Стентирование сонных артерий vs каротидной эндатерэктомии

[Yariko]

Сообщение от oldangio

Я думаю, что число центров с КЭЭ больше 50 в год в России очень мало. Проблема стентирования каротидов у нас еще долгое время будет уделом отдельных высокотехнологичных центров, так как отсутствует материальная база для широкого развития метода(стоимость сопоставима с коронарным стентированием).

В продолжении темы частоты вмешательств на сонных артериях в РФ, может быть, будут интересны следующие данные:

По данным из Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная диагностик и лечение заболеваний сердца и сосудов в РФ - 2008 год. - М.:НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009 - 118 с., на первом месте по числу выполненных в РФ рентгеноэндоваскулярных вмешательств при поражении внутренних сонных артерий находилась ККБ им. С.В. Очаповского - 129 вмешательств, на втором - ЦВКГ № 3 им. А.А. Вишневского - 55 вмешательств, на третьем - ОКБ № 1 г. Екатеринбург - 53 вмешательства.

Число вмешательств на сонных артериях в 2008 году в клиниках с различной частотой хирургических вмешательств в год (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Частота различных методов вмешательств на сонных артериях в клиниках с разной хирургической активностью
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[cerebellum]

Уважаемые коллеги, а как быстро вы берете больных, перенесших ишемический инсульт, на каротидное стентирование?
Интересуют временные рамки. Я поднимал этот вопрос на форуме неврологов - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=118248, но видимо опыт невелик.
Надеюсь, модерация извинит за кросспостинг.

ps: предлагаю изменить название темы. А то ведь получается стентирование против стентирования

[FRSM]

Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):353-62. Epub 2010 Feb 25.

New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS).
Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A, Stierli P, Jäger HR, Lyrer PA, Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van der Worp HB, Engelter ST; ICSS-MRI study group.

Collaborators (66)Koelemaij MJ, Majoie CB, Nederkoorn PJ, Reekers JA, Roos YB, Flach HZ, Hendriks JM, Koudstaal PJ, Pattynama PM, van Dijk LC, van Sambeek MR, van der Lugt A, van Urk H, Verhagen HJ, de Borst GJ, de Kort GA, Jongen LM, Kappelle LJ, Lo TH, Mali WP, Moll FL, van der Worp HB, Bonati LH, Engelter ST, Fluri F, Haller S, Jacob AL, Kirsch E, Lyrer PA, Radue EW, Stierli P, Wasner M, Wetzel SG, Clarke M, Davis M, Dixit AK, Dorman P, Dyker A, Ford G, Golkar A, Jackson R, Jayakrishnan V, Lambert D, Lees T, Louw S, Macdonald S, Mendelow D, Rodgers H, Rose J, Stansby G, Wyatt M, Beard J, Cleveland T, Dodd D, Gaines PA, Lonsdale R, Nair R, Nassef A, Nawaz S, Venables G, Adiseshiah M, Bishop C, Brew S, Brown MM, Jäger HR, Kitchen N.
Department of Neurology and Stroke Unit, University Hospital Basel, Basel, Switzerland.

Comment in:

Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):332-3.

