Пункция бедренной артерии: нужны ли давящая повязка и премедикация

[Vlad34]

Сообщение от dmblok

Анестезиолог в рентгеноперационной мне представляется лишним человеком.

Коллега, сдается мне вы не против лишить некоторую часть анестезиологов их синекуры?
ЗЫ Зачем супрастин в премедикации?

[thorn]

Сообщение от dmblok

Анестезиолог в рентгеноперационной мне представляется лишним человеком.

Мне чес говоря вообще это кажется абсурдным...стоять и тупо смотреть на замерзающего пациента...
Может есть какие обязывающие регламентирующие приказы? Или это только местные заморочки - все-таки ставка анестезиолога и анестезистки, с высшей категорией не такие уж маленькие деньги? Как с этим по ту сторону Атлантики и в Европе?
Внутрипопочные введения в принципе малоприятны + повышения КФК, хоть без MB и тропонина, но все же смущающие... Ну таблетку диазепама внуть особо переживающим ладно...
То Vlad34: супрастин святое и не постигается суетным разумом ибо изначально-данное есть...

[gen_diker]

Сообщение от cerebellum

Я не знаю, чем именно Вам так немила сама повязка, но обвинение ее в тромбоэмболиях мне кажется инсинуацией.

Возможно, и совпадение, но все описанные мной случаи произошли в течение ближайших получаса от снятия давящей повязки и вставания пациента.
Наиболее интересные рекомендации по гемостазу приведены в книге Тополя, Гриффина (в переводе А. Охотина - изд-во Практика):
время гемостаза (мин)= диаметр катетера (F)х3;
время последующего постельного режима(час) = диаметр катетера (F) (про давящую повязку упоминаний нет вообще).
Речь идет о больных после КАГ; в главе о ТБКА слов о гемостазе нет :-(

[rsp]

Сообщение от gen_diker

Возможно, и совпадение, но все описанные мной случаи произошли в течение ближайших получаса от снятия давящей повязки и вставания пациента.

имхо, ведущая причина все-таки длительная дезактивация. Роль именно повязки в этих событиях, имхо, весьма дискутабельна. Фатальные тромбоэмболии известное явление в гражданской авиации у пассажиров при длительных перелетах. Риск факторы обычные: возраст >65лет, варикозная болезнь, дегидратация, тромбоз глубоких вен таза, мерцательная аритмия...
Помимо упомянутой "веерной" техники пункции в механизме развития тромбоза бедренной артерии/вены, наверно следует также упомянуть весьма плотное накладываемые повязки, когда исчезает пульс на периферии (мраморная нога) или передавливается вена (синюшность конечности на фоне нормального пульса). Наиболее часто это происходит, если используется широкий валик на фоне гематомы, развившейся при гемостазе. Тромбоз артерий и вен после зондирования видел не раз, но вот чтоб это приводило к фатальной или клинически выявленной эмболии легочной артерии слышу впервые...что впрочем лишний раз подтверждает пословицу: "век живи - век учись"

Ангиографическая библия по поводу постгемостатического периода весьма не многосоловна:

"After compression has been completed, the puncture site and surrounding area are then inspected for hematoma formation and active oozing, and the quality of the distal pulse is assessed before application of a bandage. The patient is usually kept at bed rest with the leg straight for 4 to 6 hours following percutaneous femoral catheterization (20), with a sandbag in place over the puncture site for the first few hours after catheter removal. In patients at higher risk for rebleeding (those with hypertension, obesity, or aortic regurgitation), application of a pressure bandage in addition to the sandbag may be of value. Elevation of the head and chest to 30 to 45В° by the electrical or manual bed control, without muscular effort by the patient, will greatly increase the patient's comfort and will not increase the risk of local bleeding. The only reason to insist that the patient lie completely flat is if there is significant orthostatic hypotension. Before ambulation and again before discharge, the puncture site should be reinspected for recurrent bleeding, hematoma formation, development of a bruit suggestive of pseudoaneurysm or A-V fistula formation, or loss of distal pulses."

[gen_diker]

Сообщение от rsp

Ангиографическая библия по поводу постгемостатического периода весьма не многосоловна...

Спасибо Роман Сергеевич, за Ваше мнение. А что за библия? Можно ссылку на нее?

[rsp]

Сообщение от gen_diker

Спасибо Роман Сергеевич, за Ваше мнение. А что за библия? Можно ссылку на нее?

Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

Абрамса под рукой как-то не оказалось,не исключено, что там тоже самое.

[cerebellum]

Здесь был модератор.
Просьба перенести выяснение личных отношений в личные же сообщения.

