|
#526
24.04.2014, 06:38
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Даже в этой гипотетической ситуации улучшение кровотока через базилярную артерию будет только на пользу. С другой стороны, д.б. другие знаки снижения насосной функции ЛЖ, на которые Сергей обязательно бы нам указал. 
|
|
#527
24.04.2014, 13:48
|
||||
|
||||
|
Дорогие коллеги. Может быть что-то упустил?
У пациента с критическими стенозами (не менее 80%Д) обеих позвоночных артерий имеет место двухуровневое, опять таки критическое, стенозирование первого сегмента правой ВСА. И это бы не так пугало если бы на грудной аортограмме была видна левая сонная артерия. У меня же сложилось впечатление, что имеет место окклюзия левой ОСА от устья. В тоже время доктора уже выполнили ему стентирование эсцентричной бляшки правой ВСА (с чем нельзя не согласиться), однако в левом каротидном бассейне через ПСА заполняется только ПМА. Если предположить, что пациента левая СМА заполняется через ЗСА, то было бы логично выполнить стентирование устья одной из позвоночных артерий. А оставшийся стеноз правой ВСА, по-видимому, также придется армировать стентом с открытой ячейкой - уж больно высоко и неудобно он расположен для сосудистых хирургов. После чего на фоне ДААТ и статинов пациента в плановом порядке отдать на АКШ через 6 месяцев.
|
|
#528
24.04.2014, 15:32
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Вы правы насчет окклюзии левой ОСА от устья. Цитата:
Стентировать первым этапом ВСА тоже было рискованно из-за поражения коронарных артерий. Известно, что вмешательства на ВСА сильно влияют на гемодинамику и т.д.
|
|
#529
24.04.2014, 15:35
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#530
24.04.2014, 18:04
|
||||
|
||||
|
Мы выбрали такой подход:
1 этап Стентирование ствола ЛКА PROMUS 4,0Х12 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Стентирование правой ВСА с церебральной протекцией Предилятация без защиты 2,5Х15 Проведение и размещение FilterWire Стентирование Carotid Wallstent 9Х40 с последующей постдилятацией 5Х20 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Кстати, интракраниальный стеноз как следует разглядели только после стентирования.
|
|
#531
24.04.2014, 18:13
|
||||
|
||||
|
После операции: ТИА остались ежедневными, но проходили теперь без потери сознания, в виде малых судорожных припадков и были связаны с принятием вертикального положения тела.
Через 1 неделю 2 этап: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Предилятация интракраниального стеноза правой ВСА 2,5Х15 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Попытка проведения стента. Дополнительная дилятация 3,0Х15 Стентирование PROMUS 4,0Х12 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#532
24.04.2014, 18:17
|
||||
|
||||
|
После 2 этапа:
ТИА или судорог - нет. Больной отмечает значительное улучшение самочувствия, координации, мелкой моторики, памяти и тд Теперь думаем, что делать дальше. 
|
|
#533
24.04.2014, 18:45
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Кстати, стентировать позвоночную артерию и ствол ЛКА можно было в один этап одним доступом.
|
|
#534
24.04.2014, 21:04
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Какие еще нужны данные о сотоянии церебральных артерий? Ствол ЛКА и сонная были прооперированы в один этап, через один бедренный доступ 6F. 
|
|
#535
24.04.2014, 22:12
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#536
24.04.2014, 22:58
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Что конкретно интересует в полном неврологическом статусе? Или весь выложить?
|
|
#539
25.04.2014, 12:14
|
|||
|
|||
|
Спасибо Сергей за интересный случай. Отлично, что удалось справиться с критической ситуацией.
Однако я вижу, что не только я сомневаюсь в представленной последовательности ангиопластик. Я рассуждаю как периодически вынужденный работать на БЦС хирург плохо разбирающийся в неврологии. Что мне обычно нужно знать? Есть ли стеноз в артерии, который современные рекомендации считают значимым. Симптомный ли он. Не сделаю ли я хуже пациенту своей операцией. У этого пациента поражены все артерии: в трех стенозы более 90%, одна окклюзирована. У него какие-то неврологические события, протекающие очень тяжело. Невролог не нашел других кроме сосудистых причин этому. Это нас устраивает. Потому как потери сознания и судороги могут быть проявлением чего угодно. Раз поражены все артерии, значит установить синдром-связанную невозможно. Поэтому я себе представляю цель операции в максимальном увеличении церебрального кровотока с минимальным риском (мы же видели коронары). Поэтому перед операцией я хочу знать состояние Вил круга. Ладно был пропущен высокий стеноз правой ВСА, но мы же не знали, проходим ли сегмент А1 слева. Следовательно, оставалась высокая вероятность, что после стентирования правой позвоночной существенно возрастет кровоток в задних отелах мозга и в бассейне левой СМА. Мы на этот вопрос должны ответить перед первой операцией. Разве нет?
|
|
#540
28.04.2014, 11:36
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Повторюсь и останусь при своем мнении. Вариант с первым вмешательством на позвоночной артерии рассматривался, но на наш взляд критичность ситуации обуславливали стенозы правой ВСА, что и было доказано клинически успешными вмешательствами на них. Больной выписан. Так что делать дальше? По коронарам? По позвоночным?
|
Линейный вид
