Как сообщить пациенту неблагоприятный прогноз?

[locot]

Уважаемая Ирина Геннадиевна!
Чувствовал себя тяжеловато - было очень жаль бабулечку. Но в целом, беседой был удовлетворен.

Я ответил на ВСЕ поставленные ею вопросы. Если хотите, удовлетворил законное желание пациента быть в курсе своего заболевания...
Я ее лечил около 2-х недель и с больной у меня сложились достаточно хорошие отношения, она мне доверяла, поэтому и разговор не был "беседой прокурора и обвиняемого"...

Уважаемый vmark (плохо, что не знаю Вашего отчества)!
Желание отложить разговор на выписку исходило от самой больной.
У меня сложилось убеждение, что диагноз не стал новостью для нее...Болезнь протекает тяжело и в одну сторону...
Хотелось бы услышать Ваши предложения по Вашей же ремарке: "Ваш взгляд, вываливание на пациентку тяжелой информации (напоследок) и отправление ее вникуда (с Ваших слов) это есть психотерапевтическая помощь?"
Посоветуйте.Хоть что-нибудь.

[Aminazinka]

На мой взгляд (пациентку я не видела, только из впечатления, полученного от рассказа) беседа прошла хорошо. Задали ли Вы, Олег Вячеславович, вопрос "есть ли у Вас еще вопросы?", а также "что еще по Вашему мнению я могу для Вас сделать?"
Отправлять "в никуда"... не совсем согласна. И оставлять домашний телефон тоже. Врач должен иметь личное время и пространство, чтобы восстановиться, иначе выгорание близко. Передавать пациента из рук в руки - мечта. В реальности наверное только в центральных хосписах полный штат и должный уровень квалификации специалистов. Но это не делается автоматически, помимо желания больного!!!!! Поэтому хочу внести в тему еще одну грань: законченность и наполненность беседы. Ввожу термин "экологичность" в психотерапевтическом его понимании - "личностная целостность".
Пациент должен иметь возможность перемещаться между специалистами по своему выбору, и сохранять при этом личностную целостность. Наша задача дать пациенту возможность самостоятельно сохранять направление, которое нам кажется правильным.
Чего в связи с этим мне не хватает в приведенной беседе. Одного штриха - беседы о депрессии и "как с ней быть". Как быть с основным заболеванием - расказали, прогноз - да. Но эмоции? Если есть хоть малейший шанс, что пациентка сама никогда не догадается дойти до психиатра/психотерапевта (я помню, что их не хватает)/психолога/священника, значит хорошо бы это ей сказать и убедиться, что она это поняла. Тогда картина будет целостной и экологичной. По моему мнению.

[vmark]

Сообщение от locot

Уважаемый vmark (плохо, что не знаю Вашего отчества)!

У меня сложилось убеждение, что диагноз не стал новостью для нее...Болезнь протекает тяжело и в одну сторону...

Хотелось бы услышать Ваши предложения по Вашей же ремарке: "Ваш взгляд, вываливание на пациентку тяжелой информации (напоследок) и отправление ее вникуда (с Ваших слов) это есть психотерапевтическая помощь?"
Посоветуйте.Хоть что-нибудь.

Если это важно, то Марк Азриельевич.
Я понял из Ваших слов, что шока у пациентки не было. Понял, что правду о диагнозе она знала. Я правильно понял? Но я не понял каковы ее переживания были при этом, спрашивали ли Вы, что она чувствует и какой помощи ждет.
Я это спрашиваю не из любопытства, а потому, что хочу ответить на Ваш вопрос, но без некоторых уточнений не могу.

[Annabella]

