Картинки

[oldangio]

Нам то же больше по душе предложение д-ра Мизина, однако посчитали, что петля при извлечении может повредить лучевую артерию. Поэтому ввели до упора проводник и под скопией осторожно стали удалять катетер, удерживаю дьюсер. После извлечения катетер выглядел так- рис 1. Для определения состояния артерии выполнили АГ - признаков спазма, перфорации не было ( ввели другой катетер и сделали правую КА). Может кому-нибудь пригодится наш опыт (произошло у оператора, осваивающего доступ).

[mizin1]

Сообщение от oldangio

.... петля при извлечении может повредить лучевую артерию.

Сообщение от oldangio

Для любителей радиального доступа.

Хочу немного "пофлудить". Совсем не споря с Вами, Сергей Алексеевич.
Просто как любитель радиального доступа (кажется, как и Вы).

Год назад я, сделав небольшое сообщение о лучевом доступе для подвздошных ангиопластик, получил несколько неожиданных вопросов, к которым просто не был готов. Через неделю я опять буду выступать на эту тему. Однако, хорошо подготовившись к возможным вопросам, я вряд ли удостоюсь чести ответить на них. Там для выступающих будет всего по семь минут. Я даже анекдот простой не сумею за это время рассказать.

Скажу сейчас. Про травмы лучевой артерии. Мое отношение такое. Все правильно; нужно максимально беречь сосуд. Ваши опасения справедливы. Даже если окклюзия лучевой артерии не имеет никакого значения для функции кисти, она может понадобиться нам для повторной интервенции.
Петлеобразование и прочие неожиданные сюрпризы редкость, и, действительно, с опытом проходят. Чаще обсуждается диаметр интродьюсера. Сколько нам позволено? Хорошо ли вводить интродьюсер больше 6 френч?

Очевидно, что диаметр интродьюсера и частота поздней окклюзии связаны. Очевидно. Однако, доказательств недостаточно. Подтверждением тому служит прошлогодний консенсус SCAI по трансрадиальному доступу. Там в таблице о факторах, безусловно влияющих на окклюзию ЛА, указано кроме прочего превышение наружного диаметра интродьюсера над внутренним просветом ЛА. Можно найти несколько исследований, в которых показано, что у некоторых субъектов ЛА больше 3 мм. Нигде про 6 фр не написано. Готовятся к публикации результаты многоцентрового иследования трансрадиальных подвздошных ангиопластик в Италии с участием хорошо известного Антонио Коломбо. Они использовали разные системы с наружным диаметром до 3.1 мм, получив при этом только 2.7% окклюзий через 30 дней. Они объясняют это хорошим качеством расходника последних лет и соблюдением прочих рекомендаций (антикоагулянты, неокклюзионный гемостаз).

Т.е. наши опасения травмы ЛА могут быть преувеличены. Если клиническая ситуация требует введения интродьюсера большого размера, каких то грубых но необходимых манипуляций и пр., то делаем. Это может быть у некоторых пациентов лучше, чем переход на плечевую или бедренную артерии.

[oldangio]

В нашем случае речь не шла о введении интродьюсера большого размера, просто решили что извлечение такой петли через артерию будет более травмоопасно, чем извлечение ее через интродьюсер. Что касается больших интродьюсеров, то несколько раз меняли интродьюсеры на 7Ф без всяких последствий.

[oldangio]

К вопросу - есть ли разница справа или слева при радиальном доступе. При небольшом личном опыте (порядка 6 пациентов) все-таки слева доступ в брюшную аорту оказывается короче. Например, пациентка обычного роста около 166 см. справа - девиация брахиоцефального ствола, гайд введен до упора в дьюсер - кончик гайдв ниже почечных на 2-3 см, совершенно не управляется - только правая почечная артерия. Через 2 месяца слева гайд - ниже почечных на 8-10 см, еще 8-10 см снаружи, проблем с катетеризацией левой почки нет. Хотя удобнее работать справа, обычно.

[audovichenko]

А когда работаешь на коронарах, слева нужны обычные катетеры для бедренного доступа. Универсальные лево-правые для лучевого доступа в этом случае работают плохо.

[mizin1]

Сообщение от oldangio

К вопросу - есть ли разница справа или слева при радиальном доступе. При небольшом личном опыте (порядка 6 пациентов) все-таки слева доступ в брюшную аорту оказывается короче. Например, пациентка обычного роста около 166 см. справа - девиация брахиоцефального ствола, гайд введен до упора в дьюсер - кончик гайдв ниже почечных на 2-3 см, совершенно не управляется - только правая почечная артерия. Через 2 месяца слева гайд - ниже почечных на 8-10 см, еще 8-10 см снаружи, проблем с катетеризацией левой почки нет. Хотя удобнее работать справа, обычно.