Abstract
BACKGROUND: The International Carotid Stenting Study (ICSS) of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis found a higher incidence of stroke within 30 days of stenting compared with endarterectomy. We aimed to compare the rate of ischaemic brain injury detectable on MRI between the two groups. METHODS: Patients with recently symptomatic carotid artery stenosis enrolled in ICSS were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive carotid artery stenting or endarterectomy. Of 50 centres in ICSS, seven took part in the MRI substudy. The protocol specified that MRI was done 1-7 days before treatment, 1-3 days after treatment (post-treatment scan), and 27-33 days after treatment. Scans were analysed by two or three investigators who were masked to treatment. The primary endpoint was the presence of at least one new ischaemic brain lesion on diffusion-weighted imaging (DWI) on the post-treatment scan. Analysis was per protocol. This is a substudy of a registered trial, ISRCTN 25337470. FINDINGS: 231 patients (124 in the stenting group and 107 in the endarterectomy group) had MRI before and after treatment. 62 (50%) of 124 patients in the stenting group and 18 (17%) of 107 patients in the endarterectomy group had at least one new DWI lesion detected on post-treatment scans done a median of 1 day after treatment (adjusted odds ratio [OR] 5.21, 95% CI 2.78-9.79; p<0.0001). At 1 month, there were changes on fluid-attenuated inversion recovery sequences in 28 (33%) of 86 patients in the stenting group and six (8%) of 75 in the endarterectomy group (adjusted OR 5.93, 95% CI 2.25-15.62; p=0.0003). In patients treated at a centre with a policy of using cerebral protection devices, 37 (73%) of 51 in the stenting group and eight (17%) of 46 in the endarterectomy group had at least one new DWI lesion on post-treatment scans (adjusted OR 12.20, 95% CI 4.53-32.84), whereas in those treated at a centre with a policy of unprotected stenting, 25 (34%) of 73 patients in the stenting group and ten (16%) of 61 in the endarterectomy group had new lesions on DWI (adjusted OR 2.70, 1.16-6.24; interaction p=0.019). INTERPRETATION: About three times more patients in the stenting group than in the endarterectomy group had new ischaemic lesions on DWI on post-treatment scans. The difference in clinical stroke risk in ICSS is therefore unlikely to have been caused by ascertainment bias. Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting. DWI might serve as a surrogate outcome measure in future trials of carotid interventions. FUNDING: UK Medical Research Council, the Stroke Association, Sanofi-Synthélabo, European Union, Netherlands Heart Foundation, and Mach-Gaensslen Foundation. 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.

[FRSM]

Carotid Stenting vs. Endarterectomy: Coming into Focus
Findings from a large clinical trial and magnetic resonance imaging substudy strengthen the case for endarterectomy as the preferred treatment for carotid artery stenosis.


Although the use of percutaneous stenting for carotid artery stenosis is increasing, the procedure is FDA-approved only in patients at high risk for surgical complications. In direct comparisons with endarterectomy, stenting was associated with increased rates of periprocedural stroke, but questions remain about surgical complications, patient selection, timing of intervention, and operator experience. To address these issues, investigators from 50 centers in Europe, Australia, New Zealand, and Canada randomized 1713 patients with recently symptomatic carotid stenosis to undergo stenting or endarterectomy. Planned follow-up is 3 years; we now have results of an interim safety analysis.

At 120 days after randomization, the rate of disabling stroke or death was 4.0% in the stenting group and 3.2% in the endarterectomy group, a nonsignificant difference. However, the incidence of the primary endpoint — any stroke, death, or myocardial infarction (MI) — was 8.5% in the stenting group and 5.2% in the endarterectomy group (hazard ratio, 1.69; 95% confidence interval, 1.16–2.45; P=0·006). Cranial nerve palsy occurred in 1 patient in the stenting group compared with 45 in the endarterectomy group, and significantly fewer hematomas occurred in the stenting group than in the endarterectomy group.

In a substudy, 231 patients underwent preprocedural and postprocedural diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) to detect ischemic brain lesions. New postprocedural lesions were found in 50% of patients randomized to stenting and in 17% of those randomized to endarterectomy (odds ratio, 5.21; 95% CI, 2.78–9.79; P<0.001). Increasing DWI lesion volume was associated with subsequent symptomatic stroke. Moreover, DWI lesion rates were higher in centers where filter-based cerebral protection devices were used routinely during stenting than in centers where these devices were not routinely used.

Comment: Although longer-term follow-up results of this trial are yet to come, the evidence increasingly supports endarterectomy as the first choice for patients with symptomatic carotid stenosis who are suitable candidates for surgery. The elevated stroke risk associated with stenting is underlined by the striking increase in new ischemic lesions on DWI that appeared to be somewhat related to the use of cerebral protection devices. Whether periprocedural strokes have a greater impact on a patient's quality of life than periprocedural MIs remains to be seen. Investigators from a U.S. trial (CREST) reported at a recent stroke meeting that stenting and endarterectomy were comparable in their trial, but we reserve judgment until their full published analysis is available.