Сообщение от thorn

По ТЭЛА - 4 случая за несколько лет, это очень серьезный аргумент. Может это особенности именно при использовании давящих повязок, но врядли просто совпадение...

Роковые совпадения, к сожалению, бывают.
Однако совершенно точно внутрибольничные ТЭЛА у кардиобольных случаются и чаще 4-х раз в год. И происходит это, как правило, не только без повязок, но и без рентгенохирургов.
Прозвучавшие доводы и размышления убедительны, но ведь не только повязки они касаются.
Так ведь можно до абсурда дойти: почему бы не обвинить марлевые шарики, штампуемые сестрами на коленке (явно далеко не GMP) в «Post-PCI» эндокардитах?.. Кейсов можно много подобрать – благо время наблюдения 24-мя часами после интервенции не ограничивается…

Сообщение от thorn

дискомфорт есть и у некоторых весьма серьезный.

Уважаемый thorn, дискомфорт от повязки легко исправить.
Даже если нет эластического бинта, - повязку можно просто переналожить, ослабив давление, и накладывая туры на поясницу несколько каудальнее, ~ на ширину 2/3 бинта. При должной сноровке и медсестре – это дело 1 минуты (без оных – двух минут )
Кстати, а почему Вы не удаляете повязку у страдальцев, если считаете ее лишней?

Сообщение от gen_diker

Наиболее интересные рекомендации по гемостазу приведены в книге Тополя, Гриффина (в переводе А. Охотина - изд-во Практика):
время гемостаза (мин)= диаметр катетера (F)х3;
время последующего постельного режима(час) = диаметр катетера (F) (про давящую повязку упоминаний нет вообще).
Речь идет о больных после КАГ; в главе о ТБКА слов о гемостазе нет :-(

Да, это известный протокол гемостаза. Интересно, где-нибудь соблюдается?

[cerebellum]

Сообщение от thorn

Коллеги, вдогонку к повязкам... Как у вас обстоит дело с так называемой "премедикацией" перед ЧТКА? Ну там коктейль седуксена с супрастином в попу перед процедурой? Кто то покушался на это? И еще...анестезиолог с анестезисткой отдельно выделенные присутствуют рентгеноперационной? Это необходимо? Или как то там по штату положено?

Обязательно
Премедикация, правда, без супрастина: атропин, сибазон, иногда + промедол/трамадол.
Делается всегда только перед зондированием сердца; понимаю, что весчь необязательная, но работать с седатированными больными намного комфортнее.

Сообщение от audovichenko

У сильно пожилых лучше обходиться дормикумом строго по показаниям...

Хороший препарат, только не передозировать.. А то потом больного не добудишься - неудобно накладывать давящую повязку

P.S.: есть предложение – м.б. дискуссию про дремучее мракобесие КРРХ вынести в отдельный топик? +)

[thorn]

Сообщение от cerebellum

дискомфорт от повязки легко исправить. Даже если нет эластического бинта, - повязку можно просто переналожить, ослабив давление, и накладывая туры на поясницу несколько каудальнее, ~ на ширину 2/3 бинта. При должной сноровке и медсестре – это дело 1 минуты (без оных – двух минут )
Кстати, а почему Вы не удаляете повязку у страдальцев, если считаете ее лишней?

Я не пойму, в чем вы меня убеждаете? Вы действительно считаете, что давящая повязка позволяет избежать серьезных кровотечений, фистул? При определенной сноровке и банки вполне сносно переносятся, и кровопускание и прижигание...
А повязки удаляю... наши РХи рекомендуют 17 часов, я снимаю через 8 - 12, но если что случится ттт (случайность, совпадение) - все с радостью спишут на меня...

[cerebellum]

А я не понимаю, почему в моих постах находят агрессию, когда я, наоборот, настроен крайне миролюбиво

Ни в чем особенно не убеждаю. Пытаюсь обосновать, что дискомфорт победим.
И да, я действительно считаю, что повязка и простые рекомендации к ней позволяют избежать многих неприятностей.

[acha]

уважаемы коллега cerebellum, до сего момента раздел кардиологии являлся очень мало модерируемым, потому как дискуссии велись в приличествующем тоне. очень бы не хотелось что бы данная ситуация поменялась, посему - личные вопросы просьба перенести в систему личных сообщений.

надеюсь и в дальнейшем на проявления крайнего миролюбия.

с уважением к высоким дискутирующим сторонам. модератор.

[dmblok]

Сообщение от cerebellum

И да, я действительно считаю, что повязка и простые рекомендации к ней позволяют избежать многих неприятностей.

