Артрит ли это?

[LupusDoc]

По-видимому, мне придется повторяться, поэтому буду достаточно краток. Просмотрите еще раз эту тему, там уже есть ответы на некоторые вопросы с аргументацией.

Сообщение от Klushka

Разве возможно такое за 1 день? Разве проявления могут так стремительно нарастать?

Комментарий невозможен, т.к. нельзя сказать кто и что в реальности видел...

Клинический диагноз, который она нам поставила меня тоже смущает. Раньше он у нас звучал так: ЮХА, активность 1-2 ст. (правого колленного сустава). А теперь тот же доктор-ревматолог нам ставит: Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, акт. 2 ст., серонегативный, Р-нологически 1 ст. ФНО (что такое 1 ст. ФНО????).

Скорее, не "ФНО", а "ФНС"=функциональная недостаточность суставов, несколько устаревший способ определения функционального класса пациента. В российских реалиях довольно часто оценивается "на глазок".

1. Скажите пожалуйста, наш артирит с учетом увеита действительно попадает по классификации под системную форму? Я смотрела классификацию артритов отечтственную и американских педиаторов и у меня складывается впечатление, что мы должнв классифицироваться по другому. Для меня это имеет принципиальное значение. Потому что лечение в нашем болотистом низменном крае назначается не конкретно ребенку - а в соответствии с классификацией заболевания.

К сожалению, классификаций ювенильного артрита несколько. Мир склонился к доминированию классификации ювенильного идиопатического артрита.
В этой классификации диагноз, озвученный мной ранее, не изменился - олигоартикулярный вариант, АНА-позитивный, с увеитом. Увеит при олигоартикулярном варианте - не основание отнесения случая к системной форме, при системной форме иная клиническая картина.

2. Доктор также считает, что в нашем случае (принимая во внимание что мы выпили метотрексат один раз и нас рвало, что свидетельствует. как она говорит, о непереносимости нами метотрексата) показано лечение сандиммуном. Отсюда вопрос, по каким критериям должна оцениваться переносимости ребенком метотрексата? Может быть метотрексат в уколах предпочтительней?

Метотрексат в уколах может быть предпочтительнее перорального, но вопрос о необходимости метотрексата вообще...

3. Когда мы в прошлый раз обсуждали возможность начала базовой терпаии, то рассматривали ситуацию при котрой воспаляется только сустав. Теперь у нас еще рецидив иридоциклита, и офтальмолог говорит что два раза в год - это достаточно часто. Применение метотрексата может оказать какое то влияние на частоту рецидивов иридоциклита, или предпочтительней сандиммун все таки?

Недавно (в апреле 2011) были опубликованы новые рекомендации АКР по лечению ювенильных артритов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (эта ссылка, по сути, не для Вас, а для врачей - если Ваши врачи читают по-английски, то Вы можете распечатать для них эти рекомендации). Применительно к Вашему случаю обсуждается следующее:
1) Вы не описываете признаков неблагоприятного прогноза развития заболевания у Вашего ребенка
2) Вы описываете низкую активность болезни в единственном суставе
соответственно, тактика предлагается следующая:
- внутрисуставное введение ГКС;
- если в/с триамциналон гексацетонид дает клинический ответ на 4 месяца и более, то повторять в/с введения ГКС можно неопределенно долго, до тех пор пока сохраняется эффект;
- если ответ недостаточный, то при наличии активности заболевания умеренной и выше, рассматривается эскалация терапии - метотрексат;
- циклоспорин при олигоартикулярных вариантах вообще не рассматривается, при системных вариантах назначение циклоспорина сомнительно, при отсутствии системных проявлений (с лихорадкой) назначение циклоспорина считается неоправданным.

Про циклоспорин и увеиты писал ранее.

Т.о., исходя из изложенного Вами на настоящий момент показано продолжение терапии в/с ГКС, увеит прекрасно ответил на лечение локальными ГКС и не является рефрактерным, следовательно, эскалации терапии не требует. Показаний к началу базисной антиревматической терапии на настоящий момент Вы не описали.

