Стентирование бифуркации при ОКС

yarter · #1 10.10.2010, 15:02

Уважаемые коллеги,скажите пожалуйста насколько допустим считается выполнение бифуркационного стентирования BMS устройствами при остром коронарном синдроме,при отсутсвии возможности имплантации DES протезов?
Пример:женщина 54 лет,клиника болей за грудиной в течении 3 дней,за медпомощью не обращалась,доставлена с улицы,болевой синдром в течении 40 мин,на момент осмотра не полностью купирован наркотиками,ОКС БПST(ЭКГ:приходящая депрессия ST I,II,AVL,V5-6),кардиомаркеры отрицательные,коронарография:стеноз ствола в дистальном сегменте 65 %,стеноз устья ПНА 65%,критический стеноз проксимального сегмента 97% ПНА,стеноз устья ОА до 70%.Тип бифуркационного поражения - 1,1,1, по классификации Medina,ПКА-норма.Тип кровообращения правый.Пациентка стратифицируется в группу высокого ближайшего риска смерти или нефатального ИМ.Возможности экстренной операции АКШ нет(хотя плановое шунтирование выполняется).Клиника располагает возможностью имплантации только голометалических стентов.Возможность внутриаортальной контрпульсации есть.
Какие варианты в отношении тактики могут реально рассматриваться?
Оправдан-ли вариант с экстренной пластикой только критического стеноза проксимального сегмента ПНА и отсроченной операцией АКШ в ближайшем будущем?С учтом того,что само бифуркационное поражение идеально(на наш взгляд

) подходит для бифуркационного стентирования.
Но как известно, само бифуркационное стентирование подразумевает использование DES-стентов.
Результаты коронарограммы выложить не могу,поскольку пока не имею одобрения со стороны автора.

*rsp* · #2 10.10.2010, 18:19

Без картинок судить сложно. Если опираться на приведенную описательную картину КАГ, я бы пошел по пути стентирования только критического стеноза ПНА (для стабилизации), далее в холодном периоде - стресс тест, на основании которого решалась бы дальнейшая судьба пациентки (ОМТ, АКШ или стентирование с DES)

yarter · #3 12.10.2010, 10:17

Коллеги,как и обещал,выкладываю результаты КВГ в наиболее информативных проекциях.
Заранее прошу прощения за неточности в описательной картине КВГ приведенной ранее ,ибо писал "по пямяти"(

).
Добавлю,кровоток по ПНА - TIMI II.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*rsp* · #4 12.10.2010, 10:42

остаюсь при своем ранее озвученном мнении. Жаль нет "спайдера", в случае значимого стеноза устья ПНА, имплантировал бы подлиннее стент с накрытием устья.

yarter · #5 12.10.2010, 11:20

Цитата:

Сообщение от rsp

остаюсь при своем ранее озвученном мнении. Жаль нет "спайдера", в случае значимого стеноза устья ПНА, имплантировал бы подлиннее стент с накрытием устья.

Получается,что реально остается два варианта:АКШ(наиболее вероятно) или ОМТ(менее),ибо мы имеем возможность имплантации только BMS-стента в зону критического стеноза,что в дальнейшем исключает возможность работы на бифуркации в "холодном периоде" DES-стентами по результатам неинвазивных методов диагностики(ИМХО).
Кстати,паук,но качество полученного изображения низкое.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Abugov** · #6 12.10.2010, 12:03

При остром коронарном синдроме мы боремся за сохранность миокарда и, следовательно, за жизнь больного. Отдалённый результат вторичен. Так что можно стентировать и бифуркацию ствола "голыми" стентами, если нет другой возможности.. Конечно, имеет смысл минимизировать число стентов и избегать использования 2-х стентов в бифуркации.
В данном случае, я бы установил стент с захватом устья ПНА и немного вышел бы в ствол.
Кстати, по поводу нашего случая, я получил вполне справедливое письмо от др. Мальцева. Привожу его:

Цитата:

Jailed wire
Сергей Александрович, доброго времени суток!

По поводу Вашего поста http://forums.rusmedserv.com/showpos...1&postcount=37 (прошу прощения за опоздание): не рекомендуется прижимать стентом проводники с пластиковым наконечником (PT = plastic tip), т.к. эти наконечники могут отломиться от них.

Вот тут (или тут) написано:

Цитата:
In the presence of difficulties accessing the side branch some hydrophilic wires such as the ChoICE™ PT Floppy (Boston Scientific), PT Graphix™ (Boston Scientific) or Asahi Fielder (Abbott Vascular) may become useful.
These wires have higher risk to perforate the distal vessel if allowed to migrate into small side branched or too distally. Therefore it is important to monitor the distal position of the wire tip. These wires also should not to be jailed because of the risk of wire rupture during pullback.
__________________
С Уважением,
Мальцев А.А.

Замечание абсолютно справедливое, факт известный.

*rsp* · #7 12.10.2010, 14:06

Цитата:

Сообщение от yarter

Получается,что реально остается два варианта:АКШ(наиболее вероятно) или ОМТ(менее)...
Кстати,паук,но качество полученного изображения низкое.

ИМХО, после лечения ПНА стентом, наиболее вероятное продолжение истории в "холодном периоде" - ОМТ. На представленных статических ангиограммах ангиографическая значимость поражения ствола ЛКА мне представляется сомнительной, а клиническую или функциональную еще надо доказать...

