Читаем 5й выпуск "Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом" 2011

[Samitin]

Сообщение от Sandra25

То есть здесь хотелось бы или отражать имеющейся уровень гликированного, а после этого указывать целевые значения или, правда, писать так как предлагает уважаемый Олег.

Конечно, указать два уровня гликированного (фактический и целевой) было бы оптимально. А при его недоступности - предложение Олега Викторовича по формулировке "гликемия (не)соответствует целевому уровню" кажется весьма оправданным.

[ELENA_VLAD]

Если пациент приходит к врачу несколько раз в год, то переписывание сопутствующих заболеваний каждый раз является неблагодарным трудоемким делом. Поэтому, к сожалению, многие эндокринологи - всего лишь "сахарологи". Бороться с этим невозможно,пока останется 12-15 минут на больного - а это непобедимый принцип современной системы.
Я часто пишу так -"уточнить стадию ИБС в динамик", "стеатогепатит - уточнить наличие цитолиза в динамике".

И животрепещущий вопрос к коллегам - какой процент Ваших пациентов , не перенесших инфаркта миокарда или инсульта, принимают статины? Какой в реальности уровень ХС обсуждаете с больными для старта статинов и какая часть соглашается на прием?

[FilippovaYulia]

С сахарным диабетом - 90%, назначаю, как только пациент пришел на прием, но вот сколько действительно принимает... На уровень холестерина при этом смотрю только для того, чтобы дозу определить. Оставшиеся 10% - это те самые "упертые", которым лечиться не надо, надо "доктор, да Вы мне только справочку напишите". Беседовать с пациентами легко - повесила в коридоре красивый, нарисованный от руки плакат по данным исследований. доказывающих снижение смертности на статинах (где-то у нас на форуме мелькал). Сверху. где высокий уровень холестерина, нарисовала больничную койку, могилки и крестики; внизу, где на статинах - березки, одуванчики, детская площадка и бабушки с дедушками на скамейках. А внизу вопрос: "Куда пойдем?"
Но я не показательна - частная клиника, могу и стены разукрашивать, и на пациента тратить до полутора часов. Что скажут коллеги из муниципальных?
p.s. Сейчас начала все чаще назначать фибрат (пресловутый Трайкор). Не все могут приобрести (у статинов хватает дешевых дженериков), но планирую. что все, кто смогут - будут именно на нем.

[Melnichenko]

Не уверена, что трайкор решает те же проблемы, что и статины , и не поняла из обсуждения - где в алгоритмах требование обязательного. Переписывания полностью д- за при каждом визите?

[dav_83]

повесила в коридоре красивый, нарисованный от руки плакат по данным исследований. доказывающих снижение смертности на статинах (где-то у нас на форуме мелькал). Сверху. где высокий уровень холестерина, нарисовала больничную койку, могилки и крестики; внизу, где на статинах - березки, одуванчики, детская площадка и бабушки с дедушками на скамейках. А внизу вопрос: "Куда пойдем?"

[dav_83]

Сообщение от FilippovaYulia

повесила в коридоре красивый, нарисованный от руки плакат по данным исследований. доказывающих снижение смертности на статинах (где-то у нас на форуме мелькал). Сверху. где высокий уровень холестерина, нарисовала больничную койку, могилки и крестики; внизу, где на статинах - березки, одуванчики, детская площадка и бабушки с дедушками на скамейках. А внизу вопрос: "Куда пойдем?"

... первый пост неправильно оформила.

Я , как представила такое у нас в поликлинике, да ужжж, не работать мне там более, после такого творчества ))))).

[Samitin]

Сообщение от FilippovaYulia

... начала все чаще назначать фибрат (пресловутый Трайкор).

В настоящее время ниша фенофибрата среди больных сахарным диабетом - те пациенты, у которых на фоне достигнутого нормального общего ХС сохраняется повышение ТГ и низкие HDL; поскольку снижение макрососудистого риска в сравнении с монотерапией статинами не доказано.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Из инструкции фенофибрата:
Concomitant HMG-CoA Reductase Inhibitors: The combined use of Fenofibrate tablets and HMG-CoA reductase inhibitors should be avoided unless the benefit of further alterations in lipid levels is likely to outweigh the increased risk of this drug combination. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Мне в этом плане везет: поскольку работаю в специализированном кардиоцентре, все пациенты про статины знают и большинство постоянно принимает; мне остается лишь поддерживать мнение кардиологов.

[FilippovaYulia]

Мне просто FIELD - ну очень понравился. Да и ACCORD-EYE вроде как поддержал - по крайней мере. не противоречил. Макрососудистые - это, конечно, хорошо и надо снижать, но препарат хотя бы с толстым намеком на снижение микрососудистых сугубо диабетических осложнений - крайне нужен. Годами держать строго целевую компенсацию - может быть столь же нереально, как годами держать идеальный вес (с грустью смотрю в зеркало на расплывающуюся талию. Доктор, исцелися сам...). Кроме того, следует помнить и про "остаточный риск" - в исследованиях показано СНИЖЕНИЕ риска при компенсации углеводного обмена - но ведь НЕ ДО НУЛЯ! Есть пациенты, у которых при той самой хорошей компенсации наличествует выявление и прогрессирование диабетических осложнений. И есть пациенты, которые к моменту диагностики подошли уже с осложнениями (половина второго типа - мно-о-ого!!).