4. Последний вопрос, уважаемый доктор!!!! Вы знаете нашу ситуацию максимально полно. В какой ситуации ( частотат обострений колена-глаза, какие то иные проявления заболевания, ухудшение показателей крови и т.д.) вы бы назначили базовую терапию?

По сути, ответ дан выше.
Базисная терапия (метотрексат) будет показана при:
- высокой активности заболевания;
- появлении эрозий на рентгенограммах;
- отсутствии эффекта от в/с ГКС, или недостаточном их эффекте при сохранении активности болезни не ниже умеренной;
- рефрактерном к лечению системными ГКС увеите.

Очень прошу уделить мне внимание. У гнас настаивают на госпитализации, нам надо принимать решение. Боюсь, что если мы откажемся, то лишимся вообще какойбы то ни было возможности получать врачебную помощь. ибо отделение у нас одно, и врач тоже один

Напомню еще раз, что Вы имеете право давать или не давать согласие на каждое медицинское вмешательство и госпитализация не может автоматически предусматривать безусловное согласие со всеми вмешательствами в стационаре. Также отказ от какого-то одного вмешательства не может служить основанием для прекращения оказания медицинской помощи.

[Klushka]

И снова здравствуйте! Уважаемые доктора, пожалуйста помогите. Ребенок внезапно заболел. Вчера вечером без всяких предпосылок поднялась температура 38, ночью уже 39,5 была. Сбивали поочередно нурофеном и парацетомолом. температура поднялась сильно внезапно, без каких либо предпосылок, ввиде кашля-насморка, переохлаждения накануне или общего недомогания. МЫ как раз должны были лететь сегодня на консультацию в институт имени Сеченова, Пришлось сдать биолеты за 2 часа до вылета. Вызвали врача. Врач сказала, что на ее взгляд "дужки красные" и за миндалиной она наблюдает белый налет. А мы же накануне сдавали все анализы в т.ч. крови, и там АСЛО- 300, при норме от 0 до 200. остальные показатели к слову сказать в норме, анализ от 10.09.2011 года. Вот доктор и решила, что ждать нечего, надо пить антибиотики и выписала нам Цефадроксил. ( по 25 мг на кг. , то есть 500 мг в один прием)
Я конечно завтра сделаю мазок на БГСА, посокльку у нас его не делают, а отправляют биоматериал в Москву, то результат буду знать к 18 часам в пятницу.
В связи с вышеизложенным вопрос:
1. Стоит ли начинать пить антибиотик до получения результата анализа, а в случае отрицательного - просто прекратить. ( я переживаю, потому что у нас вообще история не простая, и каждая такая инфекция чревата боком). Понятно что до сдачи мазка я однозначно его давать не буду.
2. Сам назначенный препарат - это адекватный выбор при ангине, связанной с БГСА?
3. Ребенок очень тяжело переносит температуру в этот раз, днем тоже температура каждые 2 часа поднимается выше 38, сразу спазм сосудов происходит - руки-ноги ледяные. При снижение температуры - становится мокрая как мышь. А вдруг это лихорадка, которая бывает при системной форме ЮХА???? Как то раньше у нас высокие температуры всегда были четко связаны с ОРВИ, а в этот раз на пустом месте. Буквально на глазах у папы ребенок из веселого и довольного жизнью прератился в вялую тряпочку. То есть на сегодняшний момент высокая температура держится без малого сутки и снижается только на непродолжительное время после жаропонижающих.
Пожалуйста, отвтьте мне про возможность применения антибиотиков в нашем случае ( ЧАВО читала, но полагаю, что у нас не совсем стандартная ситуация, потому и спрашиваю) ОЧЕНЬ жду ВАших рекомендаций.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

А мы же накануне сдавали все анализы в т.ч. крови, и там АСЛО- 300, при норме от 0 до 200. остальные показатели к слову сказать в норме, анализ от 10.09.2011 года.