Consul · #8 12.10.2010, 21:35

Сергей Александрович, на сколько вероятна в случае выхода стента из ПМЖВ в ствол( Вы предлагаете имплантировать стент с выходом в ствол с полным покрытием бляшки, как я понял?) компроментация устья ОВ. И какие в этом случае вы немедленно предпримете действия? И часто вы производите вмешательства при таких поражениях ad hoc , не разработав предварительно концепцию алгоритма действий, типа если все пойдет не по плану А, вступит в силу план Б и т.п...?

Pankov · #9 13.10.2010, 09:35

А реально видео выложить? а то на третьей картинке стеноз устья ПНА достаточно серьезный, больше вышеозвученных 65%. Так что похоже, что надо провизорно ставить 1 BMS в ствол-ПНА и потом киссинг с ОВ, далее ОМТ. Если ставить стент от устья ПНА, ОВ будет однозначно скомпрометирована.

yarter · #10 13.10.2010, 09:59

Цитата:

Сообщение от Pankov

А реально видео выложить? а то на третьей картинке стеноз устья ПНА достаточно серьезный, больше вышеозвученных 65%. Так что похоже, что надо провизорно ставить 1 BMS в ствол-ПНА и потом киссинг с ОВ, далее ОМТ. Если ставить стент от устья ПНА, ОВ будет однозначно скомпрометирована.

С видео проблемы,ибо не сосвсем понимаю как это сделать,уж простите

Скажите,вы рассматривали бы вариант имплантации стента от устья ствола ЛКА(с пластикой устья)?
Насколько допустимо Crush-стентирвание в данном случае?
Понятно,что методика разработана для покрытых стентов,но возможны-ли исключения или это однозначно неприемлимо в данной ситуации?

**Abugov** · #11 13.10.2010, 10:10

Цитата:

Сообщение от Consul

Сергей Александрович, на сколько вероятна в случае выхода стента из ПМЖВ в ствол( Вы предлагаете имплантировать стент с выходом в ствол с полным покрытием бляшки, как я понял?) компроментация устья ОВ. И какие в этом случае вы немедленно предпримете действия? И часто вы производите вмешательства при таких поражениях ad hoc , не разработав предварительно концепцию алгоритма действий, типа если все пойдет не по плану А, вступит в силу план Б и т.п...?

Мы всегда имеем в голове чёткий алгоритм действия по принципу "if - then - go to". Все возможные варианты решений должны быть приняты до установки проводникового катетера. При компрометации устья ОА - стандартная пластика ячеи с 2-мя баллонами.

Цитата:

Сообщение от yarter

Насколько допустимо Crush-стентирвание в данном случае?
Понятно,что методика разработана для покрытых стентов,но возможны-ли исключения или это однозначно неприемлимо в данной ситуации?

С моей точки зрения, краш для "голых" стентов неприемлим.

Pankov · #12 13.10.2010, 14:52

Цитата:

Сообщение от yarter

С видео проблемы,ибо не сосвсем понимаю как это сделать,уж простите

Скажите,вы рассматривали бы вариант имплантации стента от устья ствола ЛКА(с пластикой устья)?
Насколько допустимо Crush-стентирвание в данном случае?
Понятно,что методика разработана для покрытых стентов,но возможны-ли исключения или это однозначно неприемлимо в данной ситуации?

Надо сначала перевести видео из формата Dicom в другой, более общепринятый формат (например, .avi). Для этого есть ряд специальных программ, например, MicroDicom (в Сети можно быстро найти). Потом залить на какой-нибудь файлообменник и дать ссылку на форум. Ставить голый стент от устья ствола ЛКА, вероятно, не стоит (больше риск рестеноза, плюс нужен определенный опыт стентирования устьевых поражений), лучше немного ниже. Как уже писал Сергей Александрович, "crash"-, "culotte"-, "V"- и др., с непокрытыми стентами в стволе ЛКА неприемлемы.

Pankov · #13 13.10.2010, 14:59

Есть еще один минус - ОВ крупнее, чем ПНА, так что непросто будет широко раскрыть ячейку в устье ОВ, без некоторой деформации BMS в ПНА...но думаю, что очень широко раскрывать устье ОВ не обязательно...так что Вы должны справиться!

*rsp* · #14 14.10.2010, 07:43

Цитата:

Сообщение от Pankov

... Как уже писал Сергей Александрович, "crash"-, "culotte"-, "V"- и др., с непокрытыми стентами в стволе ЛКА неприемлемы.

ситуации бывают разные, в плановом порядке это выглядит, с первого взгляда, неразумно. В экстренных ситуациях - как вариант стабилизации, т.к.

Цитата:

Сообщение от Абугов

При остром коронарном синдроме мы боремся за сохранность миокарда и, следовательно, за жизнь больного. Отдалённый результат вторичен. Так что можно стентировать и бифуркацию ствола "голыми" стентами, если нет другой возможности..

В субботу, к примеру, волею судеб, нам пришлось выполнить КШГ пациентке, которой в 2004 Сергей Александрович выполнил 'kissing stenting' ствола ЛКА (стенты Be2) в 'bail out' порядке из-за диссекции последнего во время проведения инструмента. (фото1. - SKS, фото2. - 6-летний результат)

*rsp* · #15 14.10.2010, 10:25

Кстати, у этой же пациентки к всеобщему нашему удивлению оказался весьма хороший 10-летний результат по аутовенозному шунту. Последние 6 лет в проксимальном сегменте этого шунта стоят 2 BMS стента (Be2) (в левой части ангиограмма 3-х летнего шунта до стентирования, в правой части - настоящее состояние).