#1
|
|||
|
|||
Стентирование ствола ЛКА: нет или все-таки да?
Как-то поутихло все тут у нас, по всей видимости, народ активно "переваривает" парижский курс
В качестве оживления ветки предлагаю подискутировать на выше озвученную тему, при этом речь идет не об острой ситуации, где, имхо, сомнений и этических угрызений меньше, а о плановой ситуации. Итак, гипотетические входные данные: пациент со стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и значимым поражением бифуркации ствола ЛКА. Анатомически и соматически противопоказаний к обоим методам реваскуляризации нет. Пациент после общения с кардиологом, рентгенохирургом и кардиохирургом осознал о прогностической пользе реваскуляризации, но в качестве метода выбрал стентирование. Если Вы выступаете в роли кардиолога, будете ли Вы отговаривать от сделанного пациентом выбора? Если Вы выступаете в роли рентгенохирурга, готовы ли взять пациента на стол в подобной клинической ситуации, выполняя грубо говоря желание пациента? |
#2
|
||||
|
||||
На первый взгляд, вопрос кажется простым. В чем подвох?
Поясню свое мнение. Показания очевидны, стенокардия на самом деле особо не нужна. Кардиохирурги согласны, кардиологи (интервенционные) тоже. Право выбора за пациентом. Даже если подходить к этой ситуации формально - бифуркация ствола - это около 20 по Syntax, так что имеет право быть и та, и другая тактика. P.S. Наверное, нет нужды говорить, что интервенционисты должны быть опытными. Но тут вот какой момент - АКШ - это тоже рискованная процедура, и, мне кажется, найти опытного интервента проще чем целую бригаду: кардиохирург, перфузиолог, анестезиолог, реаниматолог (согласитесь, что в ведении хирургического пациента все звенья этой цепочки важны). С другой стороны, АКШ в такой ситуации - в общем то рядовое вмешательство для кардиохирургов, а ствол у начинающих интервентов вызывает почти священный ужас. Поэтому в которой раз приходится признавать, что все зависит от клиники, где будут лечить P.P.S. Смущающие показание IIb к PCI в данной ситуации я думаю, скоро изменится - вспомните, что еще несколько лет назад было III, хотя в реальной жизни, конечно, надо 10 раз подумать, перед тем, как делать PCI |
#3
|
|||
|
|||
для начала хотелось бы уточнить: Ваш ответ - это ответ за кардиолога или за рентгенохирурга?
|
#4
|
||||
|
||||
Обратите внимание, что РСП обсуждает вопрос бифуркационного поражения. Результаты его стентирования существенно хуже, чем устья или тела.
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#5
|
||||
|
||||
вопрос не совсем ясен: он заключается в том, пойдем ли мы на поводу у желания пациента, который естественно предпочтет менее инвазиваное вмешательство, по причине кажущейся большей безопасности, или все таки будем следовать клиническим показаниям? И второй вопрос: выбор пациента во многом будет зависеть от того, как ему расскажут про эти операции, насколько объективны будут кардиолог, хирург и интервенционист, и, к сожалению, на сколько они будут заинтересованны.
|
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
Многое, по моему мнению, зависит от нюансов. Возраст, сопутствующие заболевания - диабет, например и тд. Настрой больного на вмешательство тоже имеет значение. Некоторым, условно говоря, не нравится шрам на груди. Ну и как справедливо замечено, опыт хирургической бригады тоже очень важен. |
#7
|
|||
|
|||
Да, для начала, именно следовать желанию пациента или мнению кардиолога. Насчет меньшей инвазивности: оспаривать это действительно сложно, да и по госпитальной безопасности методы абсолютны идентичны даже с легким преимуществом стентирования по отношению риска развития ОНМК.
|
|
#8
|
||||
|
||||
Обратил.
Сейчас я избавлен от необходимости принимать тяжелые решения. Однако... Если нужен конкретный ответ, то он таков: 1) кардиолог: зависит от того, в каком учреждении происходит дело: условно говоря, если в кардиоцентре - ЧКВ, 7 ГКБ - АКШ (конкретные клиники привел просто для примера, просьба не воспринимать на свой счет). 2) интервенционный кардиолог - да не дай Бог! |
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
по госпитальной возможно, а по негоспитальной? |
#10
|
||||
|
||||
Я думаю, в хорошем месте, условно говоря, госпитальная летальность при АКШ несколько выше. Одногодичная летальность, наверное, выше при PCI (за счет тромбозов). В долгосрочной перспективе, если понадобится повторная реваскуляризация, PCI, конечно, предпочтительнее. Не стоит забывать, что как многие интервенционисты боятся ствола, многие кардиохирурги боятся повторного АКШ.
|
#11
|
|||
|
|||
Вы знаете, если верить данным MainCompare, Syntax LM, Precombat, то не так страшен черт, твердые точки сопоставимы как минимум на ближайшие 3 года... Кроме того, накопленные данные свидетельствуют, что лечение рестеноза после стентирования не сказывается отрицательно на отдаленной выживаемости, как справедливо подметил dmblok ранее. Поэтому и возникает вопрос, насколько мы должны быть категоричными, если пациент решил исключить АКШ в своей жизни..?
|
#12
|
||||
|
||||
Повторное вмешательство тем не менее тоже осложняет жизнь пациента. Поставьте себя на его место: любой нормальный человек хочет пролечиться, и хотябы на несколько лет забыть о своей болячке. Я уж не говорю, о коммерческом аспекте, ведь этика этикой, а деньги тоже считать нужно. Сколько заплатит пациент за повторную реваскуляризацию в престижном зарекомендовавшем себя медицинском центре? Все это не простые вопросы, наука же порой далека от реальной жизни.
|
#13
|
|||
|
|||
Вопрос о выборе тактики у нас решается кооперацией хирургов и интервенционистов (и анестезиологов). В случае стеноза LMCA в большинстве случаев делается CABG, в т.ч. неотложно (в последнем случае, нередко после предварительной установки интрааортик балон памп).
Один раз проводил анестезию на стентирование у больного с 90% стеноза ствола LMCA - ему кардиохирурги предварительно установили через феморальные сосуды канулы для байпаса и после этого выполнили стентирование. При этом хирург с наточенным скальпелем и памписты стояли на низком старте, готовые к экстренной торакотомии, но обошлось. ЗЫ. ЛКА - это Left Main ? |
#14
|
||||
|
||||
Уважаемый Zubarew. Можно узнать какой протокол для определения показаний к ВАБК у коронарных больных используется в Вашей клинике. Спасибо.
|
#15
|
||||
|
||||
Цитата:
Потому что иметь готовую операционную, конечно, комильфо, но чтобы канюли для ИК заранее ставить - это как-то уж очень.... |