... просто любопытно - когда ж Вы перестанете все время исследовать АСЛ-О...

1. Стоит ли начинать пить антибиотик до получения результата анализа, а в случае отрицательного - просто прекратить. ( я переживаю, потому что у нас вообще история не простая, и каждая такая инфекция чревата боком). Понятно что до сдачи мазка я однозначно его давать не буду.

Прием антибиотиков при БГСА-ангине несет целью предупреждение развития острой ревматической лихорадки и отсроченное на несколько дней назначение антибиотиков с этой целью столь же эффективно, как и назначение с первых дней. Поэтому более рациональной тактикой представляется назначение АБ после получения положительных результатов мазка, нежели прекращение его при отрицательном.
Вообще "дужки красные" и за миндалиной ... белый налет" не очень убедительные аргументы в пользу БГСА-ангины. Но очный врач, возможно, видит что-то другое и это "что-то другое" и является аргументом в пользу немедленного назначения антибиотиков.

2. Сам назначенный препарат - это адекватный выбор при ангине, связанной с БГСА?

Цефадроксил может использоваться при БГСА-ангине, хотя и не рассматривается как препарат выбора.

3. Ребенок очень тяжело переносит температуру в этот раз, днем тоже температура каждые 2 часа поднимается выше 38, сразу спазм сосудов происходит - руки-ноги ледяные. При снижение температуры - становится мокрая как мышь. А вдруг это лихорадка, которая бывает при системной форме ЮХА????

ОРВИ дебютирующие интоксикационным синдромом никто не отменял. Рассматривать лихорадку длящуюся в течение суток, да еще в сезон ОРВИ, как проявление системной формы ЮХА я бы не торопился.

[Klushka]

Уважаемый доктор!!!! какое счастье что вы оказались на форуме!!! спасибо. Хочу оправдаться, у меня нет цели исследовать АСЛО непрерывно, просто у меня стандартный бланк позиций, который наш ревматолог просит приносить на прием. Мы перед приемом сдаем полный список. А поскольку мы планировали консультацию в Москве ( ну у нас эта тема с госпитализацией и назначением сандиммуна из-за глаз) мы сдавали все что можно, чтобы была картина на текущий момент действительная была, вот этот злосчастный АСЛО и попал.
С цефадроксилом вопрос решился сам собой, такого ипрпарата в аптеках горда нет. предлагают заменить на Зинат. Но поскольку скорейшее начало приема не актуально, сначала сдадим мазок. Или мазок тоже не нужен?? И в случае положительного БГСА какой препарат будет препаратом выбора? флемоксин?
И как тогла должна выглядеть лихорадка, что бы можно было заподозрить начало системной формы? ВЫ понимате, я бы Вас не мучила вопросами, еслибы могла получить более-менее адекватные ответы здесь, по месту жительства... Извините меня за тупость и приставучесть, но когда у нас опять начинается вся эта котовасия, я просто разум теряю

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

С цефадроксилом вопрос решился сам собой, такого ипрпарата в аптеках горда нет. предлагают заменить на Зинат. Но поскольку скорейшее начало приема не актуально, сначала сдадим мазок. Или мазок тоже не нужен?? И в случае положительного БГСА какой препарат будет препаратом выбора? флемоксин?

Мазок нужен.
Выбор антибиотиков все же оставим для очного специалиста равно как и определение наличия других показаний, помимо БГСА-тонзиллита.

[Klushka]

Мазок сдали, результат отрицательный. Так что антибиотки решили не пить, тем более температура спала на 3 день. Насморк-кашель так и не добавился. Сегодня уже надлета белого нет в горле, так что поправляемся потихоньку
Спасибо за то что поддерживаете и помогатете советами!!

