Артрит ли это?

[Darina38]

Лечение ГКС требует регулярного наблюдения. Так что, хорошо, если ребенок будет на стационарном лечении. Пока капайте цикломед1% и можно добавить какой-либо ГКС в каплях (по 1 капле 6 раз в день). Но назначать лечение по интернету дело неблагодарное.

[Klushka]

Я понимаю, что дело не благодарное. Хотя очень-очень Вам благодарна! И я дажеготова пойти на риск и начать капать капли самой. Но меня останавливают 2 обстоятельства: 1) я даже не представляю какие именно 2) если я сейчас начну капать капли, а дней через 7-10, когда мы попадем в стационар нам начнут уколы - не будет ли у меня это слишком длительным применением и будет ли адекватный ответ на уколы в случае если им будут предшествовать капли? Вот чтобы избежать прямых рекомендаций, не могдлибы Вы сказать какие рекомендованы бы были назначения в случае, аналогичном нашему? Достаточно ли было бы в принципе капель? На всякий случай уточню описание, мы его сегодня получили:
Слева преципитаты на задней поверхности роговицы. Преломляющие среды - прозрачные. Глазное дно: д.з.н. слева яркорозового цвета, вены полнокровны. Правый глаз здоров. Д=з иридоциклит слева. Зав.отеделением считает,что капли помогают при повреждениях внешней оболочки, в остальных случаях они не эффективны. Но я нашла информацию, что уколы с ГКС применяются вболее тяжелых скажем так случаях, когда иридоциклит сопровождвется болью и т.д. У нас ничего этого нет. Может быть конечно - пока. Буду Вам признательна, если ВЫ все таки мне напишите стандартные рекомендации в таких случаях. Спасибо большое!

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Она категорически против какого либо амбулаторного лечения, ибо можно только ухудшить ситуацию. Говорит, что они лечат иридоциклит такой, как в нашем случае - уколами с ГКС под глазное яблоко

Стартовая терапия увеита при ювенильном артрите - местные ГКС в каплях + мидриатики. К системным ГКС переходят при недостаточной эффективности местных ГКС. Ребенка еще не лечили, но уже предполагают худшее... на терапию каплями отвечают примерно 65% детей с увеитом на фоне ЮИА. Стационар, возможно, и неплохой выход в плане офтальмогического контроля, но лечиться надо уже сейчас, не дожидаясь госпитализации.

Также отправила нас на обязательную консультацию к ревматологу, с целью откорректирвоать основное лечение.
1. В результате посещения ревматолога - нам назначили:
- метотрексат 5мг вечром и 5 мг утром на следующий день. 1 раз в неделю.
- Плюс обещали в течение недели рассмотреть и согласовать назначение еще одного препарата - дополнительно к метатрексату - сандиммун. В связи с этим у меня вопрос - на сколько оправдано такое лечение разом?

Нельзя сказать, что развитие увеита принципиально меняет тактику лечения ЮИА. Только рефрактерный увеит, который не отвечает на локальные и затем системные ГКС требует определенной модификации базисной терапии.
Метотрексат может быть эффективен при рефрактерном увеите (но, повторюсь, пока увеит и не лечили), но данных адекватных клинических испытаний почти нет.
Сандиммун - циклоспорин - раньше рассматривался как препарат, который может улучшать течение увеита, но в 2001 году опубликованы результаты клинического испытания, которое показало отсутствие эффекта циклоспорина на увеит. Поэтому сейчас циклоспорин не используется для этого показания. Вообще, комбинация метотрексат+циклоспорин возможна, но применяется при тяжелом системном течении ЮИА или при рефрактерном к метотрексату полиартикулярном варианте.
Для лечения рефрактерного увеита (но у Вашего ребенка пока не рефрактерный увеит, а просто не леченный) весьма зарекомендовали себя биологические препараты - блокаторы ФНО - адалимумаб и инфликсимаб.

При том, что у нас по основному заболеванию нет пока обострения. То есть метотрексат - имуносупрессор, сандиммун - имуносупрессор, да и ГКС в общем тоже в некотором роде аналогичное действие имеет? Что будет с моим ребенком??? Какая схема в нашем случае была бы оптимальна???