— Beat J. Meyer, MD

Published in Journal Watch Cardiology April 7, 2010

[GreyWolf]

Сообщение от FRSM

In patients treated at a centre with a policy of using cerebral protection devices, 37 (73%) of 51 in the stenting group and eight (17%) of 46 in the endarterectomy group had at least one new DWI lesion on post-treatment scans (adjusted OR 12.20, 95% CI 4.53-32.84), whereas in those treated at a centre with a policy of unprotected stenting, 25 (34%) of 73 patients in the stenting group and ten (16%) of 61 in the endarterectomy group had new lesions on DWI (adjusted OR 2.70, 1.16-6.24; interaction p=0.019).

Есть еще отчаянные головы выполняющие стентирование ВСА без внутрисосудистой защиты. А вот теперь вопрос - какие устройства защиты использовались, как они подбирались в соответствии с диаметром артерии и с анатомией? И абсолютно нелогичные данные о большем количестве ишемических очагов при использовании защитных устройств в отличие от "незащищенной" группы. Где логика?

[GreyWolf]

Сообщение от FRSM

New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS).

Насколько я понял идет речь о т.н. "немых" очагах ишемии, которые не проявляются клинически, но имеют место быть при применении внутрисосудистых устройств типа "фильтр" имеющих в своей мембране поры различного диаметра (обычно от 80 до 120 микрон) для сохранения кровотока. Так вот через эти поры может "проскакивать" всякая мелочь, приводящая к ишемическим очагам клинически не проявляющимся. В своей практике неоднократно наблюдал подобное при интраоперационной ТКДГ (при этом можно и эффективность различных устройств оценить). Хотя не исключен вариант эмболии в раннем послеоперационном. Но это уже другая тема. А вот при КЭАЭ подобные очаги - это уже недостатки в ходе самой операции.

[GreyWolf]

Сообщение от cerebellum

Уважаемые коллеги, а как быстро вы берете больных, перенесших ишемический инсульт, на каротидное стентирование?

Берем (и рекомендуется) не ранее чем через 1-1,5 мес после ОНМК

[FRSM]

"Отчаянные головы" давно знали, что:
Cerebral Ischemia after Filter-Protected Carotid Artery Stenting Is Common and Cannot Be Predicted by the Presence of Substantial Amount of Debris Captured by the Filter Device ( American Journal of Neuroradiology 27:1830-1833, October 2006)

Поетому исследование и разделено на "отчаянных" и наоборот.

Oдной из целей было подтверждение первоначального посыла, что и состоялось:
"Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting."

Не исключено, что испытания могут закончиться ранее, чем предполагалось предупреждением /рекомендацией прекратить стентирование.

[Abugov]

Эх!!! А тема то, неожиданно, заиграла! Приятно почитать!
Ну так дайте совет: мне, вообще, надо стентировать сонные, при условии, что у нас великолепные хирурги?
Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?

[GreyWolf]

Сообщение от FRSM

"Отчаянные головы" давно знали, что:
Cerebral Ischemia after Filter-Protected Carotid Artery Stenting Is Common and Cannot Be Predicted by the Presence of Substantial Amount of Debris Captured by the Filter Device ( American Journal of Neuroradiology 27:1830-1833, October 2006)
Oдной из целей было подтверждение первоначального посыла, что и состоялось:
"Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting."

Cerebral Ischemia after Filter-Protected Carotid Artery Stenting Is Common and Cannot Be Predicted by the Presence of Substantial Amount of Debris Captured by the Filter Device
G. Maleuxa, P. Demaerelc, E. Verbekend, K. Daenensb, S. Heyea, F. Van Sonhovenc, A. Nevelsteenb and G. Wilmsc

a Center for Vascular Diseases, Section of Interventional Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
b Center for Vascular Diseases, Section of Vascular Surgery, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
c Department of Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium
d Department of Pathology, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium

Address correspondence to Geert Maleux, MD, Center for Vascular Diseases, Section of Interventional Radiology, Department of Radiology, University Hospitals Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium; e-mail: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PURPOSE: Protected carotid artery stent placement is currently under clinical evaluation as a potential alternative to carotid endarterectomy. The current study was undertaken to determine the incidence of new ischemic lesions found on diffusion-weighted MR imaging (DWI) in nonselected patients after protected carotid artery stent placement using a filter device and to determine the potential relationship between these new ischemic lesions and the presence or absence of a clear amount of debris captured by the neuroprotection filter device.