[Klushka]

Здравствуйте, Уважаемый Доктор! Хотела в очередной раз попросить у Вас совета. Если вкратце, ситуация выглядит таким образом. Наши местные врачи настаивали на терапии Сандиммуном, поскольку они полагают, что 2 эпизода увеита – это есть хронический увеит. Последний раз мы были у окулиста 08.10.2011 года. Доктор сказала, что если бы она нашу историю не знала, то написала бы – ребенок здоров. Однако ревматолог считает, что если увеит есть – то он есть навсегда. Просто нет обострения. Нам также предложили обследоваться в клинике Сеченова. Москва.
Мы съездили на консультацию. Там сказали, что мы классический случай «девочки с глазами», что колено у нас очевидно уже массивнее «здорового». Очень удивились странным результатам по глазу, как я поняла, вызывает изумление, что после перенесенного увеита, офтальмолог полагает, что глаз здоров. Для ревматологического увеита, видимо, это не характерная картина? Короче, нам настоятельно рекомендовали начать базисную терапию. С момента последнего укола кеналога прошло почти 3 месяца (он был 08.08.), колено, на мой взгляд и по результатам УЗИ в норме, за исключением незначительного инфрапаталлярного бурсита. В общем в Москве нам предложили схему – метотрексат по 8,5 мг 9 вес ребенка 18800, рост 115 см), вольтарен 12,5 – 2 раза в день, Лосек мапс – по 1 т. 1 раз в день на 3 недели (это для нормализации кислотности в желудке) + фолиевая по 1 мг, кроме дня приема метотрексата.
Метотрексат рекомендовали под контролем ОАК первые 2 недели, потом 1 раз в месяц, посокльку раньше при приеме таблеток у нас была странная реакция. Сказали также, что если показатели Эритроцитов, Тромбоцитов или лейкоцитов резко упадут – метотрексат не принимать, это говорит о непереносимости и надо думать о другой схеме.
К большому сожалению, мы не можем показать ребенка Вам, а остальные врачи, которые на него смотрят очно, настаивают на идущем процессе, т.к. колено более теплое, чем здоровое и более объемное на их взгляд и в этом они единодушны. При этом показатели крови у нас абсолютно в норме были, включая показатели имунограммы. Однако врачи настаивают, что это не существенное обстоятельство и что процесс воспаления очевиден для всех, кроме меня.
В общем мы решили все-таки начать базисную терапию метотрексатом, только не таблетками, а уколами – Методжект. Поставили уже 2 укола, ребенок их перенес хорошо, никаких проявлений типа тошноты-рвоты, температуры, и т.д. пока не было. Однако показатели крови конечно изменились. В частности сильно упали – лимфоциты. Нашла информацию, что при падении уровня лимфоцитов ниже 1,5 терапию метотрексатом нужно срочно прекращать., но это было в контексте противоопухолевого применения. А как обстоят дела с применением при ревматологических заболеваниях? Какие показатели крови – будут основанием для отмены терапии?
ОАК по состоянию на текущую дату выглядит так:
эритроциты 4.15 (3.6-5.7) 10е12\л
Гемоглобин 111 г\л (102-142)
гематокрит 33,6 л\л (31-40)
средний объем эритроцита 81 фл. (73-101)
* ср.сод.\гемоглобина 26.7 (27-31)
ср.концентрация гемоглобина 329 г\л(260-340)
индекс анизоцитоза эритроцитов 14.9% (9-15)
тромбоциты 373.0 10 е9\л (150-420)
ср. объем тромбоцита 8.47 фл (8-12)
индекс распред. тромбоцитов 16.5 % (8-20)
тромбокрит 0.316 10е12\л (0.15-0.40)
лейкоциты 9,5 10е9\л (5-14.5)
*нейтрофилы 67,6 % (30-50)
нейтрофилы абс. 6,42 10е9\л (1.15-8.5)
лимфоциты 19.9% (19-60)
лимфоциты абс. 1,89 10е9\л (4-10.5)
* моноциты 7.03% (2-7)
*моноциты абс 0.667 1ое9\л (0.08-0.4)
*эозинофилы 4,56% (0.5-5.0)
эозинофилы абс. 0.443 10е9\л (0.04-0.54)
*базофилы 0,887% (0-2)
базофилы 0.084 10е9\л (0.001-0.065)