С моей точки зрения, комбинированная иммуносупрессивная терапия на настоящий момент представляется избыточной. Имеет смысл начать активное лечение увеита, оценить ответ, при недостаточной эффективности локальных ГКС рассмотреть системные ГКС, и только при их недостаточной эффективности начать иммуносупрессивную терапию, а, лучше - анти-ФНО.

Одновременно назначили диклофенак в свечах по 50 мг. однократно. а мы вчера уже начали пить нурофен 200мг 3 раза в день. мне его менять на диклофенак?

Не совсем понял, с какой целью НПВС при отсутствии проявлений со стороны суставов? Для увеита? Влияние НПВС на течение увеита оценить сложно, но они однозначно не заменяют локальные ГКС. Менять ибупрофен на диклофенак особого смысла нет.

Должна ли я сейчас продолжать капать хотя бы цикломед?
Я готова сделать любые анализы, потому что боюсь, что госпитализация у меня будет не раньше чем дней через 10 (если повезет).

Нужны локальные ГКС (в каплях) уже сейчас, 10 дней ждать нецелесообразно. Но, естественно, назначить их может только очный офтальмолог - приложите усилия к тому, чтобы найти адекватного офтальмолога и начать адекватное лечение сейчас.
Амбулаторное лечение каплями с ГКС и мидриатиками возможно, мидриатик короткого действия назначается на ночь, а ГКС в каплях используются в дневное время.

Советую не сильно обращать внимание на фразы типа "уже хроническое и вялотекущее все" - в большинстве случаев при олигоартикулярном варианте ЮИА увеит начинается без выраженных клинических симптомов, именно поэтому и рекомендуется регулярный офтальмологический контроль. Так что время пока Вы не упустили, но дальше медлить с локальным лечением уже не надо.

[Klushka]

Огромное спасибо! Очень ждала Вашего совета. Попопробую найти офтальмолога,пока мы не госпитализированы. и Начать ГКС местно.

[Klushka]

Здравствуйте, уважаемый доктор! Категорически нуждаюсь в Вашем совете! Значит так. Нас госпитализировали в офтальмологическое отдление 24.02. С 22.02. мы капаем цикломед, дексаметазон, офтальмоферон. С 25.02. нам начали таки ставить уколы в глаз тоже сдексаметозоном + еще какое то противовирусное. Врач говорит что преципитаты заметно уменьшаются,однако сосуды на глазном дне ей не очень нравятся, они слишком полнокровные. Но как я понимаю,это может быть и реакцией на цикломед? Это что касается развития событий с глазами.
А теперь собственно главный вопрос - мы не можем принять решение относительно метотрексата. Мы , конечно с перепугу в понедельник 21.02 (еще до Вашего ответа) дали ребенку метотрексат. А теперь мучаемся. Потому что 1) Получили Ваши разъяснения 2) через сутки после приема, Марусю всю ночь рвало, утром часов в 10 рвота прекратилась, в остальном все было как обычно. Может ли это бьыть реакцией на метотрексат такой отсроченной?
В общем, принимая во внимание эффективность лечения иридоциклита, при том что метотрексат имеет отсроченное начало действия его заслуги в этом нет, как я понимаю? + То, что наш предыдущий кризис мы преодолели исключительно благодаря Вашим рекомендациям, начали серьезно рассматривать возможность отказаться от приема метотрексата.
Хочется понять можно ли бросить его принимать прямо сейчас и не приведет ли это к тому, что в случае возникновения все таки необходимости его принимать в дальнейшем, нужно будет начинать с гораздо большей дозы и он уже будет менее эффективен?
Или все таки стоит его пить хотя бы некоторое время. Если да,то какой минимально возможный курс?
В общем очень хотелось бы знать, какие рекомендации дали бы Вы своим пациентам в схожей с нами ситуации?
Простите за сумбурные вопросы, просто внезапность нападения противника меня совершенно деморализовала. К отеку сустава я как то морально себя подготовила - но вот проблемы с глазами - выбили меня из колеии совершенно. По этому буду Вам признательна за Совет и рекомендации. Заранее спасибо!!!

[Darina38]

Отвечу по офтальмологической части. Судя по Вашему описанию, динамика течения иридоциклита положительная. Полнокровные сосуды на глазном дне сами по себе ни о чем не говорят, так что я бы не беспокоилась по этому поводу. Остроту зрения ребенку проверяли? Противовирусное лечение и офтальмоферон ни к чему. Но Вы же не будете в больнице диктовать свои условия. Главное, что ребенок получает ГКС и цикломед, который расширяет зрачок, предотвращая тем самым появление спаек.

