стенозирующий атеросклероз КА

[olgakdr]

Нужно посоветоваться, уважаемые коллеги.
Пациент 58 лет. Артериальная гипертензия эссенциальная. ИМТ 33. Обратился с клиникой стенокардии. Выявлена НТГ, гиперхолестеринемия 7,86, гипертриглицеридемия 7,14.
ЭХОКГ: Камеры не увеличены. МЖП 1,2 ЗСЛЖ 1,1. ФВ 64%
ВЭМ: положительная 2 ФК,дв. произведение 214. Признаки коронарной недостаточности нижне-боковой стенки ЛЖ.
КАГ: Тип коронарного кровоснабжения сбалансированный. Ствол ЛКА кальцинирован. ПМЖВ извита, с неровными контурами, пр/3 стеноз 50% тип В. Ретроградно контрастируются дистальные отделы ПКА. ОВ с неровными контурами, ср/3 окклюзия TIMI 0-I. ВТК TIMI-0. ДВ с неровными контурами. ПКА пр/3 окклюзия TIMI 0-I.
Лечение: аспирин 75 мг/сутки, крестор 10 мг/сутки, беталок-зок 150 мг/сутки, энапНL (10/12,5)1 раз в сутки.
На одной из промежуточных ЭКГ - преходящая ПБЛНПГ.
Самочувствие на фоне лечения улучшилось, ангинозные боли не рецидивируют, небольная одышка при долгой ходьбе, нормотензия, биохимия в работе. На фоне лечения нагрузочные пробы не проводились.
Вот что делать - ориентироваться на клинику, ВЭМ и отпустить с миром или все-таки АКШ (смущают результаты КАГ).

[Ostap]

а тропонины не делались что ли? Тогда какой диагноз был при поступлении? (Я так понимаю - это впервые возникшая стенокардия?)

[birdname]

На мой взгляд, неплохо бы попытаться визуализировать доступным способом объем ишемизированного миокарда.

[khaertin]

"отпустить с миром..."

[Gilarov]

ВЭМ проводилась на фоне терапии беталоком? Беспокоит ли пациента стенокардия в обычной жизни, кем он работает, насколько физически активен?

[angio]

Сложилось впечатление, что пациент может "потерять" нижнюю стенку.

Считаю что надо рассмотреть вопрос о реваскуляризации в плановом порядке. А отпускать не просто "с миром...", а на оттитрованной терапии в амбулаторное наблюдение (коррекция дозы статинов и др. препаратов).

[olgakdr]

Спасибо за отклики.
Отвечаю по порядку.
ВЭМ исходная без бета-блокаторов. Пациент пришел "нелеченый", даже отменять не пришлось - фон для ВЭМ чистый.
Мысли мои были в сторону проведения сцинтиграфии миокарда с нагрузкой. Пациент заплатит, съездит, сделает, если порекомендуем...Только думаю, как потом поступить с полученными результатами - как обосновать необходимость АКШ, какими четкими критериями.. Ну найдут зоны ишемии, но надо полагать их следует ожидать, но где граница - оперировать-не оперировать по результатам сцинти. ВЭМ - изначально 2 ФК, а после лечения стенокардия "пропала", возможно, результат будет еще лучше. Опять же, если вновь не появится ПБЛНПГ, как это уже было на фоне назначенного антиангинального лечения. А на КАГ- сплошные окклюзии, функционирует половина ПМЖВ да ДВ... Может, коллатерали хорошо развиты, спасают ситуацию.
С миром отпустить - значит без АКШ, по дозам видно, что титруем, про целевые показатели гемодинамики, липидов не забываем, само собой и всегда...
Вот выдержка из одного из последних номеров Терархива из обзора "известно, что у больных без острого коронарного синдрома и с постепенным формированием хронической окклюзии, как правило, развивается коллатеральное кровоснабжение постокклюзионного русла - у таких пациентов (при формировании хороших коллатералей) нагрузочные пробы не всегда выявляют признаки ишемии миокарда, поэтому целесообразность инвазивного лечения в этом случае остается достаточно спорной."

[GIZA]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Критерии целесообразности коронарной реваскуляризации.
Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009

[angio]

Вы полагаете задне-диафрагмальные отделы уже отжили своё?!?!?

Интересно узнать наличие зон гипокинеза на ЭхоКС и на стресс-Эхо.

Наличие коллатерального кровотока достаточно четко определяется на коронарограммах. Поэтому - коронарограммы в студию... так сказать

[tourunov]

Идея с визуализацией объема ишемизированного миокарда хороша. MPS - тоже замечательная идея. Критерии значимости изменений есть. Нужно только найти хорошего специалиста по сцинтиграфии, потому что не все ""ядерные кардиологи" "одинаково полезны" ;-), иногда бывают очень странные заключения...