MATERIALS AND METHODS: A nonrandomized cohort of 52 patients (40 men, 12 women) presenting with carotid occlusive disease underwent protected carotid artery stent placement using a filter device. DWI obtained 1 day before stent placement was compared with that obtained 1 day after stent placement. In addition, the macroscopic and microscopic analysis of debris captured by the filter device during the carotid stent placement procedure was assessed.

RESULTS: Neuroprotected carotid stent placement was technically successful in all 53 procedures but was complicated by a transient ischemic attack in 3 patients (5.6%). In 22 patients (41.5%), new ischemic lesions were found on DWI, and in 21 filter devices (39.6%), a substantial amount of atheromatous plaque and/or fibrin was found. No clear relationship between the presence of debris captured by the filter device and new lesions detected by DWI was found (P = .087; odds ratio 3.067).

CONCLUSION: Neuroprotected carotid artery stent placement will not avoid silent cerebral ischemia. Systematic microscopic analysis of debris captured by the filter device has no predictive value for potential cerebral ischemia after carotid artery stent placement.

Как у нас и "у них" любят делать выводу по 52 пациентам и 53 стентированиям. И выводы не звучат как "Protection devices did not seem to be effective in preventing cerebral ischaemia during stenting."

[GreyWolf]

Сообщение от FRSM

To address these issues, investigators from 50 centers in Europe, Australia, New Zealand, and Canada randomized 1713 patients with recently symptomatic carotid stenosis to undergo stenting or endarterectomy. Planned follow-up is 3 years; we now have results of an interim safety analysis.

1713 пациентов делим пополам на две группы: стентирование и КЭАЭ. Получаем по 856 пациентов в каждой группе. Участвовало 50 центров, т.е. по 17 стентирований и по 17 КЭАЭ в каждом - ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ.

[FRSM]

"..речь о т.н. "немых" очагах ишемии, которые не проявляются клинически..."

Сегодня ети емболические инфаркты "немы", а завтра.....Могут привести к (??)акселлерации сосудистой деменции; ети маленькие участки "мокрого мозга" - благодатная почва для последуюшего кровоизлияния, особенно у пациентов на антикоагулянтах или тромболитиках.

[GreyWolf]

Сообщение от Abugov

Кстати, а хирургия намного лучше аспирина?

Риск развития инсульта при симптоматическом стенозе в течение 3 лет составляет: при лучшей лекарственной терапии 23% (ECST), а при хирургии + лучшая лекарственная терапия - 11% (NASCET).

P.S. А насчет надо ли или нет - это уж Сергей Александрович решайте сами... Если великолепные хирурги - не надо, а если великолепные ангиограферы - то решайтесь.

[FRSM]

А что Вам мешает написать в "Ланцет"? Уверен, что после сегодняшней публикации будет достаточно интересный обмен мнениями.

Только, наверное, стоит избегать оценок типа "ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ", а то легко будет оконфузиться. Как и в том, что Вы не до конца поняли статью.

[Dr.Vad]

Сообщение от GreyWolf

1713 пациентов делим пополам на две группы: стентирование и КЭАЭ. Получаем по 856 пациентов в каждой группе. Участвовало 50 центров, т.е. по 17 стентирований и по 17 КЭАЭ в каждом - ХА-ХА... ОГРОМНОГО ОПЫТА СПЕЦИАЛИСТЫ.

Ваш арифметический подсчет только приблизительно показывает среднее число пациентов в каждом центре, ВКЛЮЧЕННЫХ в клинический трайл, а не число простентированных в центре вообще. Если Вы возьмете любую статью по организации трайла, что в среднем только 5-15% из пациентов с данным лечением/вмешательством проходят критерии отбора и попадают в трайл.