Видимо из-за таких наблюдений и сложилось общее впечатление о большой разнице в расстояниях справа и слева. Наверное все может быть. Помните, я показывал, как мы дважды делали пациенту подвздошное стентирование через правый луч, не подозревая что у него артерия Люзория. Однако разница в 16-20 см нам не встречалась. Обычно при выраженной извитости правых БЦС помогает введение жесткого проводника. Диагностический или проводниковый катетер при таком маневре словно вырастает и больше не меняет существенно своего положения. Может это был какой-то экстремальный случай? Я недавно при сложном вмешательстве на брюшной аорте замучался попадать из правого доступа в нисходящую аорту. Все перепробовал. Хотя недавно еще думал, что такие проблемы давно в прошлом.
Я согласен, что слева расстояние по катетеру короче, только меньше, чем это принято писать в литературе. Просто, как я понял, никто не занимался последовательным сравнением расстояний. Я написал письмо одному американскому автору, который много публикует про трансрадиальные подвздошные ангиопластики и не раз указывал про разницу расстояний. Он так и ответил, что не проводил сравнительных измерений, просто у него такое впечатление.
По нашим данным редние величины отличаются приблизительно на 1,5 см, их доверительные интервалы существенно перекрываются в группе из 98 случаев.

Слева ниже диафрагмы тоже можно работать удобно. Достаточно просто перевернуть пациента головой в другую сторону.

Спасибо, за интерес к этой теме.

[angio]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Знаем, плавали. Это врожденная аномалия, фамилия автора выскочила из головы. Лечится только если есть симптомы.

[angio]

в общем, человеку уже 75 лет и 10 лет назад ему было выполнено АКШ-ДВ и МКШ-ПНА.

полистав атласы показалось, что больше похоже на двойную дугу аорты ("порок впервые описан W. Hommel в 1773г." (с)). Но какая-то она... неполная что ли/разъединённая = [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Указаний на коррекцию аномалии в анамнезе нет.

[oldangio]

Сообщение от Abugov

Знаем, плавали. Это врожденная аномалия, фамилия автора выскочила из головы. Лечится только если есть симптомы.

Сережа! Может ты подразумевал дивертикул Кюммереля.

[oldangio]

Возвращаясь к травме лучевой артерии - в действительности мы не знаем истинную частоту тромбозов артерий после диагностики или пластики. После артериографии больной выписывается на следующий день, после пластики на 2-й день, чаше всего мы его больше не видим. Затем он попадает в другое учреждение, где при АГ может быть выявлен тромбоз, а может и нет. В нашем примере больному год назад в другом учреждении сделали КАГ, потом пластику КА (вроде бы через две разные лучевые артерии), при пальпации пульсация есть, две попытки пункции безупешные, сделали КАГ через плечевую артерию. При контроле места катетеризации - окклюзия лучевой артерии практически от устья.

[mizin1]

Сообщение от oldangio

Возвращаясь к травме лучевой артерии - в действительности мы не знаем истинную частоту тромбозов артерий после диагностики или пластики. .......

У своих пациентов не знаю. Но есть ведь данные литературы. Вероятно использование современных инструментов и соблюдение некоторых рекомендаций действительно снижает частоту поздних окклюзий ЛА.
И еще описаны способы реканализации ЛА с высокой частотой успеха.

[Abugov]

Сообщение от oldangio

Сережа! Может ты подразумевал дивертикул Кюммереля.

Бинго, спасибо, именно его.

[oldangio]

Сообщение от mizin1

У своих пациентов не знаю. Но есть ведь данные литературы. Вероятно использование современных инструментов и соблюдение некоторых рекомендаций действительно снижает частоту поздних окклюзий ЛА.
И еще описаны способы реканализации ЛА с высокой частотой успеха.

АГ! Хорошо и давно известно, что русскому хорошо, то немцу смерть, Хочется все-таки иметь и свою статистику по осложнениям лучевого доступа. Я двумя руками за доступ, но в меру и с современными инструментами и соблюдением некоторых рекомендаций.

[Ostap]

А не редкость, что левая подключичка и сонная растёт из восходящей аорты? Или так обычно и есть, в одном флаконе?