[Klushka]

Спасибо большое! Да, остроту зрения проверяли, никаких отклонений нет, оба глаза - максимум из возможного в этом возрасте. Честно говоря, еще не совсем понимаю, что будут считаться "выздоровлением" в нашем случае? Должны полностью преципитаты рассосаться? И еще в больнице нам капают цикломед в 6 часов вечера, а не перед сном. Это нормально? Ценность имеет сам факт закапывания препарата,или время тоже существенно? Спасибо Вам еще раз за внимание к нашей теме.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Марусю всю ночь рвало, утром часов в 10 рвота прекратилась, в остальном все было как обычно. Может ли это бьыть реакцией на метотрексат такой отсроченной?

Да, такая побочная реакция на метотрексат возможна. Не берусь утверждать однозначно, что это именно из-за метотрексата, но весьма вероятно.

В общем, принимая во внимание эффективность лечения иридоциклита, при том что метотрексат имеет отсроченное начало действия его заслуги в этом нет, как я понимаю?

Конечно, однократно принятый метотрексат никакого влияния на иридоциклит не оказал.

Хочется понять можно ли бросить его принимать прямо сейчас и не приведет ли это к тому, что в случае возникновения все таки необходимости его принимать в дальнейшем, нужно будет начинать с гораздо большей дозы и он уже будет менее эффективен?

Нет никаких оснований считать, что после однократного приема метотрексата когда-либо в дальнейшем потребуется бОльшая его доза или это как-либо скажется на его эффективности.

Или все таки стоит его пить хотя бы некоторое время. Если да,то какой минимально возможный курс?

"Минимальных курсов" метотрексата не существует, либо базисная терапия метотрексатом назначается на длительное время, либо не назначается. Никакого смысла "попить" чуть-чуть метотрексата нет - это противоречит самой логике базисной терапии.

В общем очень хотелось бы знать, какие рекомендации дали бы Вы своим пациентам в схожей с нами ситуации?

В общем, я озвучил свои рекомендации в предыдущем моем сообщении. Насколько могу судить, ничего принципиально не изменилось. Брать на себя ответственность назначать/отменять метотрексат через интернет я, конечно, не могу, но имеет смысл повторно встретиться с ревматологом, обсудить возможную непереносимость метотрексата и, может быть, отозвать свое информированное согласие на его назначение.

В отношении лечения *феронами в стационаре - конечно, диктовать свои условия Вы не можете, но, как и в случае любых назначений, Вы имеете право давать или не давать информированное согласие на каждое вмешательство. Для препаратов интерферона аутоиммунные заболевания являются противопоказанием к их применению и Вы вполне можете не дать свое согласие на применение *феронов у своего ребенка.

[Klushka]

Спасибо большое! Очень ждала Вашего комментария, теперь будем принимать решение с мужем и общаться с ревматологом. Еще раз огромное спасибо!!!!!

[Darina38]

Сообщение от Klushka

Спасибо большое! Да, остроту зрения проверяли, никаких отклонений нет, оба глаза - максимум из возможного в этом возрасте. Честно говоря, еще не совсем понимаю, что будут считаться "выздоровлением" в нашем случае? Должны полностью преципитаты рассосаться? И еще в больнице нам капают цикломед в 6 часов вечера, а не перед сном. Это нормально? Ценность имеет сам факт закапывания препарата,или время тоже существенно? Спасибо Вам еще раз за внимание к нашей теме.

Полным выздоровлением в Вашем случае будет полное рассасывание преципитатов, исчезновение отека радужки, исчезновение перикорнеальной инъекции сосудов, а также исчезновение таких субъективных симптомов, как глазная боль, светобоязнь и слезотечение (если они были). Нормальная острота зрения - это очень хороший в прогностическом отношении признак.