[Samitin]

Сообщение от FilippovaYulia

Макрососудистые - это, конечно, хорошо и надо снижать, но препарат хотя бы с толстым намеком на снижение микрососудистых сугубо диабетических осложнений - крайне нужен.

Согласен, хочется воздействовать на микрососудистые осложнения. Единственное, что меня смущает в отношении фенофибрата - толщина того самого намека.

Продолжительность липидной ветви была больше, чем сахароснижающей, при этом было продемонстировано сопоставимое (независимое) снижение риска прогрессии ретинопатии (при том, что на снижение остроты зрения влияния не оказала ни интенсивная сахароснижающая, ни комбинированная липидснижающая терапия).

Подсчитал сейчас Number Needed to Treat для фенофибрата в ACCORD-EYE (в Гугле таких данных не нашел), получилось 27; не покидает ощущение, что для четырехлетнего срока это мало (впрочем, м.б., я и не прав).

Дополнение: в Гугле есть все! Нашлась вот такая [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]- с анализом микрососудистых рисков и указанием на то, что профилактике поддаются лишь ранние стадии осложнений. Для гликемической ветви ACCORDa NNT=32, но это при том, что целевой A1c в интенсивной группе был <6% против 7,0-7,9% в группе стандартного лечения.

[Sorokin]

Сообщение от ELENA_VLAD

И животрепещущий вопрос к коллегам - какой процент Ваших пациентов , не перенесших инфаркта миокарда или инсульта, принимают статины? Какой в реальности уровень ХС обсуждаете с больными для старта статинов и какая часть соглашается на прием?

У нас на приёме есть время для того, чтобы рассказать пациенту о необходимости приёма статинов, рекомендую почти всем, даже при исходно целевых значениях общего ХС и ЛПНП (хотя это большая редкость). В реальности принимает их 30-40% больных (сам специально задавался этим вопросом), при этом это та группа препаратов, где абсолютно преобладает приём дженериков. Фенофибрат назначаю только в тех случаях, если пациентом добросовестно выполнены все остальные рекомендации.

При определении дозы статина, в первую очередь, опираюсь на уровень ЛПНП, как более важный и информативный показатель. Кроме того, часто при достижении целевого общего ХС, уровень ЛПНП остаётся высоким.

[ValentinaP]

Я какое то время работала параллельно в двух учреждениях со схожим контингентом: в одном из них- терапевты отменяли назначения статинов( курсовой прием или перерывы), ковырялись на уровене 10 мг симва, очень трудно было убедить пациентов принимать препарат, каждый прием лекция с графиками и тд.
В другом учреждении- кардиологи и терапевты более ЭВМ в этой теме, приходят пациенты с подобранной гипотензивной терапией, с целевыми значениями липидов-- безумно приятно. Большая часть принимает, но бывают конечно "каникулы".
Все дело в команде, общности знаний и стремлений!

Ориентируюсь на ЛПНП, назначаю почти всем( кроме выраженного (более 4-5 норм повышении трансаминаз), чаще аторва (информирую об оригинальном препарате и дженериках)- проще конечно смотивировать на дженерики.

В последний год пациенты сами спрашивали про фенофибрат- тоже стараюсь назначать только если решены остальные вопросы( ГГ, АД) или преобладает повышение триглицеридов.

[Melnichenko]

Сообщение от ValentinaP

Я
Все дело в команде, общности знаний и стремлений!

.

Именно поэтому и постулируется , что с лицами с диабетом должна рабоать КОМАНДА
Впрочем , всегда должна работать с пациентами команда врачей , да и в любом деле важна команда : трудно представить себе стройку , где строитель -травознавец с собственными идеями вместо цемента листья лопухов кладет между кирпичами, а инженер не прибегает к расчетами - потому как и учитель его на глазок землянку рыл ; и дед учителя тоже со всякими там чертежами не выпендривался

[o_udovichenko]

теперь можно довести до сведения страxовыx компаний, что они могут не оплачивать актовегин и пр. :-P

[Melnichenko]

А кардиологическая часть рыхлая и непродуманная ( строго говоря , это отражает общее состояние вопроса, но надо вычленить главное )

[Chevychelov]

Сообщение от ELENA_VLAD

И животрепещущий вопрос к коллегам - какой процент Ваших пациентов , не перенесших инфаркта миокарда или инсульта, принимают статины? Какой в реальности уровень ХС обсуждаете с больными для старта статинов и какая часть соглашается на прием?

Если речь идет о пациентах с СД. Всем пациентам с выявленным атеросклерозом. Всем пациентам с ЛПНП более 2,6 ммоль/л. Приверженность достаточно высока. Отменяю только при наличии побочных действий или повышении трансаминаз в 3 раза.