Модерируйте, все что сочтёте нужным, но предоставьте возможность участвовать в дискуссии всем заинтересованным людям, а не превращать тему в узкий междусобойчик...

ОК, больше телегу впереди лошади ставить не буду.

Как там наш пациент продвигается?

Вообще, мне кажется надо поставить вопрос по нему более конкретно. До сих пор мы повторили все, что известно, из стандартных подходов лечения вторичной выгоды и обхода защит пациента. Но чтобы разрешить конкретную проблему, этого мало. Может можно конкретнее поставить вопрос?

[doctor_psy]

Сообщение от Aminazinka

ОК, больше телегу впереди лошади ставить не буду.

Спасибо...

Сообщение от Aminazinka

Как там наш пациент продвигается?
Вообще, мне кажется надо поставить вопрос по нему более конкретно. До сих пор мы повторили все, что известно, из стандартных подходов лечения вторичной выгоды и обхода защит пациента. Но чтобы разрешить конкретную проблему, этого мало. Может можно конкретнее поставить вопрос?

Пациент продвигается, как в классическом труде "Шаг вперед, два шага назад". Была сделана попытка рефрейминга - именно попытка, т.к. реальный рефрейминг подразумевает установление раппорта с субличностью пациента, продуцирующей симптом и обеспечение выполнение цели, ради которой симптом продуцировался, новым способом, более адаптивным для пациента. После чего проверяется экология изменения поведения - нет ли других субличностей, возражающих против нового поведения. Данный же пациент, не может установить коммуникацию со своими субличностями, так как очень алекситимичен, а следовательно, с трудом использует образное мышление и с трудом описывает свои чувства... После безуспешной попытки установить коммуникацию пациента со своими субличностями, я сам обратился к его субличности, которая ограждала пациента от новых дорог (и, следовательно, от новых опасностей) примерно с таким текстом: "Я понимаю, как важна твоя цель (предотвратить опасность) - предотвратить отъезд в новую страну и если мы (с пациентом) удовлетворим твою цель, и пациент - останется в родном городе, согласится ли она (субличность) перестать препятствовать его перемещению по городу приступами страха... Так и не дождавшись ответа изнутри (пациент, вообще плохо понимает свои чувства, весьма своеобразно интерпретирует сигналы своего тела, как правило, с негативной оценкой), решили проверить этот договор в реальной поведенческой ситуации и пройтись по местам, где ранее он не мог ходить из-за приступов страха, усиленных кардиофобией...
К большему удивлению пациента, он прошел по этим местам без своих привычных панических приступов, совершенно один и без помощи транквилизаторов... Правда, он тут же обесценил свое достижение, заявив, что я был недалеко, и в случае "сердечного приступа" - спас бы его... И до следующей нашей встречи, он очень недалеко отходил от дома, не закрепляя свое достижение, не веря, что он может ходить по городу без панических приступов... Кроме того, у пациента по-прежнему сохраняется бессоница и ухудшилось настроение (с 17 баллов по шкале Гамильтона, депрессия усилилась до 20 баллов)... Меня просит, что бы я во время релаксирующих гипнотических сеансов вводил внушения, как он избавляется от своих фобий...

Я расцениваю ситуацию таким образом, что, встав на одну из сторон конфликтующих субличностей (а именно - остаться в родном городе, где все знакомо и нет опасности нового, и пациент не становится обузой для своей дочери) - параллельно усилилась противодействие другой субличности, а именно страх прозябать на нищенской пенсии в нашей незаботливой для пенсионеров стране (после выхода на пенсию, его пенсия в 5 раз меньше прошлого заработка и не дотягивает до прожиточного минимума), что усиливает текущую депрессию и тревожность...

И что делать в этой ситуации, мне пока не очень ясно; в этой ситуации трудно делать техники типа "примирения конфликтующих частей", т.к. пациент их не осознает и не имеет к ним доступа...

Уважаемые коллеги, у кого был опыт работы с алекситимией и подобным внутриличностным конфликтом? Что-нибудь присоветуете?

[Aminazinka]

И после всего этого запрос не изменился? Чего пациент хочет на словах теперь?

[doctor_psy]

Сообщение от Aminazinka

И после всего этого запрос не изменился? Чего пациент хочет на словах теперь?

Да все того же... свободно путешествовать по городу... Он по-прежнему боится отойти от дома, хотя неделю назад спокойно ходил по всем своим "опасным участкам"... Что-то упорно удерживает пациента в болезни...

Я пока решил не форсировать события, а потихоньку заниматься гипнотерапией (тем более именно этого и хочет пациент) и параллельно поведенческой терапией.

