Отсроченное стентирование при STEMI

[DrMike]

Доброго времени суток, уважаемые коллеги!
Ряд публикаций в зарубежной литературе и опыт работы при STEMI ввели в задумчивость по поводу необходимости завершения всех ЧКВ выполнением стентирования. Данный факт обусловлен выраженной дистальной эмболией микроциркуляторного русла и, как следствие, феноменом no-reflow после выполнения стентирования. Как Вы думаете, после выполнения механической реканализации, далее БАП и/или тромбэкстракции и получении кровотока по шкале TIMI 3, в каких случаях лучше не выполнять стентирование сразу, а оставить на контроль с последующим решением вопроса о выполнении стентирования?

Заранее благодарен.

[ostroumov]

Сообщение от DrMike

Доброго времени суток, уважаемые коллеги!
Ряд публикаций в зарубежной литературе и опыт работы при STEMI ввели в задумчивость по поводу необходимости завершения всех ЧКВ выполнением стентирования. Данный факт обусловлен выраженной дистальной эмболией микроциркуляторного русла и, как следствие, феноменом no-reflow после выполнения стентирования. Как Вы думаете, после выполнения механической реканализации, далее БАП и/или тромбэкстракции и получении кровотока по шкале TIMI 3, в каких случаях лучше не выполнять стентирование сразу, а оставить на контроль с последующим решением вопроса о выполнении стентирования?

Заранее благодарен.

Извините, что не отвечаю на Ваш вопрос (ссылок таких не знаю), а задаю свой. Скажите пожалуйста, чем было подтверждено, что проблемы связаны были именно с микроэмболизацией, а не чем-либо другим? Можно ссылочку?

[ZhaStas]

Михаил Юрьевич, продолжительность ОКС более 6 часов является независимым предиктором развития no\slow-reflow при первичной ЧКВ. Эта гипотеза, если не изменяет память, была доказана в недавно защищенной докторской диссертации)

Есть ли смысл разграничивать БАП и стентирование в отношении вероятностей развития обсуждаемого феномена? Ведь объем эмболии дистального русла вероятно будет сопоставим.
Еще вопрос в самой ангиопластике: ограничивается ли оператор дилатацией баллоном 1,5-2мм (восстанавливая кровоток до TIMI II-III) или старается добиться полного восстановления просвета артерии?

[Susanin]

Сообщение от DrMike

Как Вы думаете, после выполнения механической реканализации, далее БАП и/или тромбэкстракции и получении кровотока по шкале TIMI 3...

А вы сначала делаете БАП, а потом "и/или" тромбэктомию? не наоборот?
Мы не стентируем только если это была явная эмболия, а не атеротромбоз. То есть крайне редко.

[DrMike]

Сообщение от Susanin

А вы сначала делаете БАП, а потом "и/или" тромбэктомию? не наоборот?
Мы не стентируем только если это была явная эмболия, а не атеротромбоз. То есть крайне редко.

...БАП и/или тромбэктомия в структуре вопроса - всего лишь перечисление возможных манипуляций.
А какие, если не секрет, критерии явной эмболии Вы используете, чтобы не выполнять стентирование? И что делаете потом, выполняете контрольную КАГ?
Спасибо.

[DrMike]

Сообщение от ZhaStas

Есть ли смысл разграничивать БАП и стентирование в отношении вероятностей развития обсуждаемого феномена? Ведь объем эмболии дистального русла вероятно будет сопоставим.

Сомневаюсь, что эмболия после БАП и после стентирования сопоставима.

Сообщение от ZhaStas

Еще вопрос в самой ангиопластике: ограничивается ли оператор дилатацией баллоном 1,5-2мм (восстанавливая кровоток до TIMI II-III) или старается добиться полного восстановления просвета артерии?

В этом и заключается мой вопрос - стоит ли добиваться полного восстановления просвета артерии в момент выполнения первичного ЧКВ при достижении кровотока по шкале TIMI 3?

[Gilarov]

Простите, а разве такая тактика хоть где-то используется? На мой взгляд она представляется не совсем банальной. Споры о том, стентировать или нет угасли довольно давно, мне кажется. Да и опасность ретромбоза без стента кажется более высокой. Впрочем, я человек от катлаба далекий, возможно что-то упустил. Кстати, используете ли Вы при ОКС тромбэкстракцию?

[DrMike]

Сообщение от ostroumov

Извините, что не отвечаю на Ваш вопрос (ссылок таких не знаю), а задаю свой. Скажите пожалуйста, чем было подтверждено, что проблемы связаны были именно с микроэмболизацией, а не чем-либо другим? Можно ссылочку?

Статьи по данному вопросу.

[Susanin]

Это случается настолько редко, что четких критериев нет.
Наличие возможного источника эмолии.
Отсутствие признаков атеросклероза на ангиографии в остальных артериях.
Отличный результат (гладкая ровная стенка, нет признаков диссекции, тромба...) после аспирационной тромбэктомии.
И я бы еще не решился без IVUS (ОСТ лучше, но у нас нет) оставлять пациента со STEMI без стента.