Сегментоядерные нейтрофилы 53% (32-58)
Палочкоядерные нейтрофилы 5% (0-3)
Лимфоциты 22% (19-60)
Моноциты 16% (2-7)
Эозинофилы 4% (0,5-5)

АЛТ 15Е/л (0-31)
АСИ 24 Е/л (0-32)
Я знаю Вашу позицию о том, что нам , возможно, не стоит начинать базисную терапию, и очень ценю Вашу помощь. Меня настораживает, что врачи при очном осмотре сходятся во мнении.
В общем, подскажите теперь, при каких показателях крови нам стоит бить тревогу?? Потому что я перезвонила относительно уровня лимфоцитов, но мне сказали, что если уровень лейкоцитов в целом не упал до «критического», то значит все нормально (а критический уровень лимфоцитов, это сколько?). Но вот то предостережение что лимфоциты ниже 1,5 –основание для отмены меня несколько напрягает. Тоже касается и относительно показателей АЛС, АСТ. С момента начала приема, они уже выросли в 1,5 раз. (16.10 были 8 и 17 соответственно, а 23.10 -15 и 24).
Пожалуйста, уважаемый доктор!!! Я знаю, что комментировать назначения с которыми вы не согласны – это наверное не правильно, но ситуация по прежнему такова, что Вашему мнению мы доверяем, а здесь как то очень уж легко врачи относятся к таким тяжелым препаратам.
С уважением и надеждой на ответ.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

А как обстоят дела с применением при ревматологических заболеваниях? Какие показатели крови – будут основанием для отмены терапии?

Для метотрексата при ревматических заболеваний актуальной является проблема гепатотоксичности, в то же время значительная лейкопения и выраженное снижение количества кровяных клеток встречается очень редко.
Мониторинг безопасности метотрексата, предложенный Вам выглядит адекватно, если вместе с общими анализами крови должны исследоваться и печеночные трансаминазы.

В общем, подскажите теперь, при каких показателях крови нам стоит бить тревогу?? Потому что я перезвонила относительно уровня лимфоцитов, но мне сказали, что если уровень лейкоцитов в целом не упал до «критического», то значит все нормально (а критический уровень лимфоцитов, это сколько?).

В отношении показателей общего анализа крови трудно дать однозначную рекомендацию с указанием количества клеток, т.к. имеет значение не только абсолютное количество, но и скорость снижения. Я бы рекомендовал задуматься о прекращении приема метотрексата при уровне лейкоцитов ниже 4*10^9, а лимфоцитов - ниже 1*10^9.

Трансаминазы могут колебаться внутри нормальных интервалов, это не страшно. При превышении верхней границы нормы более чем в 3 раза следует немедленно прекратить прием метотрексата. Как правило, не требуется немедленное прекращение приема, если превышение менее выражено, но в случаях стойко повышенных (т.е. выше верхней границы нормы) трансаминаз следует оценить риск фиброза печени и выполнить соответствующее обследование.

[Klushka]

Огромное спасибо!! По крайней мере появилась какая-то определенность. И еще, если позволите, вопрос. Для меня очень ценно Ваше мнение и в этом вопросе тоже, так как Вы сторонник более щадящего варианта терапии. Когдя я задаю вопрос о длительности применения метотрексата, мне называют какие катострофические на мой взгляд сроки - от двух до пяти лет. Это конечно звучит ужасно страшно. Опять таки я читала что возможно применение курсом от 6 до 8 месяцев. Как ВЫ полагаете, если все будет успешно относительно реакций организма, на какой длительности курс приема надо настраивается? Я пока к цифре - "минимум 2 года" привыкнуть никак не могу... Иогромное спасибо что ВЫ до сих пор реагируете на мою тему!! Я ВАМ БЕСКОНЕЧНО ПРИЗНАТЕЛЬНА!