Для того, что бы убедить коллег в необходимости и целесообразности того или иного метода, как мне кажется, следует привести какие-либо доводы в пользу своей аргументации.
В работе любых отделений можно найти местные традиции или особенности, которые не несут под собой полезной составляющей, материально затратны, лишены здравого смысла, а иногда просто вредны. Я думаю многочисленные примеры приводить не нужно.
На данный момент в доступной литературе, в том числе благодаря приведенным коллегами ссылкам, нет объективных данных, что наложение давящей повязки после удаления устройства из бедренной артерии и длительный постельный режим имеют под собой какие-либо основания. Довод, что повязка прекрасно переносится больными (в чем у меня лично есть большие сомнения) и не приводит к осложнениям (что, наверное, возможно) не является достаточным аргументом в пользу ее применения.

[Sergnt]

Мои 5 копеек... В своей практике никогда не пользовался давящими повязками, хотя коллеги из ближайших больниц ими активно пользовались. На мой замыленный взгляд, большой пользы в снижении частоты осложнений места пункции повязка не несет.

[Pankov]

читал про повязки...много думал... обещаю, что попробуем обходиться без них, но все же не так радикально, как у Мэйо:

"...After catheterization, the arterial sheath was removed, and manual compression was applied for 10 to 15 minutes or until hemostasis was achieved. All nursing staff undergo initial training for sheath and access site management as well as an annual competency assessment, but no additional training was required before this early ambulation protocol was implemented. No hemostatic patches were used. Bed rest was required for 45 to 60 minutes before ambulation. According to our ambulation protocol, the patient walks 100 feet while being observed, and a nurse subsequently assesses the patient and access site. If no problems are apparent at that time, the patient walks another 100 feet. On discharge, a contact telephone number is provided for patients to use in the event of delayed complications at the access site. If the patient experienced rebleeding during the bed rest period before ambulation, then ambulation was delayed until 1 hour after cessation of bleeding. Complications were assessed by catheterization laboratory nurses and the clinical care team. Patients were discharged 60 minutes after successful ambulation..."

Если что-нибудь случится (даже при хорошей годовой статистике осложнений), то я уже представляю реакцию больных или коллег из других отделений: "Представляешь, заставили больного через час насильно ходить по коридору - тут вдруг кровища как захлещет!" или "Записали мобильник, через час после КГ выпроводили домой, потом бац-море крови, доктор трубку не снимает - с медсестрами лясы точит, таксист артерию зажимает - матерится, по пробкам еле едет обратно к душегубцам..."
Неет, мы лучше пока карателями останемся
ЗЫ. Уважаемые коллеги! А кто как обрабатывает руки перед PCI? Помню, меня в одной из cath lab старушка-медсестра заставляла долго-долго мыть руки в двух тазиках по Спасокукоцкому...а вот на Западе есть клиники, где хирурги работают без масок, перчатки одевают сами на столике и чуть ли не в уличной обуви оперируют...как у вас?

[Proxor]

В прошлом году по отделению прошло около 2000 давящих повязок с квачами, ни одной ТЭЛА не было, вообще за более чем 10 летний опыт работы (более 5000 КАГ и 1000 ТБКА, периферию не считаю) ТЭЛА не было. Мы анализировали результаты двух центров НИИ кардиологии г. Тюмень и ОКБ Ханты-Мансийска, на 20 000 КАГ и около 10 000 ТБКА ни одной ТЭЛА. На мой взгляд эта проблема высосана из пальца специалистами которые в интервенционной кардиологии не совсем компетентны. Кстати по зашивалкам, наш опыт свыше 600 перклоузов, 50 сутур, 50 старклоузов, 50 колагенновых гемастатических устройств. С оглядкой назад можно сказать что зашивалки увеличивают пропускную способность (время компрессии 1 мин)рентгенооперационной, сравнивая с компрессией повязкой по постпункционным гематомам и аневризмам достоверной разницы нет.
Руки обрабатываем достаточно просто моем специальным жидким антибактериальным мылом, содержащим разные полезные добавки для кожи рук, вытираем насухо бумажными полотенцами и обрабатываем антисептиком "Изасептик". В отношении масок и шапок под настроение и в зависимости какие пациенты, есть такие что хочется две маски надеть, обувь та в которой обычно ходишь по больнице, иногда надеваешь целафановые бахилы, когда после очередной процедуры случайно выпачкаешь кровью белые кожаные кросовки.
У нас так сложилось в опреационной 1 сестра и врач, 2 сестра на подхвате, поэтому часто делая цифровую обработку или ВСУЗИ, катетерную тромбэктмию Ангиоджетом, одеваю поверх перчаток другие выполняю не "стерильную" работу
снимаю верхние перчатки и продолжаю работу.