[Klushka]

И снова здравствуйте! Очередная проблема, не знаю что делать.
1. Вместе с дексаметазоном нам колют Полудан. Это не препарат интерферонового ряда, но иммуномодулятор который способствует выработке собственного интерферона. В нашем случае такой препарат показан? Не смогла сама найти информации об этом, помогите, пожалуйста!! И еще, сколько времени занимает рассасывание этих преципитатов обычно?Мы уже неделю капаем дексаметазон, на сколько нам еще готовится? Извините что я такие вопросы задаю, которые должна была бы задавать лечащему врачу. Я ей тоже задаю, нас ведет зав. отделением, заслуженный врач РФ. Но она мне не отвечает., вернее очень уклончиво - типа посмотрим, поглядим....К сожалению, большинство врачей не любят делится с пациентами информацией..
2. Вчера у ребенка начала подниматься температура. Днем была 37,8 (это при том, что мы трижды принимаем нурофен в дозировке 200 мг.), А ночью поднялась до 39,5. Я дала нурофен снова (4 раз). Ппотому что никаких других препаратов у меня не было, а в отделении врача в воскресенье не было никакого а медсестра без санкции врача лекарства не выдает. После приема нурофена в 23,30 температура очень медленно опустилась и к 6 утра составила 35,9. Пока еще не поднималась, но мы уже приняли наш утренний нурофен. Катаральных явлений нет никаких. ни кашля, ни насморка, горло нормальное. Вот что это такое? ОРВИ? нужно ли вносить какие то изменения в лечение по ревматологической части?
Я наверное в стопятедясятый раз задаю одни и тее же вопросы, но они очень меня беспокоят! если на Ваш взгляд наш иридоциклит с температурой никак не связан (т.к. динамика положительная сохраняется), то я просто веду себя как при обычном ОРВИ, да?
Очень благодарна Вам за советы и внимание!!!!

[Darina38]

Полудан - индуктор интерферона, является препаратом с недоказанной эффективностью. Вероятно, Ваш лечащий врач предполагает вирусную этиологию иридоциклита (возможно герпесвирусную). Но без лабораторного подтверждения (анализ внутриглазной жидкости на ВПГ методом ПЦР) герпетическую этиологию иридоциклита выставить нельзя. Даже не знаю, что Вам посоветовать. Насколько я поняла информированное согласие Вы не подписывали?
Что касается сроков рассасывания преципитатов, то все индивидуально. Никаких определенных сроков нет.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

нужно ли вносить какие то изменения в лечение по ревматологической части?

Сомнительно, чтобы действительно требовалась какая-то коррекция противоревматической терапии при отсутствии проявлений со стороны сустава(ов). Впрочем, регулярные осмотры ревматологом не помешают...

[Klushka]

Здравствуйте Увааемые доктора! Хотела отчитатся о результатах лечения. Значит по состоянию на 07.03. Левый глаз соответствует правому. Сосуды в норме, преципитаты рассосались полностью, острота зрения не нарушена. Мы еще как бы долеиваем в больнице и капаем дексаметазон 4 раза в день по 1 капле. Фактически уже дома, просто формально выпишут в четверг. То есть сейчас я имею на руках условно здорового ребенка. Нога не болит, глаз в норме.
Как я понимаю, профилактики иридоциклита как и артрита нет? ТО есть просто общие рекомендации - не переохлаждаться, не перегреваться? Нужно ли мне ужесточить контроль за глазами? Например делать офтальмологические обследования после каждого ОРВИ? Или можно по прежнему 1 раз в квартал? Как часто вообще возможны рецидивы? Я вот не понимаю механизма этой болезни. Например если осматривать 1 раз в неделю, можно застать самое-пресамое начало? И как оно может выглядеть? Я была бы признательна, если бы мне разъЯснили этот момент, тогда я смогла бы врача при осмотре сразу сориентировать каждый раз - что искать, что бы не запускать процесс и не доводить до стационара. И спасибо ВАм большое! В очередной раз Вы нам очень-очень помогли!!! Как бы мне хотелось, что бы это был последний случай обращения за Вашей помощью!!! СПАСИБО!!!

[Darina38]

К сожалению, частоту рецидивов предсказать невозможно. Конечно, если общее состояние ребенка будет удовлетворительным, то и глаза должны быть в порядке. Начало иридоциклита обычно сопровождается жалобами на ноющие боли в глазу, усиливающиеся по ночам, светобоязнь, слезотечение. Снижение зрения ребенок в таком возрасте может и не отметить. Объективно можно увидеть слезотечение и покраснение глаза. Просто внимательно наблюдайте, тогда, думаю, не пропустите. Если все будет нормально, то достаточно профилактических осмотров у офтальмолога один раз в квартал.