[Aminazinka]

Тогда вопрос принципиальный. Насколько клиент гипнабелен? Есть ведь еще возможность рейфрейминга в глубоком гипнозе, когда знак общения с частью будет адресован прямо терапевту, минуя клиента. Тогда этот знак можно сделать видимым.

[doctor_psy]

Сообщение от Aminazinka

Тогда вопрос принципиальный. Насколько клиент гипнабелен? Есть ведь еще возможность рейфрейминга в глубоком гипнозе, когда знак общения с частью будет адресован прямо терапевту, минуя клиента. Тогда этот знак можно сделать видимым.

Я с ним занимаюсь эриксоновским гипнозом, где вопрос о гипнабельности не стоит в принципе... В эриксоновском трансе, да и в других видах гипноза, давно установлено, что глубина транса (с каталепсией и т.д.) - не обязательна для проработки проблем... К сожалению до Эриксона мне далеко, что бы утилизировать любые реакции пациента в нужную сторону (в том числе и молчание субличности), я с ним провожу формальный транс под медитативную музыку - с релаксацией и постгипнотическими суггестиями о "цельности, умиротворении, примерения души и тела и т.д. в таком же духе". Пациент хорошо релаксируется, действительно, становится менее тревожным и сразу после этого мы с ним идем на улицу - для того, что бы так сказать in vivo реализовать постгипнотические установки... Правда, я его еще подстраховал усилением его ресурса: он в молодости был военным летчиком, и рассматривая его курсантскую фотографию где он выглядит бравым лейтенантом - "заякорил" эти ощущения от уверенности в своих силах и т.д., и вместо седуксена и анаприлина (которые остались дома), он взял эту фотографию... Далее ему было предложена классическая методика имплозии из поведенческой терапии - в своих "самых опасных местах" - не пробегать их ускоренно, а наоборот, остановиться и понять, что его паника - контролируема и уменьшить эту реакцию с помощью разглядывания ресурсной фотографии... Далее все прошло очень гладко, пациент без какого-либо страха и паники - прошелся по своим "опасным местам" с остановками и т.д. - паники не было... Ему было предложено тут же закрепить свои достижения - после чего мы расстались. Пациент после этого пошел домой и вместо того, что бы тренироваться в закреплении своих успехов, остался дома, сославшись на болезнь жены (хотя самое лучшее, что он может для нее сделать - быстрее выздороветь самому, что бы ходить самостоятельно в магазин и т.д.). Сегодня он опять не выходит из дома, т.к. "плохо себя чувствует"...
Т.е. налицо, как говорят телемастеры "визит эффект" - в присутствии мастера телевизор работает безукоризненно
, а мастер уходит - начинает барахлить, мигать и не работать... Конечно, это так себя проявляет вторичная выгода - сопротивление выздоровлению, т.к. "кто хочет - ищет возможности, а кто не хочет - ищет причины", но как его вывести на осознание этого - пока на знаю...
Дал ему "Иллюзии" Ричарда Баха - там тоже летчики, может эта метафора его зацепит, но как-то с трудом верится, что он сможет пересмотреть свое мировозрение с помощью этой замечательной книги...

[doctor_psy]

Сообщение от doctor_psy

Конечно, это так себя проявляет вторичная выгода - сопротивление выздоровлению, т.к. "кто хочет - ищет возможности, а кто не хочет - ищет причины", но как его вывести на осознание этого - пока на знаю...

Собственно вопрос вот в чем, КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ СОПРОТИВЛЕНИЕ пациента, что бы подвести его если не к выздоровлению, так хоть к ОСОЗНАНИЮ СВОЕГО СОПРОТИВЛЕНИЯ выздоровлению?

[Wellness]

Сообщение от doctor_psy

Вопрос сугубо теоретический, поэтому для общего развития: как мне кажется (конечно могу ошибаться) почти во всех направлениях и школах психотерапии уделяется очень много внимания проработке вторичной выгоды. Могу перечислить те направления с которыми знаком не понаслышке - это так называемая психотерапия новой волны - НЛП (конкретная техника - рефрейминг); позитивная психотерапия (родная сестра НЛП) - основной принцип которой - "здоровый человек не тот, кто свободен от проблем, а тот, кто умеет обращаться с ними"; стратегическая психотерапия (эриксоновский подход, модели семейной терапии Хейли, Маданеса, Палаззоли и т.д.) - где симптом рассматривается, как неадекватная адаптация к социальной ситуации, некий негласный контракт между людьми и цель терапии в прекращении патологических паттернов и нахождение более адаптивных способов достижения цели симптома); можно еще продолжить перечислять школы, но везде психотерапевту надлежит быть гибким, творческим и решать всегда конкретные задачи у конкретного пациента...