И возможно не стали бы стентировать дилятативно измеренную артерию, потому что тогда после всех тробэкстраций все равно стент будет в тромбе стоять, а самоадаптирующегося стента у нас нет

[DrMike]

Сообщение от Gilarov

Простите, а разве такая тактика хоть где-то используется? На мой взгляд она представляется не совсем банальной. Споры о том, стентировать или нет угасли довольно давно, мне кажется. Да и опасность ретромбоза без стента кажется более высокой. Впрочем, я человек от катлаба далекий, возможно что-то упустил.

Авторы исследований предлагают выполнять стентирование отсрочено, но на госпитальном периоде наблюдения по результатам контрольной КАГ.

Сообщение от Gilarov

Кстати, используете ли Вы при ОКС тромбэкстракцию?

Используем как мануальную, так и реолитическую.

[DrMike]

Сообщение от Susanin

Это случается настолько редко, что четких критериев нет.
Наличие возможного источника эмолии.
Отсутствие признаков атеросклероза на ангиографии в остальных артериях.
Отличный результат (гладкая ровная стенка, нет признаков диссекции, тромба...) после аспирационной тромбэктомии.
И я бы еще не решился без IVUS (ОСТ лучше, но у нас нет) оставлять пациента со STEMI без стента.

И возможно не стали бы стентировать дилятативно измеренную артерию, потому что тогда после всех тробэкстраций все равно стент будет в тромбе стоять, а самоадаптирующегося стента у нас нет

Кстати, по этому поводу был, на мой взгляд, прекрасный клинический пример...

[angio]

ИМХО, без армирования тромб-индуцирующей бляшки можно обойтись если в процессе реканализации уже получили массивную дистальную эмболию и no-reflow, с которыми не получается справиться доступными методами. Т.е. если нет путей оттока, то и стент ставить не резонно.
Те случаи, в которых после имплантации стента вдруг ангиографическая картинка резко ухудшается не возможно объяснить только дистальной эмболией. К примеру, возможна, имплантация стента в ложный просвет или формирование краевых окклюзирующих диссекций.
Если оператор не испытывает проблем с размерной линейкой стентов, то надо стентировать.
Хотя и в нашем отделении бывали случаи, когда тромботическая окклюзия ПОЛНОСТЬЮ вылечивалась коронарным проводником и на контрольных ангиограммах имел место нативный, неизмененный сосуд, куда имплантировать стент было не понятно. Оставили как есть.

[medax]

Сообщение от angio

Те случаи, в которых после имплантации стента вдруг ангиографическая картинка резко ухудшается не возможно объяснить только дистальной эмболией. К примеру, возможна, имплантация стента в ложный просвет или формирование краевых окклюзирующих диссекций.
Если оператор не испытывает проблем с размерной линейкой стентов, то надо стентировать.

Позвольте с Вами не согласиться! Ложный просвет, краевая диссекция, возможно, Вы имеете в виду стентирование после реканализации хронической окклюзии? При STEMI, о котором идет речь, «ухудшение ангиографической картины», а точнее ухудшение кровотока по шкале TIMI, после имплантации стента - «регулярное» происшествие! И причина этого, в абсолютном большинстве случаев, именно микроваскулярная эмболия. Тема, затронутая в этом топике более чем актуальна. На нее отреагировали не только зарубежные коллеги, в том числе публикациями, на которые сослался DrMike, но и рынок, выпуском специального стента – «с сеточкой».
Мне кажется, что в решении этой проблемы мы очень часто становимся заложниками сложившихся стереотипов. «Нельзя за флажки!». Как же закончить ЧКВ, да еще и при ИМ без стента!!! Я сам, признаюсь, еще года три назад признал бы это сумасшествием, да и к этому моменту «решился» не поставить стент после реканализации остро окклюзированной коронарной артерии только один раз.

[angio]

Стентов с сеточкой сам не ставил. Но есть у меня подозрение, что доставляемость у них не самая лучшая, а это один из основных факторов эмболии при стентировании.
Второе: производители этих стентов стараются скромно умолчать о количестве рестенозов после имлантации, и всячески избегают ответа на прямые вопросы.
Я лично ставлю стент при ОКС, как только вижу протяженность тромбоза (TIMI 0-1) и с большой долей вероятности уверен, что нахожусь в истинном просвете.
Губоко убежден, что предилатация приводит к худшему непосредственному ангиографическому результату по сравнению с прямым стентированием, как по количеству диссекций, так и по количеству дистальных эмболий.
Но речь не об этом. Если после имплантации стента возникает TIMI-0 с обрывом контрастирования по его дистальному краю, то с вероятностью 95-98% причина заключается не в дистальной эмболии, а в некорректном позиционировании стента.
Еще два года назад количество подобных осложнений в нашем отделении было на порядок выше чем сейчас.

[DrMike]

Сообщение от angio

Стентов с сеточкой сам не ставил. Но есть у меня подозрение, что доставляемость у них не самая лучшая, а это один из основных факторов эмболии при стентировании.

А как же данные исследования Master, которые демонстрируют превосходство в достижении адекватной реперфузии при использовании этого стента? А 6-месячный follow-up, представляемый на последнем PCR, с лучшей выживаемостью при использовании данного стента?

Сообщение от angio

Второе: производители этих стентов стараются скромно умолчать о количестве рестенозов после имлантации, и всячески избегают ответа на прямые вопросы.

Даже если предположить, что количество рестенозов больше - настолько ли это важно для непосредственного результата при STEMI? Ведь рестеноза может и не быть, а большая часть миокарда "погибнет" из-за дистальной эмболии.