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Как ВЫ полагаете, если все будет успешно относительно реакций организма, на какой длительности курс приема надо настраивается?

Метотрексат, будучи использован как болезнь-модифицирующий препарат применяется неопределенно долго, т.е. пока он оказывает соответствующий противовоспалительный эффект и не оказывает значительных побочных действий.
"Курс 6-8 месяцев" - однозначно недостаточная терапия. В отношении ЮХА ситуация может сложиться таким образом, что наступит стойкая ремиссия и потребность в метотрексате отпадет. Но предсказать когда такое случится и случится ли вообще способов пока нет.

[Klushka]

Понятно, значит будем наблюдать и надеяться, что колено перестанет вызывать нарекания при очном осмотре и никакие серьезные осложнения нас не коснутся. Спасибо огромное, доктор, за внимание и советы.

[Klushka]

Здравствуйте, уважаемый доктор!!!!! Прошу Вас проявить участие и проконсультировать меня, если возможно по следующему вопросу. Мы ставим методжект в дозировке 0,85 с 15.10.2011. То есть в общей сложности мы поставили уже 15 уколов. В последнем анализе крови у нас было выявлено повышение уровней АЛТ/АСТ.
АЛТ - 37 Е/л (0-31), АСТ 38 Е/л (0-32). ОАК - в целом в норме.
Скажите пожалуйста, это уже повод волноваться? Нащ доктор говорит, что волноваться надо начинать, когда показатели будет больше 75. Но как то уже не по себе. Надо ли мне предпринимать какие то действия по защите печени? Питание у нас диетическое и так. но может пришла пора уже какие то препараты пить? Хочется все -таки сохранить максимально возможную долю здоровья.
Вообще обострения ни с коленом ни с глазом у нас не было с августа, зато вот появился новй повод волноваться. Скажите пожалуйсте, какие действия мне необходимо сейчас предпринять? С уважением.

[ОльгаШа]

К сожалению, коллега LupusDoc около месяца не заходит на форум.
Но такое повышение трансаминаз - не повод волноваться, Ваш доктор прав.

[Anton Verbine]

...насколько я понимаю, рекоммендации Американской коллегии ревматологов по поводу гепатотоксичности при терапии метотрексатом касаются в основном взрослых, и в настояшее время оспариваются рядом експертов. тем не менее, биопсия печени рекомендуется если 5 из 9 (или 6 из 12 ) анализов, сделанных в году, показывают повышение трансаминаз. Во сколько раз должны быть повышены трансаминазы- гайды не говорят, любое повышение считается. естественно, анализы на гепатиты и скрининг прочих поражений печи должны быть к етому времени сделаны.
я бы рекомендовал дождаться следуюших анализов

[Klushka]

ЗДравствуйте уважаемые врачи!! Пожалуйста проконсультируйте меня по следующему вопросу: ребенок принимает методжект уже 5 месяцев, АЛТ и АСТ у нас пришли в норму ( мы сдавали 02.03.2012 года.) В течение последней недели у ребнка дважды в день поднимается температура до 37,4-37,5. никаких катаральных явлений нет, горло не красное, перед подъемеом температуры жалуется на головную боль. Не может ли это быть побочным эффектом от приема методжекта? Если бы это было ОРВИ - то наверное хоть насморк бы присоеденился, а у нас ничего. Температура поднимается как я уже писала ближе к обеду и ближе к полночи. Потом спадает. Никаких проявлений со стороны сустава нет. надо ли мне предпринимать какие то действия? Стоит ли ставить в эту субботу методжект? Я в полной растерянности. Посоветуйте пожалуйста, как лучше поступить?