Коллеги, спасибо за одобрение.... Мне больше всего обидно знаете что? Что при нормальном сроке выявления и соблюдении программы лечения не должны умирать люди от туберкулеза. Умирают те, кто не лечится, и кто появляется к нам тогда, когда от легких ничего, кроме дырок не остается.
А теперь предложу вам, уважаемые коллеги, пару-тройку ситуаций для разбора (как разговаривать) - все герои или лечатся, или умерли в моем отделении, и я была лечащим врачом у всех них.
1. Молодой парень 22 лет. Из мест не столь отдаленных. Актирован по состоянию здоровья. Фиброзно-кавернозный туберкулез, процесс распространенный, двухсторонний. Легочно-сердечная недостаточность, множественная лекарственная устойчивость. Абсолютно неблагоприятный прогноз. Запуган, боится выйти из палаты, вообще еле ходит. Дистрофия - вес 53, рост - 194.
Что бы вы сказали в данной ситуации?
(Я матери сказала все. Ему пока говорю, что главное, чтобы не было хуже)
2. Девица-красавица, поступала в 2002 году, с небольшим инфильтратом, вполне поправимо все. Загуляла-запила, хотя мы неустанно предупреждаем. Родила у нас ребеночка (кесарево сечение, рубец на матке - в нашей больнице). За три года ложилась в стационар много раз, недели две-три, потом убегала. Последний раз приползла с одышкой 60 (!)-не шучу, в сентябре. Умирать. Четыре месяца умирала. Если хотите снимочек - я повешу. Девице 24 года от роду.
Каждый день смотрела в глаза, плакала, задыхалась. В конце - неделю кричала криком. Живой вес - 27 кг. Никакой сибазон не помогал...
Как было с ней себя вести? (Ей я сказала, что вылечить мы ее не сможем, так как утеряно время. Будем пытаться остановить процесс, но я сомневаюсь, что получится).
3. Самый тяжелый случай. Молодой парень, 30 лет. Четыре года назад - неудачная операция - хотели убрать долю, вышло - все легкое. Справа, по поводу фиброзной каверны. После этого - еще 4 операции. Все четыре года - эмпиема. Тотальная устойчивость, во втором легком - фиброзная каверна.
... Четыре дня назад в гною обнаружился ПАСК и капуста (в смысле из супа). Ввели контраст в дренаж - получили бронхограмму слева.
Это дырка в пищеводе, которая сообщается с полостью эмпиемы, и с бронхиальным (или трахеальным) свищом.
Сделать ничего нельзя. Я говорила с торакальными хирургами.
Он еще надеется.
Пока я ничего ему не сказала...Что сказать? Как себя вести?

[vmark]

Сообщение от Annabella

Пока я ничего ему не сказала...Что сказать? Как себя вести?

А что они спрашивали или спрашивают? Ведь мы и пытаемся воссоздать диало с пациентом, но для этого нужна не просто констатация факта тяжелой болезни, а нужна затравка разговора.

[Annabella]

Уважаемый Марк Азриельевич, они спрашивают.
Чаще спрашивают - "Как мои дела? Стало ли лучше на снимках? Что у меня в анализах?".
Но иногда бывает, что ничего не спрашивают...

[locot]

Уважаемая Ирина Геннадиевна!
Вопрос "есть ли у Вас еще вопросы?" задается больному обязательно, а вот, "чем я еще могу помочь Вам" - вроде бы как и сам собой отпадает -
вроде бы сделали все, передаем пациента другому доктору /онкологу ли, участковому ли врачу/. Но надо его обдумать.

Для уважаемого Марка Азриельевича.
"Но я не понял каковы ее переживания были при этом, спрашивали ли Вы, что она чувствует и какой помощи ждет."
Переживания - такой вздох, мол "что поделать, судьба"...По моему достаточно красноречиво, чтобы еще переспрашивать насчет ее ощущений. "Какой помощи ждете"? - схожая ситуация с тем, о чем спрашивала Аминазинка. Не спрашивал у больной.

Уважаемой Annabella - не завидую, вот это контингент! У нас все-таки более великовозрастные пациенты. Мне кажется - психологически проще...

[Annabella]

Психологически, по-моему, везде нехорошо.
Основная наша особенность - это то, что наши больные умирают в стационаре, так как они заразные - куда ж их девать? И потом, у нас не только от туберкулеза умирают.
Мой пациент с местно-распространенной опухолью гортани и всеми "прелестями" в виде запахов, перевязок по три раза на дню, трахеостомы и зондов - до сих пор вспоминаю.
И несколько таких каждый год - всякие сочетания.
А еще у нас и рожают...

[vmark]

Извините, но еще вопросы
Когда они спрашивают "Как мои дела? Стало ли лучше на снимках? Что у меня в анализах?", пытаетесь ли Вы понять, что стоит за этими вопросами?
Могу предположить несколько завуалированных вопросов, которые мучают Ваших пациентов: "Заразен ли я? Могу ли я создать семью? Какие страдания я буду испытывать?". Это я предполагаю, надо проверять.
А когда не спрашивают, то что Вы говорите?

[vmark]

Сообщение от locot

Переживания - такой вздох, мол "что поделать, судьба"...По моему достаточно красноречиво, чтобы еще переспрашивать насчет ее ощущений. "Какой помощи ждете"? - схожая ситуация с тем, о чем спрашивала Аминазинка. Не спрашивал у больной.

