AV блокада 3 ст у больного с передним ИМ

dmblok · #1 12.02.2011, 13:24

Редкий случай.
Больной 58 лет. 170 см - 95 кг. В анамнезе артериальная гипертония (макс 170/100), не обследовался, не лечился поступил через 3 часа от впервые возникшего ангинозного приступа. Догоспитальный ТЛТ актилизе.

ЭКГ при поступлении:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Экстренная КАГ и стентирование единственного значимого поражения ПНА (проксимальный сегмент, окклюзия), через 40 мин от госпитализации.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Блокада правой ножки после вмешательства исчезла. Превентивно зонд-электрод не ставился.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В дальнейшем состояние тяжелое, тяжесть была обусловлена явлениями НК. Сохранялась одышка до 26 в покое, влажные хрипы в легких, SpO2 84-86. Обширные нарушения локальной и глобальной сократимости, ФВ около 30%.

Анализ крови, примерно через сутки от поступления.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Через двое суток, во сне развитие АВ блокады 3 ст.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Экстренная трансвенозная стимуляция.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В дальнейшем не купирующийся отек легких, pO2 - 32 mmHg, гипотония 75/40 мм рт ст.
Перевод на ИВЛ. В течение суток не могли обеспечить адекватную оксигенацию. Олигурия. Массивная инотропная поддержка. ВАБК. По рентгену, специалисты не исключали развитие пневмонии. Гипергликемия - инсулинотерапия.
В дальнейшем положительная динамика.
Сегодня утром больной экстубирован. Инотропы отключены. Сознание ясное. Одышки в покое нет. Проводимость восстановилась. Сохраняется гипертермия 37,8 - 38,5. Возможная пневмония (аспирационная?) лечится комбинацией цефтазидима с клиндамицином.
Будем признательны за комментарии.

**Abugov** · #2 12.02.2011, 13:44

Дима, а после наступления блокады КАГ не делали? Ретромбозом это быть не может?

*Gilarov* · #3 12.02.2011, 13:59

Честно говоря, я тоже только о ретромбозе подумал.

acha · #4 13.02.2011, 12:01

а если нет КАГ, то нет ли ехо в динамике?

dmblok · #5 14.02.2011, 08:59

Цитата:

Сообщение от Abugov

Дима, а после наступления блокады КАГ не делали? Ретромбозом это быть не может?

Учитывая отсутствие повторных болей, значимой динамики на ЭХО-КГ и ЭКГ (после восстановления проводимости) экстренно КАГ решили не делать. Обсуждается вопрос о постоянном ЭКС.

To Shok. По ЭХО ничего интересного большая зона акинеза в бассейне ПНА.

*Gilarov* · #6 14.02.2011, 17:10

Мне мелковато видно, но нет ли у него АВ блокады 1 ст? Кроме того, по виду имеется блокада передней ветви ЛНПГ. Так что мог оставшуюся ногу заблокировать, в т. ч. и на фоне урежения ритма, хотя по монитору этого вроде бы не видно.
Похоже?

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

tourunov · #7 17.02.2011, 00:24

Так правая ножка у него разблокировалась после КАГ+стентирования, так что по-крайней мере одна ветвь оставалась в запасе...

*Gilarov* · #8 17.02.2011, 00:43

По монитору - комплекс QRS широкий, могла блокада вернуться

tourunov · #9 18.02.2011, 23:45

Да, хотелось бы кое-что добавить. Клиническая картина отека легких с соответствующей рентгенкартинкой + нарушение оксигенации может развиваться или в результате ОЛЖН, или РДСВ. Сван-Ганц ставили? Если сократимость по Эхо мало изменилась и ДЗЛК не очень высокое, то можно говорить о дистрессе. РДСВ может развиться, теоретически, как за счет гипоксии во время остановки (в рамках постреанимационной болезни), так и за счет аспирации с развитием аспирационного пневмонита. Другое дело, что крайне маловероятно столь быстрое разрешение тяжелого РДСВ. Так что, я думаю, имело место преходящие усиление дисфункции из-за ишемии во время арреста ЛЖ + возможно, какой-то компонент острого повреждения легких. Тактика мне представляется совершенно правильной. Единственное, клиндамицину я мало доверяю.

P.S. ЗПТ была?