Спасибо за детальную информацию!
Данная тема достаточно новая для меня и очень интересная. А знаете ли Вы конкретное название и автора работы(работ), посвященных вторичной выгоде от болезни?
Я даже задумала писать дипломную работу на эту тему, но преподаватели сказали, что сфера эта достаточно "испаханная".

[Wellness]

Сообщение от doctor_psy

Прятать дискуссию в ординаторскую - это обеднять не только форум (доступ туда имеют, увы не так много специалистов в области психического здоровья, большиство их попадают на форум случайно - по ссылкам поисковых машин), но и пациентов (или тех, кто себя причисляет к таковым).

А также студентов, будущих психиатров, психологов и психотерапевтов!!! Присоединяюсь к мнению doctor_psy. Форум - это тоже своеобразный опыт, пусть даже наблюдательный. Где еще можно нам, студентам, наблюдать за обсуждением различных проблем вами, дорогие доктора?

[Aminazinka]

Может стоит утилизировать его сопротивление по Ранку - толковать его противодействие как проявление свободной воли и радоваться этому? Ну как там вего классификации: сначала отрицательная воли, потом положительная, потом творческая. Если неправильно утилизировать отрицательную волю (в детстве), получается невротик. Если правильно - невротик излечивается.
К тому же есть в этой ситуации что-то, о чем пока трудно судить, некий заколдованный круг. Пациент пришел лечиться, но лечиться не получается, потому что он не излечивается, доктору проигрывать не хочется, он упирается еще сильнее, "усиливает" так сказать, пациент тоже в ответ "усиливает"....

[koldaevds]

У жены схожая симптоматика (депресивная ипохондрия), находит у себя много смертельных болезней, настаивает на этом, психические растройства признает, но считает их реакцией на длительную болезнь. Мучаемся с августа 2003, ситуация полностью тупиковая. Боится обследоваться, боится принимать любые лекарства, травы, гомеопатию, тк считает что она это (ВСЕ) не переносит. Не может нормально питаться тк любая пища ей плохо переносится. Периодами перестает спать. В августе 2003 года (случился кризис, не спала 4 суток, боялась заснуть, тк думала, что не сможет контролировать организм и умрет) ей поставили диагноз гипотиреоз, лечиться не стала, тк считала это не основным заболеванием, а гормоны пить не смогла, тк после минимальной дозы бросалась на стены. Началось давно 1994 переболела краснухой, после этого непереносила пищу и запахи стала ОЧЕНЬ строгой вегетарианкой (сырые фрукты, овощи, орехи по Шелтону), говорила, что ей помогает, много успешно работала (руководство фирмой штат до 100 человек). В 2003 году проблемы на фирме, ухудшение здоровья, с апреля 2003 работала только дома, с августа вообще кашмар.
Посоветуйте ЧТО ДЕЛАТЬ? Психические проблемы отказывается решать, хотя много врачей разных направлений ей уже это говорили. Настаивает на своих личных диагнозах требует врачей, которые ей это бы подтвердили и начали бы лечить. Обсуждать свои психические проблемы отказывается, обижается. Живем в Москве. (095)970-64-28, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Дмитрий

[VanushkoVE]

Прочитал этот пост после обращения в раздел заболеваний ЩЖ.
Думаю, стоит проконсультироваться у психиатра.
Давайте дождемся рекомендаций уважаемой Аминазинки.

[koldaevds]

Уважаемый Владимир Эдуардович!
Большое спасибо, что Вы ответили на вопросы Светланы в теме по щитовидной железе.
Дмитрий

[Aminazinka]

Повторю то, что написала в личном сообщении.
Необходимо сотрудничать с психиатром. Причин для этого две (оговорюсь, в личном письме я высказалась несколько иначе, но дословно воспроизводить не буду).
Первая: надо отделить действительные расстройства психики от мнимых (мало ли чего кому покажется - вдруг все не так плохо?)
Вторая: возможно психиатр предложит какие-то меры, о которых Вы не знаете, в том числе может найти (или не найти) причины для недобровольной госпитализации.
Родным и близким трудно бывает ориентироваться в том, что происходит, потому что некоторых мелких изменений можно не заметить, а описывая состояние супруги, Вы не знаете толком, какие сведения могут быть важными.
Поэтому повторю рекомендацию из личного письма: сходите сами к психиатру на прием и опишите ему ситуацию, попросите совета. Так будет проще, быстрее, эффективнее, и , главное, Вы убережете себя и супругу от наших домыслов, которые могут быть основаны на неполной информации.