Простите, видемо я не правильно задал вопрос. Я имел ввиду не ее внешнюю реакцию, а Ваши уточняющие вопросы. Что она поняла? Какие моменты ее волнуют? Бывает, что мы удовлетворены нашими ответами, но не знаем, что же пациент понял и с чем от нас уходит.

А по поводу "Какой помощи ждете"? не имелась ввиду передача другому врачу, а имелись ввиду нужды пациентки. Человек может нуждаться в решении различных проблем (медицинских, социальных, психологических, духовных), он от Вас уходит, а Вы не можете дать ему нужного направления, т.к. не вникли до конца в его проблемы (боязнь боли, одиночество, переживание о детях).

[birdname]

Несколько раз попадала в ситуацию, когда к пациенту прилагалась жена, утверждавшая, что у них существует внутрисемейное решение о том, что все связанные со здоровьем вопросы решает она, и только она. Соответственно меня просили сообщать всю возможную информацию только ей. Мне лично такой расклад кажется диковатым, но и не верить я не могу: сталкивалась с подобным соглашением даже у собственных родственников. Вплоть до маразма: мой вполне совершеннолетний муж не знает собственный аллергоанамнез, так как в их семье этим мама занималась.
Так вот, в подобной ситуации будет правильным:

• Посеять внутрисемейную смуту, еще раз переспросив у мужа о наличии подобного соглашения, еще до возникновения проблем?

• При появлении неблагоприятной информации задать мужу стандартный вопрос о том, что бы он хотел знать?

• По умолчанию говорить все жене, чего она и добивается?

[Aminazinka]

М... а риск посеять ту же смуту только между врачом и пациентом, поверив жене и рассказав ей все, не учитывается? Вношу 4 пунктом.
Думаю, не стоит дожидаться "неблагоприятной информации". Если пациент в сознании, то с того момента, как он переступил порог отделения, общаться надо в первую очередь с ним и только с ним до его недвусмысленного разрешения общаться с кем-то еще. Закон предписывает ВСЕ, что касается пациента, согласовывать с ним. И сообщение родственникам тоже. Комплайенс такое сложное и дорогое дело, что рисковать его потерей вряд ли стоит. Тем более, что эта жена может оказаться очень интересной женщиной. В смысле ее интересов в отношении пациента.
Так что ни один из предложенных вариантов, увы! не годится.

[Aminazinka]

Сообщение от Annabella

Психологически, по-моему, везде нехорошо.
Основная наша особенность - это то, что наши больные умирают в стационаре, так как они заразные - куда ж их девать? И потом, у нас не только от туберкулеза умирают.
Мой пациент с местно-распространенной опухолью гортани и всеми "прелестями" в виде запахов, перевязок по три раза на дню, трахеостомы и зондов - до сих пор вспоминаю.
И несколько таких каждый год - всякие сочетания.
А еще у нас и рожают...

Есть ли у Вас в штате кто-нибудь с приставкой "психо-"?
Кроме всего прочегомне очень хотелось бы, чтобы Вы и Ваши сотрудники имели возможность профилактировать выгорание и бороться с ним.

[Aminazinka]

Сообщение от vmark

Извините, но еще вопросы
Когда они спрашивают "Как мои дела? Стало ли лучше на снимках? Что у меня в анализах?", пытаетесь ли Вы понять, что стоит за этими вопросами?
Могу предположить несколько завуалированных вопросов, которые мучают Ваших пациентов: "Заразен ли я? Могу ли я создать семью? Какие страдания я буду испытывать?". Это я предполагаю, надо проверять.

Еще до кучи вариантов подкину:
"Когда меня уже вылечат?" "Я уже вылечился???" "Можно мне опять курить?" "А в бассейн меня пустят?" "Когда можно на работу?" "Переведут обратно в зону?" и еще могу с десяток накидать, не буду. Разнообразие вариантов очень большое. Поэтому такого рода вопросы требуют уточнения, вроде "сейчас я расскажу Вам все, что Вас интересует. Но сначала ответьте, в связи с чем Вы это спрашиваете?".
И опять - ДОЖДАТЬСЯ ОТВЕТА. Спокойно дождаться. Не предугадывая. Потому что варианты ответа могут быть самые фантастические. Ведь это жизнь другого человека.

[vmark]

Не получается одобрить Ирину Геннадьевну.
Присоединяюсь к трем последним сообщениям.